Безопасные препараты для наркоза у пациентов с онкогематологией

Когда речь заходит о необходимости хирургического вмешательства или диагностической процедуры у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, одним из первых и самых важных вопросов становится безопасность анестезиологического обеспечения. Выбор безопасных препаратов для наркоза в этой группе пациентов требует глубокого понимания их уникального состояния здоровья, которое часто осложняется основным заболеванием, проводимой химиотерапией или лучевой терапией. Цель данной статьи — объяснить, почему к анестезии у таких пациентов необходим особый подход и какие именно препараты считаются наиболее безопасными, обеспечивая при этом эффективное обезболивание и минимизацию рисков.

Почему выбор анестезии при онкогематологии требует особого подхода

Пациенты с онкогематологическими заболеваниями — такими как лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь — представляют собой особую группу, требующую тщательного и индивидуализированного подхода к анестезиологическому обеспечению. Их состояние здоровья часто связано с рядом важных особенностей, которые напрямую влияют на переносимость наркоза и выбор анестезирующих средств.

Эти особенности включают:

• Подавление кроветворения: Многие онкогематологические заболевания и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия) приводят к угнетению костного мозга. Это проявляется анемией (снижением уровня гемоглобина), тромбоцитопенией (уменьшением количества тромбоцитов, что повышает риск кровотечений) и лейкопенией (снижением числа лейкоцитов, ведущим к иммунодефициту и повышенной восприимчивости к инфекциям). Анемия снижает кислородную ёмкость крови, что требует осторожности при использовании препаратов, угнетающих дыхание или кровообращение. Тромбоцитопения диктует необходимость тщательного контроля гемостаза до, во время и после операции, а также может влиять на выбор регионарных методов анестезии.
• Полиорганная дисфункция: Заболевания крови и интенсивная противоопухолевая терапия могут вызывать повреждение различных органов — печени, почек, сердца, легких. Печень и почки играют ключевую роль в метаболизме и выведении большинства анестезирующих препаратов, поэтому их нарушение требует выбора средств с минимальной токсичностью и иным путем выведения. Сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность значительно повышает анестезиологические риски.
• Взаимодействие с противоопухолевыми препаратами: Химиотерапия может изменять фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков, усиливать их побочные эффекты или, наоборот, снижать их эффективность. Некоторые химиотерапевтические агенты (например, антрациклины) обладают кардиотоксичностью, что требует особого внимания к препаратам, влияющим на сердечно-сосудистую систему.
• Высокий риск инфекционных осложнений: Иммуносупрессия делает пациентов уязвимыми к инфекциям, что может усложнять течение послеоперационного периода и требовать усиленной антибиотикопрофилактики.
• Нарушения водно-электролитного баланса: Часто встречаются вследствие заболевания, химиотерапии (рвота, диарея) или сопутствующих патологий, что требует обязательной коррекции до анестезии.

Все эти факторы требуют от анестезиолога тщательной предоперационной оценки, индивидуального подбора анестезиологических препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента на всех этапах анестезии и в послеоперационном периоде.

Критерии безопасности препаратов для анестезии у пациентов с онкогематологией

При выборе анестезиологических препаратов для пациентов с онкогематологическими заболеваниями анестезиолог руководствуется несколькими ключевыми критериями, направленными на минимизацию рисков и обеспечение максимальной безопасности. Эти критерии помогают выбрать препараты, которые будут наиболее щадящими для ослабленного организма.

Основные критерии безопасности включают:

• Минимальное влияние на органы-мишени: Препараты должны обладать минимальной гепатотоксичностью (влияние на печень) и нефротоксичностью (влияние на почки), поскольку у таких пациентов часто уже есть нарушения функции этих органов. Предпочтение отдается средствам, которые метаболизируются по альтернативным путям или имеют минимальное повреждающее действие на органы.
• Управляемость и предсказуемость действия: Важна возможность быстрого начала и прекращения действия препарата, а также легкой коррекции глубины наркоза. Это позволяет анестезиологу оперативно реагировать на изменения в состоянии пациента и минимизировать длительность воздействия анестетика.
• Короткий период полувыведения: Предпочтительны препараты, которые быстро выводятся из организма, не накапливаясь в тканях, что сокращает период пробуждения и снижает риск длительных побочных эффектов.
• Минимальное угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем: Пациенты с онкогематологией часто имеют сопутствующие заболевания сердца и легких или нарушения, вызванные химиотерапией. Анестетики должны оказывать минимальное влияние на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и функцию дыхания.
• Отсутствие значимого влияния на систему кроветворения и иммунную систему: Важно, чтобы препараты не усугубляли имеющуюся лейкопению или тромбоцитопению и не оказывали дополнительного иммуносупрессивного действия.
• Хорошая совместимость с противоопухолевой терапией: Препараты не должны вступать в нежелательные взаимодействия с химиотерапевтическими средствами или другими лекарствами, которые пациент принимает в связи с основным заболеванием.
• Низкий риск развития аллергических реакций: Учитывая часто ослабленный иммунитет и полипрагмазию, предпочтение отдается препаратам с хорошо изученными характеристиками безопасности и низким потенциалом аллергии.

Следуя этим принципам, анестезиолог подбирает наиболее безопасную и эффективную комбинацию препаратов для каждого конкретного пациента, обеспечивая при этом необходимую глубину наркоза и адекватное обезболивание.

Основные группы безопасных препаратов для общего наркоза

Для обеспечения общего наркоза (общей анестезии) используется комбинация препаратов, каждый из которых выполняет свою функцию: введение в сон, поддержание его глубины, расслабление мышц и обезболивание. У пациентов с онкогематологией предпочтение отдается тем средствам, которые обладают наилучшими характеристиками безопасности, управляемостью и минимальным влиянием на жизненно важные органы.

Индукционные анестетики: быстрое и мягкое введение в сон

Эти препараты используются для быстрого и комфортного погружения пациента в состояние наркоза. Важно, чтобы они действовали быстро, были предсказуемыми и имели минимальные побочные эффекты.

• Пропофол: Один из наиболее часто используемых индукционных анестетиков. Его преимущества включают быстрое начало действия и быстрое его прекращение, что обеспечивает мягкое пробуждение. Пропофол метаболизируется преимущественно в печени, но его внепеченочный метаболизм также значителен, что делает его относительно безопасным при умеренных нарушениях функции печени. Он обладает противорвотным эффектом, что особенно ценно для пациентов, склонных к тошноте и рвоте на фоне химиотерапии.
• Кетамин: Может быть предпочтителен для пациентов с нестабильной гемодинамикой, так как он оказывает симпатомиметическое действие, поддерживая артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Кетамин также обладает выраженным анальгетическим действием. Его метаболизм происходит в печени, но он может использоваться с осторожностью при почечной недостаточности. Кетамин менее популярен в чистом виде из-за психомиметических эффектов при пробуждении, но в малых дозах или в комбинации с другими седативными препаратами он является ценным инструментом.
• Этомидат: Характеризуется минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что делает его препаратом выбора для пациентов с выраженными заболеваниями сердца или нестабильной гемодинамикой. Однако его применение ограничено из-за способности угнетать функцию надпочечников, что требует осторожности, особенно при длительных инфузиях или повторных введениях.

Ингаляционные анестетики: управляемая глубина сна

Эти препараты вводятся через дыхательные пути и поддерживают наркоз. Их основное преимущество — возможность точной и быстрой коррекции глубины анестезии.

• Севофлуран: Широко используется благодаря своим благоприятным фармакологическим свойствам. Он обладает низкой растворимостью в крови, что обеспечивает быстрое наступление и быстрое прекращение действия, а также легкое и мягкое пробуждение. Севофлуран минимально раздражает дыхательные пути и хорошо переносится пациентами с бронхиальной гиперреактивностью. Метаболизируется в печени в очень малой степени, что минимизирует его влияние на этот орган.
• Десфлуран: Ещё более низкорастворимый ингаляционный анестетик, чем севофлуран, что обеспечивает максимально быструю индукцию и пробуждение. Это особенно полезно для коротких процедур и у пациентов, которым важно быстро восстановить сознание. Как и севофлуран, он минимально метаболизируется. Однако десфлуран может вызывать раздражение дыхательных путей и тахикардию, что требует осторожности при его применении.

Миорелаксанты: расслабление мышц для точности операции

Эти препараты необходимы для расслабления скелетных мышц, что облегчает интубацию трахеи и создает оптимальные условия для работы хирурга. Важно выбирать миорелаксанты с предсказуемым профилем действия и безопасным путем выведения.

• Рокуроний: Недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия и средней продолжительностью эффекта. Его действие может быть быстро обращено специфическим антагонистом (сугаммадексом), что повышает безопасность, особенно в случаях, когда требуется быстрое восстановление мышечной функции. Метаболизируется преимущественно в печени, но выводится и почками.
• Атракурий и цисатракурий: Эти миорелаксанты обладают уникальным путем метаболизма — они распадаются в плазме крови независимо от функции печени и почек (так называемая реакция Хофманна и эстеразный гидролиз). Это делает их препаратами выбора для пациентов с выраженной почечной или печеночной недостаточностью. Цисатракурий является изомером атракурия и вызывает меньшее высвобождение гистамина, что снижает риск аллергических реакций и гемодинамической нестабильности.

Опиоидные анальгетики: контроль боли во время и после операции

Для обеспечения адекватного обезболивания во время операции и в раннем послеоперационном периоде используются мощные анальгетики.

• Фентанил: Широко применяемый синтетический опиоид с быстрым началом и короткой продолжительностью действия. Метаболизируется в печени, но его однократное использование обычно безопасно. Обеспечивает мощный анальгетический эффект.
• Суфентанил: Более мощный анальгетик, чем фентанил, с аналогичным профилем действия, но с более длительным эффектом. Используется в ситуациях, когда требуется более глубокое и продолжительное обезболивание.

Выбор конкретной комбинации препаратов всегда остается за анестезиологом, который учитывает множество факторов: тип и продолжительность операции, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты и данные предоперационного обследования.

Как учитываются индивидуальные особенности пациента перед анестезией

Безопасное проведение анестезии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями невозможно без тщательной предоперационной подготовки и учета каждой индивидуальной особенности. Анестезиолог проводит всестороннюю оценку состояния пациента, чтобы создать максимально безопасный план анестезиологического обеспечения.

Основные аспекты индивидуализированного подхода включают:

• Подробный сбор анамнеза: Анестезиолог внимательно изучает историю основного онкогематологического заболевания, включая диагноз, стадию, особенности течения, проводимое лечение (химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга) и его побочные эффекты. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, легочные, почечные, печеночные), аллергических реакций на лекарства, а также регулярный прием других препаратов.
• Лабораторные и инструментальные исследования:
  • Общий анализ крови: Оценка уровня гемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов критически важна. Анемия может потребовать переливания крови до операции, а выраженная тромбоцитопения — переливания тромбоцитарной массы для профилактики кровотечений.
  • Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови помогает выявить риск кровотечений или тромбозов.
  • Биохимический анализ крови: Показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ), почек (креатинин, мочевина), а также уровни электролитов (калий, натрий) позволяют выбрать препараты с наиболее подходящим путем метаболизма и выведения.
  • Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка функции сердца, особенно при наличии кардиотоксичных химиотерапевтических препаратов в анамнезе.
  • Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ): Позволяет оценить состояние легких и средостения.
• Оценка физического статуса: Включает осмотр дыхательных путей для прогнозирования возможных трудностей при интубации, оценку общего состояния, уровня питания, степени гидратации.
• Консультации смежных специалистов: При необходимости анестезиолог консультируется с гематологом, онкологом, кардиологом или другими специалистами для оптимизации состояния пациента перед операцией и получения рекомендаций по ведению в периоперационном периоде.
• Коррекция выявленных нарушений: До операции проводится коррекция анемии, тромбоцитопении, нарушений водно-электролитного баланса, сердечной недостаточности или других выявленных отклонений.

Этот комплексный подход позволяет анестезиологу максимально снизить риски, связанные с проведением анестезии, и выбрать наиболее безопасные и эффективные препараты и методы для каждого пациента.

Регионарная анестезия как альтернатива или дополнение

Помимо общего наркоза, существуют методы регионарной анестезии, которые могут быть рассмотрены как альтернатива или дополнение к общему обезболиванию у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, проводниковая) заключается в блокировании нервных импульсов в определенной части тела, сохраняя при этом сознание пациента или используя легкую седацию.

Преимущества регионарной анестезии в этой группе пациентов:

• Минимальное системное влияние: В отличие от общего наркоза, регионарная анестезия оказывает значительно меньшее системное воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную и центральную нервную системы, что особенно важно для пациентов с сопутствующими органными дисфункциями.
• Снижение потребности в опиоидах: Эффективное послеоперационное обезболивание, которое обеспечивается регионарными методами, позволяет уменьшить потребность в системном введении опиоидных анальгетиков, что снижает их побочные эффекты (тошнота, рвота, угнетение дыхания).
• Быстрое восстановление: Пациенты после регионарной анестезии обычно быстрее восстанавливаются, менее подвержены послеоперационной тошноте и спутанности сознания.

Однако существуют и ограничения, особенно для онкогематологических пациентов:

• Риск кровотечений: Наиболее серьёзное ограничение — наличие тромбоцитопении или нарушений свертываемости крови. Выполнение спинальной или эпидуральной анестезии при низком количестве тромбоцитов или других коагулопатиях значительно повышает риск образования эпидуральной гематомы, что может привести к необратимым неврологическим осложнениям. Строгие показания к регионарной анестезии при тромбоцитопении обычно включают уровень тромбоцитов выше 50-75 × 10^9/л и отсутствие других нарушений коагуляции.
• Риск инфекций: Иммуносупрессия повышает риск инфекционных осложнений после пункции, что также требует тщательной оценки.
• Неприменимость для обширных операций: Для крупных и длительных операций регионарной анестезии может быть недостаточно, и она часто комбинируется с общей анестезией для более комфортного ведения пациента.

Решение о применении регионарной анестезии принимается анестезиологом индивидуально, после тщательной оценки всех рисков и преимуществ, с учетом результатов коагулограммы и уровня тромбоцитов.

Что нужно знать пациенту перед анестезией

Если вам предстоит анестезия в условиях онкогематологического заболевания, важно активно участвовать в процессе подготовки и понимать, что происходит. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно и снизит уровень тревожности.

Рекомендации и важные вопросы, которые необходимо обсудить с анестезиологом:

• Подробно расскажите о своем здоровье: Обязательно сообщите анестезиологу о полном диагнозе онкогематологического заболевания, датах и схемах последней химиотерапии или лучевой терапии, наличии сопутствующих заболеваний (сердечные, почечные, печеночные, легочные проблемы), аллергических реакциях, а также обо всех принимаемых вами лекарствах, включая БАДы и народные средства. Не упускайте даже незначительные, на ваш взгляд, детали.
• Спросите о выбранных препаратах: Не стесняйтесь узнать, какие именно анестезиологические препараты планируется использовать, и почему они считаются наиболее безопасными в вашем случае. Анестезиолог сможет объяснить вам выбор и ответить на все ваши вопросы.
• Уточните о предоперационной подготовке: Спросите, какие анализы и обследования вам необходимо пройти, и какие существуют специальные рекомендации по подготовке (например, временная отмена определенных препаратов, диета).
• Обсудите возможные риски: Анестезиолог обязан информировать вас о возможных рисках и осложнениях, связанных с анестезией. Это не должно пугать вас, а лишь даст полное представление о процессе. Современная анестезиология значительно снижает эти риски.
• Узнайте о послеоперационном обезболивании: Обсудите план послеоперационного обезболивания, чтобы понимать, как будет контролироваться боль после процедуры.
• Следуйте всем инструкциям: Строго выполняйте все рекомендации анестезиолога и медицинского персонала перед операцией, особенно касающиеся временного отказа от еды и питья. Это критически важно для вашей безопасности.
• Задавайте все волнующие вопросы: Ваша тревога вполне естественна. Не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые вас беспокоят. Получение полной и понятной информации поможет вам чувствовать себя спокойнее и увереннее.

Помните, что команда врачей работает над тем, чтобы сделать процедуру максимально безопасной и комфортной для вас. Ваше активное участие в диалоге с анестезиологом поможет достичь наилучших результатов.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1994.
2. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология: книга 1, 2, 3. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
3. Федеральные клинические рекомендации "Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение онкологических пациентов". Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России. — 2018.
4. Miller, R.D. et al. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Под ред. Р.Д. Миллера. — Elsevier, 2020.
5. Горобец Е.С. Анестезиологическое обеспечение онкологических операций. — М.: МИА, 2011.