Положение Тренделенбурга: как анестезиолог защищает вас при операции

Перед каждой операцией, требующей общей анестезии, анестезиолог-реаниматолог продумывает множество деталей, чтобы обеспечить вашу безопасность и оптимальные условия для работы хирургической бригады. Одним из важных аспектов является правильное положение тела пациента на операционном столе. Среди различных вариантов существует так называемое положение Тренделенбурга, или Положение ТТ, которое, несмотря на свою специфичность, играет ключевую роль в некоторых хирургических вмешательствах и критических ситуациях. Это не просто наклон стола, а тщательно продуманная мера, направленная на защиту организма, оптимизацию кровообращения и улучшение обзора операционного поля для хирурга. Понимание того, зачем и как применяется Положение ТТ, помогает развеять возможные опасения и подчеркивает профессионализм анестезиологической команды.

Что такое положение Тренделенбурга и как оно выглядит

Положение Тренделенбурга — это особая поза тела пациента на операционном столе, при которой голова и верхняя часть туловища расположены ниже уровня ног. Если представить операционный стол, то он будет наклонен таким образом, что голова пациента находится ниже его таза примерно на 15-30 градусов, а ноги подняты выше уровня головы. Этот наклон позволяет использовать силу тяжести для перераспределения крови и внутренних органов, достигая определённых физиологических и хирургических эффектов.

Визуально это положение выглядит довольно непривычно для человека, привыкшего к горизонтальному положению. Ноги пациента при этом могут быть немного согнуты в коленях или оставаться прямыми, в зависимости от конкретной хирургической задачи и необходимости фиксации. Специальные упоры и подушки используются для обеспечения стабильности и предотвращения смещения тела во время операции. Цель такой фиксации — не только удерживать пациента, но и предотвратить избыточное давление на нервы и сосуды, которое могло бы возникнуть при длительном пребывании в одном положении.

Почему анестезиолог применяет положение ТТ: основные цели и механизмы защиты

Анестезиологи-реаниматологи используют положение Тренделенбурга не случайно, а для достижения конкретных целей, направленных на защиту пациента и обеспечение успешного хода операции. Основные причины применения Положения ТТ связаны с его влиянием на гемодинамику и анатомическое расположение органов.

Применение положения Тренделенбурга преследует несколько важных целей, которые анестезиолог-реаниматолог тщательно анализирует перед его использованием:

• Поддержание стабильного кровообращения: В условиях общей анестезии или при значительной кровопотере может наблюдаться снижение артериального давления. Наклон тела в положение Тренделенбурга способствует притоку крови к жизненно важным органам верхней части туловища (сердцу и мозгу) за счёт гравитации, увеличивая центральный венозный объём и улучшая сердечный выброс. Это помогает стабилизировать гемодинамику и предотвратить гипоперфузию (недостаточное кровоснабжение) важных органов.
• Улучшение доступа к операционному полю: В брюшной полости, особенно при операциях на органах малого таза (например, гинекологические, урологические операции, операции на прямой кишке), Положение ТТ позволяет сместить органы брюшной полости (кишечник) вверх, к диафрагме, освобождая пространство и значительно улучшая видимость для хирурга. Это критически важно для точности и безопасности хирургического вмешательства, особенно при лапароскопических операциях.
• Профилактика воздушной эмболии: При некоторых операциях, особенно на венах шеи или головы, существует риск попадания воздуха в сосудистую систему (воздушная эмболия). Положение Тренделенбурга повышает венозное давление в этих областях, что снижает вероятность проникновения воздуха в открытые вены. Это одна из важнейших защитных функций положения ТТ в определённых условиях.

Анестезиолог постоянно оценивает баланс между преимуществами и потенциальными рисками, принимая решение о применении и длительности использования Положения ТТ, адаптируя его к индивидуальным особенностям пациента и характеру операции.

Показания к применению положения Тренделенбурга

Положение ТТ применяется не во всех операциях, а строго по показаниям, когда его преимущества перевешивают потенциальные риски. Анестезиолог принимает решение о его использовании, основываясь на типе операции, состоянии пациента и ожидаемых физиологических изменениях.

Вот основные ситуации, при которых может быть применено положение Тренделенбурга:

Важно понимать, что использование положения ТТ всегда сопряжено с тщательным мониторингом и индивидуальным подходом, особенно в критических ситуациях. Анестезиолог внимательно следит за реакцией организма на изменение положения, корректируя анестезию и поддержку функций органов по мере необходимости.

Потенциальные риски и как анестезиолог их минимизирует

Несмотря на очевидные преимущества, положение Тренделенбурга оказывает существенное влияние на физиологические системы организма, и его применение может быть связано с определёнными рисками. Анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в их предвидении и активном управлении, чтобы обеспечить безопасность пациента.

Основные риски, связанные с положением Тренделенбурга, и меры по их минимизации включают:

• Влияние на дыхательную систему:
  • Риск: Смещение органов брюшной полости вверх, к диафрагме, может привести к уменьшению объёма лёгких и затруднению дыхания. Это особенно актуально для пациентов с избыточным весом, заболеваниями лёгких или при длительном использовании Положения ТТ.
  • Меры анестезиолога: Тщательный мониторинг дыхательных параметров, использование искусственной вентиляции лёгких с оптимальными настройками, контроль давления в дыхательных путях. При необходимости — изменение положения пациента или уменьшение угла наклона.
• Влияние на сердечно-сосудистую систему:
  • Риск: Увеличение венозного возврата к сердцу может быть нежелательным для пациентов с сердечной недостаточностью, так как это повышает нагрузку на сердце. Также может возникнуть брадикардия (замедление сердечного ритма).
  • Меры анестезиолога: Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. Применение лекарственных препаратов для поддержания стабильной гемодинамики, а также корректировка угла наклона стола.
• Повышение внутричерепного и внутриглазного давления:
  • Риск: Наклон тела головой вниз увеличивает приток крови к голове, что может привести к повышению внутричерепного давления и внутриглазного давления. Это опасно для пациентов с существующей внутричерепной гипертензией, глаукомой или после черепно-мозговых травм.
  • Меры анестезиолога: Предварительная оценка рисков, ограничение времени нахождения в Положении ТТ, контроль параметров вентиляции (для поддержания нормального уровня углекислого газа, влияющего на мозговой кровоток), а также внимательный послеоперационный осмотр.
• Повреждения нервов и сосудов, пролежни:
  • Риск: Длительное пребывание в одном положении, особенно с давлением на определённые участки тела, может вызвать повреждение нервов (например, плечевого сплетения), сосудов или развитие пролежней.
  • Меры анестезиолога: Использование специальных валиков, подушек и фиксаторов для равномерного распределения давления. Тщательное позиционирование конечностей, головы и шеи. Регулярная проверка точек давления во время длительных операций.
• Отек лица и дыхательных путей:
  • Риск: Увеличенный приток крови к голове может привести к отёку лица, языка и верхних дыхательных путей, что может осложнить экстубацию (удаление эндотрахеальной трубки) и вызвать проблемы с дыханием после операции.
  • Меры анестезиолога: Ограничение времени использования Положения ТТ, тщательная оценка проходимости дыхательных путей перед экстубацией.

Анестезиолог-реаниматолог всегда находится рядом с пациентом, осуществляя непрерывный мониторинг и оперативно реагируя на любые изменения в состоянии, чтобы минимизировать риски и обеспечить максимальную безопасность.

Противопоказания к положению Тренделенбурга: когда его нельзя применять

Принятие решения об использовании положения Тренделенбурга всегда основывается на тщательной оценке индивидуального состояния пациента, поскольку для некоторых категорий пациентов это положение может быть не просто неэффективным, но и опасным. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, которые анестезиолог-реаниматолог обязательно учитывает.

Специалист не применит положение ТТ, если у пациента наблюдаются следующие состояния:

• Тяжёлая сердечная недостаточность: Увеличенный венозный возврат и повышенная нагрузка на сердце могут привести к декомпенсации состояния и развитию отёка лёгких.
• Выраженная артериальная гипертензия: Дополнительный приток крови к голове может спровоцировать гипертонический криз или увеличить риск интракраниального кровоизлияния.
• Повышенное внутричерепное давление: Увеличение притока крови к голове неизбежно усугубит это состояние, что может привести к серьёзным неврологическим осложнениям.
• Острые нарушения мозгового кровообращения: Включая ишемические и геморрагические инсульты, где любое изменение мозгового кровотока может быть критическим.
• Тяжёлые заболевания лёгких: Такие как тяжёлая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма с выраженной дыхательной недостаточностью, отёк лёгких. Положение ТТ ухудшает механику дыхания и может спровоцировать дыхательный криз.
• Глаукома: Повышение внутриглазного давления в положении ТТ может усугубить течение глаукомы и привести к необратимым повреждениям зрительного нерва.
• Травмы головы или позвоночника: Особенно при нестабильных переломах, где изменение положения может привести к дальнейшему повреждению.
• Ожирение высокой степени: Из-за значительного давления на диафрагму и сердечно-сосудистую систему, риски дыхательных и гемодинамических осложнений значительно возрастают.

Окончательное решение о применении Положения ТТ всегда принимается анестезиологом после всесторонней оценки клинической картины и потенциальных рисков для каждого конкретного пациента, обеспечивая индивидуализированный подход к безопасности.

Мониторинг пациента в положении Тренделенбурга: бдительность анестезиолога

Находясь в положении Тренделенбурга, организм пациента подвергается значительным физиологическим изменениям, поэтому непрерывный и тщательный мониторинг со стороны анестезиолога-реаниматолога является абсолютной необходимостью. Именно этот контроль позволяет оперативно выявлять и корректировать любые отклонения, обеспечивая безопасность пациента на протяжении всего хирургического вмешательства.

Анестезиолог постоянно отслеживает ряд ключевых показателей, чтобы удостовериться в стабильности состояния пациента в Положении ТТ:

• Показатели сердечно-сосудистой системы:
  • Артериальное давление и частота сердечных сокращений: Измеряются постоянно для оценки адекватности кровообращения. Важно отслеживать как систолическое, так и диастолическое давление.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Мониторинг сердечного ритма и выявление возможных нарушений.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): При наличии центрального катетера, ЦВД может использоваться для оценки преднагрузки сердца.
• Показатели дыхательной системы:
  • Сатурация кислорода (SpO2): Уровень насыщения крови кислородом, показывающий эффективность легочного газообмена.
  • Парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2): Позволяет оценить адекватность вентиляции лёгких и исключить гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа), которая может усугубить повышение внутричерепного давления.
  • Давление в дыхательных путях: Контроль пикового и плато-давления при искусственной вентиляции лёгких, чтобы предотвратить баротравму лёгких и оценить податливость (растяжимость) легочной ткани.
• Неврологический статус (косвенно):
  • Хотя прямой неврологический мониторинг при общей анестезии ограничен, анестезиолог учитывает все предшествующие риски и при необходимости использует методы, позволяющие оценить глубину анестезии и церебральную перфузию. Послеоперационная оценка состояния сознания и отсутствие неврологических дефицитов являются важными показателями.
• Положение тела и точки давления:
  • Визуальный контроль положения головы, шеи, конечностей. Регулярная проверка зон, подверженных давлению, для предотвращения пролежней и повреждений нервов.

Благодаря этому непрерывному мониторингу анестезиолог может своевременно корректировать параметры анестезии, инфузионную терапию, а при необходимости — даже изменить положение Тренделенбурга или вовсе вывести из него пациента, обеспечивая таким образом максимально возможную безопасность.

Положение Тренделенбурга в современной анестезиологии: эволюция применения

За более чем сто лет с момента своего описания хирургом Фридрихом Тренделенбургом в 1880-х годах, положение ТТ претерпело значительную эволюцию в своём применении. Если изначально оно рассматривалось как универсальное средство для борьбы с шоком и гипотензией, то современные анестезиология и реаниматология подходят к его использованию гораздо более дифференцированно и осторожно.

Эволюция применения Положения Тренделенбурга характеризуется следующими ключевыми аспектами:

• От универсального средства к специализированному инструменту: Ранние представления о положении ТТ как "противошоковом" положении постепенно уступили место пониманию его ограниченности и специфических показаний. Сегодня его не считают универсальным решением для всех видов шока, поскольку при некоторых состояниях (например, кардиогенном шоке, геморрагическом шоке без значительной кровопотери) оно может быть неэффективным или даже вредным.
• Фокус на хирургическом доступе: В настоящее время основным показанием для Положения ТТ чаще всего является необходимость улучшения хирургического доступа, особенно в условиях лапароскопии. Например, при роботизированных операциях на предстательной железе или матке, этот наклон является стандартным для обеспечения оптимальной видимости и пространства для инструментов.
• Осознание и минимизация рисков: С развитием мониторинговых технологий и углублением понимания физиологии человека, анестезиологи стали лучше осознавать потенциальные риски Положения ТТ (повышение внутричерепного и внутриглазного давления, респираторные нарушения). Это привело к разработке более строгих протоколов и рекомендаций по его применению.
• Индивидуализация и кратковременность: Современный подход подчёркивает необходимость индивидуализации применения Положения ТТ с учётом сопутствующих заболеваний пациента. Анестезиологи стремятся использовать минимально необходимый угол наклона и ограничивать время пребывания в этом положении, чтобы минимизировать физиологический стресс.
• Развитие "обратного" положения Тренделенбурга: Для некоторых операций (например, в области головы и шеи, или при риске регургитации желудочного содержимого) используется обратное положение ТТ, при котором ноги находятся ниже головы, также с целью оптимизации хирургического доступа и снижения рисков.

Таким образом, положение Тренделенбурга остаётся ценным инструментом в арсенале анестезиолога, но его применение стало более научно обоснованным, целенаправленным и безопасным, опирающимся на глубокие знания физиологии и современные технологии мониторинга.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гельфанд Б.Р., Садовский В.В. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. Butterworth J.F., Mackey D.C., Wasnick J.D., eds. New York: McGraw Hill Education, 2018.
4. Miller's Anesthesia. 9th ed. Gropper M.A., ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.