Анестезия при онкогематологии: как обеспечить безопасность операции

Пациенты с онкогематологическими заболеваниями, или опухолевыми заболеваниями крови, часто нуждаются в хирургических вмешательствах, будь то диагностические процедуры, установка катетеров или более сложные операции. Анестезия, или обезболивание, для этой группы лиц представляет собой сложную задачу, требующую от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний и индивидуального подхода. Обеспечение безопасности операции в онкогематологии — это приоритет, который достигается благодаря тщательному планированию, всесторонней оценке состояния пациента и применению современных методик. Данный материал призван помочь разобраться в особенностях анестезиологического пособия для таких пациентов, объясняя ключевые аспекты и этапы подготовки, выбора и проведения анестезии, а также последующего ведения, чтобы снизить риски и обеспечить наилучший исход.

Предварительная оценка и подготовка к анестезии при онкогематологических заболеваниях

Эффективность и безопасность анестезиологического пособия для пациентов с опухолевыми заболеваниями крови во многом зависят от тщательной предоперационной оценки и подготовки. Это критически важный этап, поскольку основное заболевание, предшествующая терапия и сопутствующие патологии могут значительно влиять на реакцию организма на обезболивание и хирургическое вмешательство.

Комплексная оценка состояния пациента

Перед любой операцией анестезиолог-реаниматолог проводит всестороннюю оценку состояния здоровья пациента. В случае онкогематологических заболеваний это включает анализ следующих аспектов:

• Состояние кроветворной системы: Оценка уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, а также коагулограммы (показателей свертываемости крови). Миелосупрессия, вызванная основным заболеванием или химиотерапией, может привести к анемии, тромбоцитопении (снижению уровня тромбоцитов) или лейкопении (снижению уровня лейкоцитов), что значительно повышает риски кровотечений, инфекций и ухудшения кислородного обеспечения тканей.
• Функция органов: Оценка работы почек, печени, сердца и легких. Многие химиопрепараты обладают кардиотоксичностью, нефротоксичностью или гепатотоксичностью, что требует корректировки дозировок анестетиков и тщательного мониторинга во время операции.
• Электролитный баланс: Нарушения баланса электролитов (калия, натрия, кальция) часто встречаются у пациентов с онкогематологией из-за заболевания или лечения и могут влиять на работу сердца и нервной системы.
• Иммунный статус: Угнетение иммунитета повышает риск развития инфекционных осложнений в периоперационном периоде, то есть в период до, во время и после операции.

Оптимизация состояния перед операцией

Целью подготовки является максимально возможная коррекция выявленных нарушений для снижения операционно-анестезиологического риска. Например, при значительной анемии может потребоваться переливание эритроцитарной массы, а при тромбоцитопении — трансфузия тромбоцитов. Важно также компенсировать нарушения свертываемости крови и скорректировать электролитные расстройства. В ряде случаев может потребоваться отсрочка операции до стабилизации состояния или завершения цикла химиотерапии.

Особенности выбора метода анестезиологического пособия в онкогематологии

Выбор метода обезболивания для онкогематологических пациентов — это всегда индивидуальное решение, зависящее от типа и объема операции, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей основного опухолевого процесса. Существуют различные подходы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Виды анестезии и их применение

Анестезиологическое пособие может включать следующие методы:

• Общая анестезия: Полное выключение сознания и болевой чувствительности. Используется для объемных и длительных операций. Для пациентов с онкогематологией выбор препаратов для общей анестезии проводится с учетом их влияния на кроветворение, функцию печени и почек, а также возможных взаимодействий с химиопрепаратами. Предпочтение отдается средствам с минимальным органотоксическим действием и быстрым выведением из организма.
• Регионарная анестезия: Обезболивание определенной части тела при сохранении сознания пациента. Примеры включают спинальную, эпидуральную анестезию или блокады периферических нервов. Этот метод позволяет уменьшить потребность в наркотических анальгетиках после операции и снизить стрессовую реакцию организма. Однако он противопоказан при выраженных нарушениях свертываемости крови из-за риска образования гематомы в области инъекции, которая может сдавить нервные структуры.
• Комбинированная анестезия: Сочетание общей и регионарной анестезии. Такой подход часто используется для достижения максимального обезболивания и минимизации побочных эффектов. Например, регионарный блок может быть использован для послеоперационного обезболивания, в то время как общая анестезия обеспечивает комфорт во время самой операции.

Критерии выбора метода обезболивания

При принятии решения учитываются следующие факторы:

• Тип и длительность операции: Более инвазивные и длительные вмешательства чаще требуют общей анестезии.
• Состояние свертывающей системы крови: При тромбоцитопении или коагулопатии (нарушениях свертываемости) регионарная анестезия может быть опасна.
• Функция органов и систем: Наличие кардиотоксичности, нефротоксичности или гепатотоксичности ограничивает выбор некоторых анестетиков.
• Психологическое состояние пациента: Некоторые пациенты предпочитают полное отсутствие сознания, другие — контроль над ситуацией при регионарной анестезии.

Интраоперационное ведение: контроль жизненно важных функций и рисков

В течение всего периода операции анестезиолог-реаниматолог непрерывно контролирует жизненно важные функции организма пациента, адаптируя анестезиологическое пособие к изменяющимся условиям. Этот этап требует высокой концентрации внимания и готовности к быстрым решениям, особенно когда речь идет о пациентах с онкогематологическими заболеваниями.

Непрерывный мониторинг

Стандартный мониторинг, включающий измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации) и электрокардиограммы, дополняется специализированными методами:

• Инвазивный мониторинг артериального давления: Прямое измерение давления через артериальный катетер обеспечивает более точные и непрерывные данные, что критически важно при больших кровопотерях или нестабильном гемодинамическом состоянии.
• Центральное венозное давление: Мониторинг ЦВД помогает оценить состояние объема циркулирующей крови и функцию правого желудочка сердца.
• Контроль диуреза: Измерение объема выделяемой мочи позволяет оценить адекватность перфузии почек и состояние водного баланса.
• Мониторинг газообмена: Анализ газов крови и капнография (измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе) помогают оценить эффективность искусственной вентиляции легких.
• Температурный контроль: Поддержание нормальной температуры тела предотвращает гипотермию, которая может усугубить нарушения свертываемости крови и повысить риск инфекций.

Управление жидкостями и препаратами крови

Пациенты с онкогематологией часто имеют низкий уровень гемоглобина, тромбоцитов и нарушения коагуляции. Поэтому анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к восполнению кровопотери и коррекции этих нарушений:

• Инфузионная терапия: Тщательный расчет и введение внутривенных растворов для поддержания стабильного объема циркулирующей крови и электролитного баланса.
• Трансфузия компонентов крови: При необходимости оперативно проводится переливание эритроцитарной массы (при анемии), тромбоцитов (при тромбоцитопении) или свежезамороженной плазмы (при нарушениях свертываемости).

Особенности выбора анестетиков и анальгетиков

При проведении обезболивания важно учитывать потенциальное взаимодействие анестетиков с химиопрепаратами, а также их влияние на иммунную систему. Используются препараты, которые минимизируют иммуносупрессию и обладают предсказуемым профилем метаболизма. Дозировки корректируются с учетом функции почек и печени.

Управление осложнениями: миелосупрессия, нарушения гемостаза и инфекции

Пациенты с онкогематологическими заболеваниями подвержены повышенному риску специфических осложнений в периоперационном периоде, что требует особого внимания и проактивного подхода со стороны анестезиологов-реаниматологов и всей мультидисциплинарной команды. Основные проблемы включают миелосупрессию, нарушения гемостаза и инфекции.

Миелосупрессия и ее последствия

Миелосупрессия, или угнетение костномозгового кроветворения, является частым следствием химиотерапии и лучевой терапии, а также может быть проявлением самого онкогематологического заболевания. Она проявляется:

• Анемией: Снижение уровня гемоглобина, что уменьшает кислородную емкость крови и может привести к гипоксии тканей. Для коррекции анемии часто требуется переливание эритроцитарной массы.
• Тромбоцитопенией: Низкий уровень тромбоцитов значительно увеличивает риск кровотечений во время и после операции. Перед хирургическим вмешательством и по показаниям интраоперационно проводится трансфузия тромбоцитов.
• Лейкопенией и нейтропенией: Снижение уровня лейкоцитов, особенно нейтрофилов, резко ослабляет иммунную защиту, делая пациента крайне уязвимым к инфекциям.

Нарушения гемостаза

Помимо тромбоцитопении, у пациентов с опухолевыми заболеваниями крови могут наблюдаться и другие нарушения свертываемости крови (коагулопатии), как в сторону гипокоагуляции (повышенной кровоточивости), так и гиперкоагуляции (склонности к тромбозам). Анестезиолог-реаниматолог должен тщательно оценивать коагулограмму до операции и при необходимости корректировать ее, используя свежезамороженную плазму, криопреципитат или специальные прокоагулянты. Выбор анестезии также зависит от состояния свертываемости: регионарные методы могут быть противопоказаны.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Иммуносупрессия является одной из главных проблем у онкогематологических пациентов, значительно повышая риск послеоперационных инфекций. Меры по их предотвращению включают:

• Строгое соблюдение асептики и антисептики: Это основа любой хирургии, но для иммунокомпрометированных пациентов это имеет первостепенное значение.
• Профилактическое применение антибиотиков: Часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при ожидаемой длительной операции или высоком риске инфекции.
• Тщательный мониторинг: Раннее выявление признаков инфекции (лихорадка, воспалительные маркеры) и незамедлительное начало эмпирической антибактериальной терапии.

Все эти меры направлены на минимизацию рисков и обеспечение максимальной безопасности пациента с опухолевыми заболеваниями крови в периоперационном периоде.

Влияние предшествующей химиотерапии и лучевой терапии на анестезию

Предшествующая терапия онкогематологических заболеваний, такая как химиотерапия и лучевая терапия, оказывает значительное и долгосрочное влияние на организм пациента. Эти методы лечения могут вызывать системные изменения, которые необходимо учитывать при планировании и проведении анестезиологического пособия. Анестезиолог-реаниматолог должен быть осведомлен о потенциальных побочных эффектах применяемых препаратов и излучения.

Побочные эффекты химиотерапии

Различные классы химиопрепаратов могут вызывать специфические осложнения, важные для анестезиолога:

• Кардиотоксичность: Некоторые химиотерапевтические агенты, например, антрациклины (доксорубицин), могут вызывать повреждение сердечной мышцы, приводя к сердечной недостаточности или аритмиям. Это требует тщательной оценки функции сердца до операции (ЭКГ, ЭхоКГ) и осторожного выбора анестетиков, которые не угнетают сократительную способность миокарда.
• Нефротоксичность: Препараты, такие как цисплатин, метотрексат, могут повреждать почки, что приводит к нарушению их выделительной функции. Это влияет на метаболизм и выведение многих анестетиков и требует коррекции их дозировок.
• Гепатотоксичность: Повреждение печени (например, метотрексатом, цитарабином) влияет на метаболизм большинства лекарственных средств, включая анестетики. Необходимо оценивать функцию печени и выбирать препараты, которые имеют альтернативные пути выведения.
• Нейротоксичность: Некоторые препараты (винкристин, цисплатин) могут вызывать повреждение периферических нервов или центральной нервной системы, что может влиять на выбор регионарной анестезии и послеоперационное восстановление.
• Пульмонотоксичность: Блеомицин или бусульфан могут вызывать повреждение легочной ткани, приводя к легочной недостаточности. Это усложняет искусственную вентиляцию легких и требует минимизации фракции кислорода во вдыхаемой смеси при возможности.

Последствия лучевой терапии

Лучевая терапия также может иметь отсроченные последствия, влияющие на анестезию:

• Фиброз тканей: Облучение может вызывать фиброз легких, сердца или нервных структур, что снижает их функциональную способность и усложняет проведение операции и анестезии.
• Изменения сосудов: Облученные сосуды могут стать более хрупкими или стенозированными, что усложняет венозный доступ и повышает риск кровотечений.
• Миелосупрессия: Облучение костного мозга может усилить угнетение кроветворения, аналогично химиотерапии.

Анестезиолог-реаниматолог должен собрать полный анамнез лечения, включая даты и дозировки химио- и лучевой терапии, чтобы предвидеть потенциальные осложнения и разработать наиболее безопасный план анестезии.

Послеоперационное обезболивание и интенсивная терапия у пациентов с онкогематологией

Послеоперационный период для пациентов с онкогематологическими заболеваниями требует такого же внимательного подхода, как и само анестезиологическое пособие. Эффективное послеоперационное обезболивание и при необходимости интенсивная терапия играют ключевую роль в быстром восстановлении и предотвращении осложнений.

Послеоперационное обезболивание

Адекватное обезболивание после операции является не только вопросом комфорта, но и важной частью лечебного процесса. Некупированная боль может приводить к:

• Усилению стрессовой реакции: Что негативно влияет на иммунную систему и процессы заживления.
• Нарушениям дыхания: Болевой синдром может ограничивать глубокое дыхание и кашель, повышая риск легочных осложнений.
• Увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему: Боль вызывает повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Для пациентов с онкогематологией выбор анальгетиков осуществляется с учетом возможных нарушений функции почек и печени, а также потенциальных взаимодействий с текущей противоопухолевой терапией. Могут использоваться различные методы:

• Опиоидные анальгетики: Вводятся внутривенно, внутримышечно или через эпидуральный катетер. Дозировки должны быть тщательно титрованы.
• Неопиоидные анальгетики: НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и парацетамол могут использоваться как самостоятельные препараты или в комбинации с опиоидами для достижения более выраженного эффекта и снижения дозы опиоидов.
• Регионарные блокады: Продолжение регионарной анестезии с использованием постоянных катетеров позволяет обеспечивать длительное и эффективное обезболивание без системных побочных эффектов.

Интенсивная терапия

Некоторым пациентам с опухолевыми заболеваниями крови после операции может потребоваться пребывание в отделении интенсивной терапии. Это обусловлено повышенным риском развития таких осложнений, как:

• Сепсис: Из-за иммуносупрессии инфекционные осложнения могут быстро прогрессировать до сепсиса, требующего агрессивной антибактериальной терапии и поддержки жизненно важных функций.
• Кровотечения: Нарушения гемостаза увеличивают риск послеоперационных кровотечений, которые могут потребовать повторных хирургических вмешательств и трансфузии компонентов крови.
• Острая органная недостаточность: Почки, легкие или сердце могут отреагировать на хирургический стресс и основное заболевание развитием недостаточности, что требует поддержки, например, искусственной вентиляции легких или заместительной почечной терапии.

Команда интенсивной терапии, включающая анестезиологов-реаниматологов, гематологов и хирургов, работает в тесном взаимодействии для мониторинга, своевременного выявления и лечения любых развивающихся осложнений, обеспечивая наилучшие шансы на выздоровление.

Роль мультидисциплинарной команды в безопасности анестезии при онкогематологии

Обеспечение безопасности анестезии и операции для пациентов с онкогематологическими заболеваниями — это не задача одного специалиста, а результат слаженной работы целой мультидисциплинарной команды. Такой подход позволяет всесторонне оценить состояние пациента, разработать оптимальный план лечения и минимизировать риски на каждом этапе.

Участники мультидисциплинарной команды

В состав команды обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог: Отвечает за оценку анестезиологических рисков, выбор метода анестезии, интраоперационное ведение и послеоперационное обезболивание.
• Онкогематолог: Является специалистом по основному заболеванию пациента, предоставляет информацию о стадии заболевания, предшествующей и планируемой терапии, а также о возможных специфических осложнениях, связанных с опухолевым процессом.
• Хирург: Определяет объем и особенности хирургического вмешательства, его потенциальные риски и длительность.
• Терапевт/кардиолог/нефролог: Консультируют по вопросам сопутствующей патологии и ее влиянию на периоперационный период, а также помогают в коррекции хронических состояний.
• Специалист по переливанию крови (трансфузиолог): Консультирует по вопросам коррекции анемии, тромбоцитопении и нарушений гемостаза, планируя необходимую трансфузионную терапию.

Преимущества командного подхода

Взаимодействие этих специалистов на всех этапах лечения позволяет:

• Провести максимально полную предоперационную оценку: Учитываются все нюансы основного заболевания, сопутствующей патологии и проведенного лечения.
• Разработать индивидуализированный план: Создается стратегия, которая учитывает уникальные потребности и риски каждого конкретного пациента, от подготовки к операции до послеоперационного восстановления.
• Оптимизировать сроки операции: Решение о времени проведения хирургического вмешательства принимается с учетом оптимального момента для пациента, когда его состояние наиболее стабильно, а эффекты от химиотерапии или лучевой терапии минимизированы.
• Снизить частоту осложнений: Совместное планирование и мониторинг позволяют быстро реагировать на любые изменения в состоянии пациента и предотвращать развитие серьезных осложнений, таких как кровотечения, инфекции или органная недостаточность.
• Улучшить результаты лечения: В конечном итоге, комплексный и согласованный подход обеспечивает более высокую безопасность операции и лучший прогноз для пациента с опухолевыми заболеваниями крови.

Мультидисциплинарная команда является залогом успешного лечения и безопасности пациента, подчеркивая, что только объединенные усилия специалистов могут справиться с такой сложной задачей, как анестезия при онкогематологии.

Список литературы

1. Национальное руководство "Анестезиология-реаниматология" / под ред. А.А. Бунятяна, В.А. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Федеральные клинические рекомендации "Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение у пациентов со злокачественными новообразованиями". — Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР), 2021.
3. Miller's Anesthesia / Редакторы Майкл А. Гроппер, Ларс И. Эрикссон, Нил Д. Коэн, Ли А. Флейшер, Жанин П. Винер-Крониш, Кейт Лесли. — 9-е изд. — Elsevier, 2020.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лейкозов / Под ред. О.Ю. Виноградовой, С.С. Бессмельцева. — Российское общество онкогематологов, 2020.