Влияние анемии и тромбоцитопении на безопасность наркоза и операции

Планирование хирургического вмешательства всегда сопряжено с тщательной оценкой состояния здоровья пациента, и особое внимание уделяется показателям крови, таким как уровень гемоглобина и количество тромбоцитов. Анемия, или низкий уровень гемоглобина, и тромбоцитопения, сниженное число тромбоцитов, являются состояниями, которые могут значительно влиять на безопасность наркоза и операции, увеличивая риски осложнений. Понимание этих рисков и своевременная коррекция этих состояний — ключевые факторы успешного исхода хирургического лечения. В этом материале мы подробно рассмотрим, как анемия и тромбоцитопения влияют на организм в периоперационном периоде и какие шаги предпринимаются для обеспечения максимальной безопасности пациента.

Что такое анемия и почему она важна перед операцией

Анемия — это патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина в крови, часто сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов. Гемоглобин — это белок в красных кровяных тельцах, отвечающий за перенос кислорода от легких к тканям и органам. При анемии ткани организма получают недостаточно кислорода, что приводит к состоянию, называемому гипоксией.

Для пациента, готовящегося к операции, анемия несет ряд серьезных рисков, поскольку любое хирургическое вмешательство, а также сам наркоз (общая анестезия), представляют собой стресс для организма и требуют адекватного кислородного обеспечения всех органов. В условиях гипоксии органы и системы, особенно сердце и мозг, становятся более уязвимыми к нагрузкам и возможным осложнениям, таким как ишемия. Кроме того, анемия может влиять на процесс заживления ран и общую способность организма к восстановлению после операции.

Риски, связанные с анемией при проведении наркоза и операции

Наличие анемии перед операцией значительно повышает вероятность развития различных осложнений как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Основные риски обусловлены нарушением доставки кислорода к тканям и органам.

Сердечно-сосудистая система пациентов с анемией вынуждена работать в усиленном режиме для компенсации недостатка кислорода, что проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Во время наркоза и операции, когда происходят изменения артериального давления и объема циркулирующей крови, сердце становится более уязвимым к ишемии (недостаточному кровоснабжению) и аритмиям. Кроме того, сниженная способность крови переносить кислород означает, что даже небольшая кровопотеря во время операции может иметь гораздо более серьезные последствия для анемичного пациента, чем для человека с нормальным уровнем гемоглобина. Это может потребовать более частых переливаний крови и ее компонентов, что само по себе несет определенные риски.

Основные риски анемии в периоперационном периоде представлены в следующей таблице:

Тромбоцитопения: причины и опасность для хирургического вмешательства

Тромбоцитопения — это состояние, при котором в крови снижается количество тромбоцитов (кровяных пластинок), отвечающих за остановку кровотечений и формирование кровяного сгустка. Нормальное количество тромбоцитов критически важно для адекватного гемостаза, то есть способности организма останавливать кровотечение.

Причины тромбоцитопении могут быть разнообразными: от снижения продукции тромбоцитов в костном мозге (например, при некоторых заболеваниях крови, химиотерапии) до их ускоренного разрушения (например, при аутоиммунных заболеваниях, определенных инфекциях, приеме некоторых лекарств) или повышенного потребления. Перед операцией наличие тромбоцитопении является серьезной проблемой, так как она напрямую увеличивает риск кровотечений. Даже при незначительных травмах сосудов во время операции может возникнуть трудноконтролируемое кровотечение, что затрудняет работу хирурга, увеличивает продолжительность операции и может привести к значительной потере крови, требующей переливания.

Как тромбоцитопения влияет на безопасность наркоза и хирургии

Сниженное количество тромбоцитов или тромбоцитопения существенно увеличивает риски кровотечений как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Тромбоциты играют ключевую роль в первичном гемостазе, формируя так называемую "тромбоцитарную пробку" в месте повреждения сосуда.

При тромбоцитопении эта пробка образуется недостаточно быстро или неэффективно, что приводит к избыточной кровоточивости. Это может проявиться в повышенной кровопотере во время операции, формировании гематом (скоплений крови) в тканях и полостях, а также в риске послеоперационных кровотечений, которые могут потребовать повторных операций или интенсивной терапии. Особую осторожность анестезиолог проявляет при выборе метода анестезии: например, спинальная или эпидуральная анестезия, которая предполагает пункцию вблизи спинного мозга, может быть противопоказана из-за высокого риска образования гематомы, способной сдавить нервные структуры.

Следующая таблица демонстрирует основные последствия тромбоцитопении для периоперационного периода:

Комплексная оценка рисков перед операцией при анемии и тромбоцитопении

Перед любым хирургическим вмешательством крайне важна тщательная предоперационная подготовка, особенно если у пациента выявлены анемия или тромбоцитопения. Основная цель предоперационного обследования — оценить степень тяжести этих состояний, выявить их причину и определить наиболее безопасный путь ведения пациента.

Анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом и другими специалистами (например, гематологом) проводит комплексную оценку рисков. Этот процесс включает детальный сбор анамнеза, выяснение наличия хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на показатели крови или свертываемость. Обязательным этапом является проведение лабораторных исследований, которые позволяют не только подтвердить наличие анемии или тромбоцитопении, но и получить информацию об их характере. Например, важно понять, является ли анемия железодефицитной, хронической или связана с другими причинами. Аналогично для тромбоцитопении выясняется, снижено ли только количество тромбоцитов или также нарушена их функция.

Основные лабораторные исследования, необходимые для оценки рисков:

• Общий анализ крови (ОАК): позволяет определить уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, а также другие важные показатели (например, гематокрит, средний объем эритроцита), которые помогают определить тип анемии.
• Коагулограмма (гемостазиограмма): комплексный анализ, оценивающий систему свертывания крови. Включает такие показатели, как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, которые важны при тромбоцитопении для оценки общего состояния гемостаза.
• Определение уровня железа, ферритина, трансферрина: при подозрении на железодефицитную анемию.
• Витамин В12 и фолиевая кислота: при подозрении на мегалобластную анемию.
• Дополнительные тесты на функцию тромбоцитов: в некоторых случаях для оценки качества работы тромбоцитов, а не только их количества.

На основании всех данных разрабатывается индивидуальный план ведения пациента, который может включать коррекцию состояния перед операцией, специальные меры во время наркоза и хирургического вмешательства, а также особенности послеоперационного наблюдения.

Подготовка пациента с анемией и тромбоцитопенией к операции

Подготовка пациента с анемией или тромбоцитопенией к операции является критически важным этапом, который часто определяет успешность всего хирургического лечения. Основная задача — максимально скорректировать выявленные нарушения до оптимальных значений, чтобы минимизировать риски.

Если у пациента обнаружена анемия, первоочередной задачей становится повышение уровня гемоглобина. Выбор метода коррекции зависит от причины и степени тяжести анемии. При железодефицитной анемии обычно назначаются препараты железа, которые могут приниматься внутрь или вводиться внутривенно. В случае неэффективности или при тяжелой анемии, а также при невозможности отсрочить операцию, может быть рассмотрен вопрос о переливании эритроцитарной массы. Также для стимуляции кроветворения могут использоваться препараты эритропоэтина. Коррекция анемии требует времени, поэтому при плановых операциях ее проведение может занять несколько недель или даже месяцев.

Для пациентов с тромбоцитопенией тактика коррекции также зависит от причины и степени снижения тромбоцитов. При критически низком уровне тромбоцитов или при наличии повышенной кровоточивости может быть показано переливание тромбоцитарной массы непосредственно перед операцией. Если тромбоцитопения вызвана приемом определенных лекарственных средств, их отмена или замена обсуждается с лечащим врачом. В некоторых случаях применяются гормональные препараты или иммуноглобулины для повышения количества тромбоцитов.

Общие меры по подготовке включают:

• Оптимизация питания: для пациентов с анемией важно сбалансированное питание, богатое железом и витаминами.
• Прекращение приема препаратов, влияющих на свертываемость крови: по согласованию с врачом, за определенный период до операции необходимо отменить антикоагулянты и антиагреганты, если они не являются жизненно важными.
• Лечение основного заболевания: если анемия или тромбоцитопения являются следствием другого заболевания, его коррекция является частью предоперационной подготовки.

В некоторых случаях, при невозможности достичь безопасных показателей крови, анестезиолог и хирург могут принять решение о переносе плановой операции до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, или о поиске альтернативных методов лечения.

Роль анестезиолога-реаниматолога в обеспечении безопасности

Анестезиолог-реаниматолог играет центральную роль в обеспечении безопасности пациента с анемией или тромбоцитопенией на всех этапах периоперационного периода: от предоперационной подготовки до послеоперационного восстановления. Его задача состоит не только в проведении анестезии, но и в комплексном управлении физиологическими функциями пациента, особенно в условиях повышенного риска.

На этапе предоперационной оценки анестезиолог тщательно изучает анамнез пациента, результаты анализов крови и другие исследования. На основании этой информации он определяет степень риска, разрабатывает индивидуальный план анестезии и принимает решение о возможности проведения операции или необходимости ее отсрочки для коррекции состояния. В этот план входит выбор оптимального метода анестезии (общая, регионарная), который будет наименее обременительным для организма с учетом сопутствующих нарушений. Например, при тромбоцитопении могут быть противопоказаны регионарные методики анестезии из-за риска гематомы в области спинного мозга.

Во время операции анестезиолог осуществляет непрерывный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода (насыщения крови кислородом), электрокардиограммы, температуры тела, а также объема кровопотери и диуреза. При развитии кровопотери он оперативно проводит инфузионную терапию, переливание крови или ее компонентов (эритроцитарной массы при анемии, тромбоцитарной массы при тромбоцитопении) и корректирует нарушения свертываемости крови. После операции анестезиолог-реаниматолог продолжает наблюдение за пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии, контролируя его состояние, предотвращая и своевременно устраняя возможные осложнения, такие как кровотечения или ухудшение кислородного обеспечения органов.

Ключевые аспекты деятельности анестезиолога-реаниматолога:

• Индивидуальная оценка риска: анализ тяжести анемии и тромбоцитопении, их причины и влияния на общую функцию организма.
• Планирование анестезии: выбор безопасного метода, дозировки анестетиков и вспомогательных препаратов с учетом особенностей состояния крови.
• Интенсивный мониторинг: постоянный контроль жизненно важных функций для своевременного выявления отклонений.
• Управление кровопотерей: применение стратегий минимизации кровопотери, адекватное восполнение объема и компонентов крови.
• Послеоперационное ведение: наблюдение в отделении интенсивной терапии, коррекция нарушений, профилактика осложнений.

Восстановление после операции: особенности при наличии анемии или тромбоцитопении

Период восстановления после операции для пациентов, у которых до вмешательства были анемия или тромбоцитопения, может иметь свои особенности и требовать более внимательного наблюдения и управления. Цель послеоперационного ведения — обеспечить полноценное заживление, предотвратить осложнения и максимально быстро восстановить нормальную жизнедеятельность пациента.

При анемии, даже если уровень гемоглобина был скорректирован перед операцией, риск замедленного заживления ран, развития инфекций и общей слабости может сохраняться. Недостаток кислорода на клеточном уровне замедляет регенеративные процессы и снижает местный иммунитет. Поэтому в послеоперационном периоде продолжается контроль уровня гемоглобина, при необходимости назначаются препараты железа, витамины и полноценное питание для поддержания кроветворения. Важно также отслеживать признаки скрытой кровопотери, которая может привести к рецидиву анемии.

У пациентов с тромбоцитопенией основным опасением в послеоперационном периоде являются кровотечения. Несмотря на предоперационную коррекцию, риск отсроченных кровотечений из операционной раны или внутренних органов может сохраняться. Поэтому необходим тщательный мониторинг дренажей (если установлены), контроль анализов крови, особенно уровня тромбоцитов и показателей коагулограммы. При необходимости проводится повторное переливание тромбоцитарной массы. Пациентам также рекомендуется избегать приема медикаментов, влияющих на функцию тромбоцитов или свертываемость крови, без назначения врача.

Общие аспекты послеоперационного восстановления:

• Регулярный лабораторный контроль: периодическое определение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и показателей свертываемости.
• Адекватное обезболивание: эффективное купирование боли способствует ранней активизации пациента и снижает стресс, который может ухудшить состояние крови.
• Ранняя активизация и мобилизация: способствует улучшению кровообращения, профилактике тромбоэмболических осложнений и ускорению восстановления.
• Поддерживающая терапия: адекватное питание, гидратация, при необходимости — дополнительные курсы препаратов железа или витаминов.
• Профилактика инфекций: особенно важна при замедленном заживлении ран.

Внимательное отношение к этим аспектам позволяет минимизировать риски и способствует более быстрому и безопасному восстановлению пациента после операции.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов с анемией" (2022). Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов и реаниматологов.
2. Федеральные клинические рекомендации "Диагностика и лечение тромбоцитопении" (2020). Национальное гематологическое общество.
3. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006.
4. Гельфанд Б.Р., Гудков А.Г. Интенсивная терапия: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Анестезиология по Миллеру. 9-е изд. / Под ред. Майкла А. Гроппера и соавт. – Филадельфия: Элзевир, 2020.
6. Рекомендации ВОЗ по клиническому ведению кровотечений и коагулопатии у пациентов с травмой (2022). Всемирная организация здравоохранения.