Наркоз при болезни Паркинсона: учет особенностей приема лекарств

Пациенты, страдающие болезнью Паркинсона (БП), рано или поздно могут столкнуться с необходимостью хирургического вмешательства, требующего общего наркоза. Этот период вызывает особое беспокойство как у самих пациентов, так и у их близких, поскольку болезнь Паркинсона и принимаемые при ней лекарственные препараты создают уникальные сложности для анестезиологов. Главная задача — обеспечить безопасность пациента, минимизировать риски и предотвратить ухудшение неврологического состояния, что возможно только при тщательном планировании и глубоком понимании всех особенностей. Ключевым аспектом является строгий учёт особенностей приёма лекарств, назначаемых при болезни Паркинсона, до, во время и после операции, чтобы избежать серьёзных осложнений и обеспечить плавное восстановление.

Почему болезнь Паркинсона требует особого подхода к анестезии

Болезнь Паркинсона — это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся гибелью дофаминергических нейронов в чёрной субстанции головного мозга. Дефицит дофамина приводит к развитию двигательных нарушений (тремор, ригидность, брадикинезия, постуральная неустойчивость) и многочисленных недвигательных симптомов, таких как вегетативная дисфункция, нарушения сна, когнитивные расстройства, депрессия и тревожность. Все эти особенности пациента с болезнью Паркинсона значительно влияют на выбор анестезиологической тактики и требуют персонализированного подхода.

Вегетативная дисфункция, например, может проявляться ортостатической гипотензией (резким падением артериального давления при изменении положения тела), нарушениями сердечного ритма, желудочно-кишечными проблемами (замедление опорожнения желудка), что увеличивает риск осложнений во время анестезии. Кроме того, сами противопаркинсонические препараты оказывают системное действие и могут взаимодействовать с анестетиками, изменяя их эффект или вызывая нежелательные реакции. Поэтому каждый случай наркоза при болезни Паркинсона должен рассматриваться как уникальный, требующий тесного сотрудничества между неврологом, анестезиологом и хирургом.

Ключевые принципы управления лекарствами при болезни Паркинсона и наркозе

Центральный принцип при подготовке пациента с болезнью Паркинсона к хирургическому вмешательству под наркозом — это стремление к максимально возможному продолжению дофаминергической терапии. Резкая отмена противопаркинсонических препаратов может привести к серьёзным, угрожающим жизни осложнениям, известным как синдром отмены дофаминергических препаратов (СОДП). Этот синдром проявляется резким ухудшением двигательных функций, акинезией, ригидностью, гипертермией, нарушением сознания, вегетативной нестабильностью и может напоминать злокачественный нейролептический синдром. По этой причине важно заранее обсудить с лечащим неврологом и анестезиологом план приёма всех медикаментов.

Мультидисциплинарный подход является основой безопасного ведения пациента. Невролог предоставляет анестезиологу полную информацию о стадии болезни Паркинсона, принимаемых лекарствах, их дозировках, времени последнего приёма и возможных «периодах выключения». Анестезиолог, в свою очередь, учитывает эти данные при выборе анестетиков и разработке индивидуального плана анестезии. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму прерывание действия противопаркинсонических средств и поддерживать максимально стабильный уровень дофаминергической стимуляции в организме.

Особенности приёма противопаркинсонических препаратов перед операцией и во время наркоза

Планирование приёма лекарств перед операцией и во время наркоза имеет решающее значение для пациентов с болезнью Паркинсона. Цель — избежать ухудшения состояния и минимизировать риск синдрома отмены дофаминергических препаратов (СОДП).

Ниже представлена таблица с общими рекомендациями по управлению основными группами противопаркинсонических лекарственных средств. Однако помните, что каждый случай индивидуален, и окончательное решение принимает только лечащий врач и анестезиолог.

Если пациент находится в состоянии, когда пероральный приём препаратов леводопы невозможен (например, из-за длительного периода «ничего через рот» или послеоперационной тошноты), следует рассмотреть альтернативные пути введения. Это может быть леводопа через назогастральный зонд (если нет противопоказаний), трансдермальные пластыри с агонистами дофаминовых рецепторов, или, в крайне редких случаях, подкожное введение апоморфина, хотя это требует специального наблюдения.

Взаимодействие анестетиков и лекарств при болезни Паркинсона: что нужно знать

Выбор анестезиологических препаратов играет критически важную роль, так как многие из них могут влиять на дофаминергическую систему или взаимодействовать с противопаркинсоническими средствами. Анестезиолог тщательно подбирает препараты, основываясь на данных о пациенте и его терапии.

Особое внимание уделяется избеганию или осторожному применению следующих групп анестетиков и вспомогательных средств:

• Дофаминовые антагонисты: Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, могут ухудшить двигательные симптомы болезни Паркинсона (БП) и увеличить риск развития синдрома, подобного злокачественному нейролептическому синдрому. К ним относятся некоторые антипсихотики (фенотиазины, бутирофеноны, такие как дроперидол) и противорвотные средства (метоклопрамид). Их применение должно быть минимизировано или полностью исключено.
• Опиоиды: Некоторые опиоиды, особенно петидин (меперидин), могут взаимодействовать с ингибиторами моноаминоксидазы типа В (МАО-В), вызывая серотониновый синдром или гипертонический криз. Если ингибиторы МАО-В не были отменены, анестезиолог выбирает другие опиоиды (например, фентанил, суфентанил).
• Симпатомиметики: Препараты, повышающие артериальное давление (например, эфедрин), могут потенцировать действие ингибиторов МАО-В.

Предпочтительными анестетиками при болезни Паркинсона (БП) обычно считаются:

• Внутривенные анестетики: Пропофол является безопасным и часто используемым препаратом для индукции и поддержания анестезии. Его короткий период действия позволяет быстро восстановиться после операции.
• Ингаляционные анестетики: Севофлуран и десфлуран хорошо переносятся и быстро выводятся из организма, что способствует более быстрому пробуждению.
• Опиоиды: Фентанил, суфентанил, ремифентанил обычно безопасны при применении в анестезиологической практике, если исключены взаимодействия с ингибиторами моноаминоксидазы типа В (МАО-В).
• Бензодиазепины: Используются для премедикации (снижения тревожности) и могут быть полезны при отсутствии противопоказаний.
• Мышечные релаксанты: Суксаметоний и рокуроний безопасны в использовании, но дозировка и продолжительность действия могут варьироваться из-за вегетативной дисфункции.

Нейроаксиальные методы анестезии, такие как спинальная или эпидуральная анестезия, могут быть рассмотрены для определённых операций, особенно если они позволяют избежать общего наркоза. Однако при болезни Паркинсона (БП) они также требуют тщательной оценки, поскольку ортостатическая гипотензия может быть усугублена симпатической блокадой.

Подготовка к операции при болезни Паркинсона: пошаговый план для пациента

Тщательная предоперационная подготовка — залог успеха и минимизации рисков. Ваш активный диалог с медицинскими специалистами поможет сделать процесс максимально безопасным.

Предлагаем пошаговый план действий:

1. Сообщите всем врачам о болезни Паркинсона: При первом же контакте с хирургом, терапевтом и анестезиологом обязательно информируйте их о своём диагнозе. Предоставьте список всех принимаемых вами лекарственных средств, включая дозировки и время последнего приёма.
2. Консультация с неврологом: Обязательно посетите своего лечащего невролога за несколько недель до планируемой операции. Он оценит ваше текущее состояние, возможно, скорректирует дозировки препаратов и подготовит письменные рекомендации для анестезиолога по управлению терапией болезни Паркинсона (БП) в периоперационном периоде. Обсудите возможные риски и стратегию поддержания стабильного состояния.
3. Предоперационная консультация с анестезиологом: Это один из самых важных этапов. Анестезиолог изучит медицинскую документацию, результаты обследований, рекомендации невролога. Вы сможете обсудить все свои опасения, задать вопросы о выборе анестетиков, плане поддержания лекарственной терапии и пробуждения. Обязательно расскажите о любых особенностях вашего состояния, например, о наличии «периодов выключения», дискинезиях, проблемах с глотанием или ортостатической гипотензии.
4. Разработка индивидуального плана приёма лекарств: Невролог и анестезиолог совместно составят точный график приёма ваших противопаркинсонических препаратов до, во время и сразу после операции. Важно строго следовать этому плану. Убедитесь, что у вас есть достаточное количество лекарств на весь период пребывания в стационаре.
5. Обсуждение альтернативных методов введения препаратов: В случае невозможности перорального приёма лекарств (например, перед операцией или в раннем послеоперационном периоде), обсудите с врачами возможность использования трансдермальных пластырей, леводопы через назогастральный зонд или других способов.
6. Психологическая подготовка: Осознание того, что команда специалистов полностью осведомлена о ваших особенностях и разработала индивидуальный план, поможет снизить тревожность. Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения.

Ведение послеоперационного периода: быстрое возобновление терапии болезни Паркинсона

Послеоперационный период критически важен для пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Главная задача — как можно скорее и в полном объёме возобновить приём противопаркинсонических препаратов, чтобы предотвратить развитие синдрома отмены дофаминергических препаратов (СОДП) и минимизировать ухудшение двигательных симптомов.

Основные аспекты ведения:

• Немедленное возобновление: Если пациент способен глотать, приём пероральных препаратов леводопы и других противопаркинсонических средств должен быть возобновлён как можно быстрее после полного пробуждения от наркоза, в соответствии с предоперационным графиком. Часто это происходит уже в палате пробуждения или реанимации.
• Контроль за состоянием глотания: После общего наркоза у некоторых пациентов могут наблюдаться временные трудности с глотанием. Важно, чтобы медицинский персонал оценил безопасность перорального приёма. При любых сомнениях следует рассмотреть альтернативные пути введения.
• Альтернативные пути введения:
  • Назогастральный зонд: Если пероральный приём невозможен, леводопа может быть введена через назогастральный зонд. Важно использовать формы, подходящие для измельчения или растворения.
  • Трансдермальные пластыри: Агонисты дофаминовых рецепторов в виде трансдермальных пластырей (например, ротиготин) являются отличной альтернативой, так как обеспечивают непрерывную доставку препарата, минуя желудочно-кишечный тракт.
  • Подкожное введение апоморфина: В редких случаях, при тяжёлых дискинезиях или выраженных «периодах выключения», может быть рассмотрено подкожное введение апоморфина, но это требует тщательного наблюдения.
• Тщательное наблюдение: Медицинский персонал должен внимательно отслеживать неврологический статус пациента, наблюдая за появлением или усилением тремора, ригидности, брадикинезии, а также за признаками СОДП (лихорадка, нестабильность артериального давления, нарушение сознания).
• Коррекция дозировок: В некоторых случаях может потребоваться временная коррекция дозировок противопаркинсонических препаратов в зависимости от состояния пациента, однако это должно осуществляться только по согласованию с лечащим неврологом.

Активное участие пациента и его семьи в процессе напоминания о времени приёма лекарств может значительно помочь медицинскому персоналу в стационаре, особенно в условиях высокой загруженности.

Возможные осложнения и их профилактика при наркозе и болезни Паркинсона

Хотя современная анестезиология позволяет значительно снизить риски, пациенты с болезнью Паркинсона (БП) имеют повышенную предрасположенность к определённым осложнениям. Знание этих рисков и их профилактика являются ключевыми для успешного исхода.

Перечень возможных осложнений и способы их профилактики:

• Синдром отмены дофаминергических препаратов (СОДП):
  • Описание: Резкое и тяжёлое ухудшение двигательных функций, акинезия, ригидность, лихорадка, тахикардия, нестабильное артериальное давление, нарушение сознания, что может привести к летальному исходу. Это самое грозное осложнение, связанное с прерыванием дофаминергической терапии.
  • Профилактика: Максимально возможное продолжение приёма противопаркинсонических препаратов до и после операции. Использование альтернативных путей введения (назогастральный зонд, трансдермальные пластыри) при невозможности перорального приёма. Тщательное наблюдение после операции.
• Вегетативная дисфункция:
  • Описание: Ортостатическая гипотензия (резкое падение давления при изменении положения), нарушения сердечного ритма, замедление моторики желудочно-кишечного тракта. Эти состояния усугубляются анестезией и длительным постельным режимом.
  • Профилактика: Тщательная предоперационная оценка вегетативного статуса. Осторожный выбор анестетиков. Инфузионная терапия для поддержания объёма циркулирующей крови. Медленное изменение положения тела пациента. Ранняя активизация после операции.
• Усиление моторных флуктуаций и дискинезий:
  • Описание: Послеоперационное усиление «периодов выключения» или неконтролируемых движений (дискинезий) из-за временных нарушений в приёме лекарств или стресса.
  • Профилактика: Строгое соблюдение индивидуального графика приёма препаратов. Быстрое возобновление адекватных доз. Постоянное наблюдение неврологического статуса.
• Когнитивные нарушения и делирий:
  • Описание: Пациенты с БП более подвержены послеоперационным когнитивным нарушениям и делирию (острому состоянию спутанности сознания), особенно пожилые.
  • Профилактика: Минимизация использования препаратов, способствующих делирию (например, антихолинергических средств). Создание спокойной, ориентирующей обстановки в послеоперационном периоде. Ранняя мобилизация.
• Дыхательные осложнения:
  • Описание: Риск аспирации из-за проблем с глотанием, пневмония из-за гиповентиляции и длительного постельного режима.
  • Профилактика: Оценка функции глотания. Избегание препаратов, вызывающих тошноту и рвоту. Ранняя мобилизация и дыхательная гимнастика.

Эффективная профилактика осложнений при наркозе и болезни Паркинсона (БП) требует скоординированной работы мультидисциплинарной команды и строгого выполнения всех предписаний.

Список литературы

1. Шток В.Н. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. — М.: МИА, 2018. — 504 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1040 с.
3. Анестезиология. Национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.А. Михельсона. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Паркинсона. Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. 2019.
5. Обновлённый обзор доказательной медицины Общества по изучению двигательных расстройств: методы лечения болезни Паркинсона. Eur J Neurol. 2015; 22(7): 1073-1084.