Анестезия при деменции и болезни Альцгеймера: сохранение когниций

Когда речь заходит об операции у человека с деменцией или болезнью Альцгеймера, одним из главных вопросов, вызывающих беспокойство у родственников и самих пациентов, является влияние анестезии на когнитивные функции. Это абсолютно обоснованные опасения, поскольку анестезия, или общий наркоз, действительно может стать причиной временного или, в некоторых случаях, стойкого ухудшения памяти, внимания и других умственных способностей. Однако современная анестезиология-реаниматология обладает арсеналом знаний и технологий, позволяющих минимизировать эти риски и обеспечить максимально безопасное проведение операции, сохраняя когнитивные способности пациентов с деменцией и болезнью Альцгеймера. Важно понимать, что комплексный подход и тесное взаимодействие всех специалистов играют ключевую роль в предотвращении послеоперационных когнитивных расстройств.

Особенности воздействия анестезии на мозг при деменции и болезни Альцгеймера

Пациенты с деменцией, включая болезнь Альцгеймера (БА), представляют собой особую группу риска в периоперационном периоде. Их мозг уже находится в состоянии хронической уязвимости из-за нейродегенеративных процессов, что делает его более чувствительным к любым внешним воздействиям, включая анестезию. Это объясняется целым рядом факторов: снижением когнитивного резерва, нарушением нейропластичности, хроническим нейровоспалением и дисфункцией нейротрансмиттерных систем, особенно холинергической.

Применение анестетиков может усугубить эти процессы, приводя к развитию острого послеоперационного когнитивного расстройства (ПОКР) и послеоперационного делирия. ПОКР проявляется устойчивым снижением когнитивных функций, которое может длиться недели, месяцы и даже годы после операции. Послеоперационный делирий – это острое, колеблющееся изменение сознания с нарушением внимания, дезориентацией, психомоторным возбуждением или заторможенностью, которое развивается в первые дни или недели после хирургического вмешательства. Хотя делирий чаще всего является обратимым состоянием, он значительно увеличивает риск развития стойкого когнитивного дефицита и даже смертности. Именно поэтому анестезиологи-реаниматологи тщательно планируют каждый этап ведения таких пациентов, стремясь максимально снизить неблагоприятное воздействие анестезии на мозг.

Первостепенная предоперационная оценка и подготовка

Тщательная предоперационная оценка является краеугольным камнем успешного анестезиологического обеспечения и сохранения когнитивных функций у пациентов с деменцией. Цель этого этапа — получить максимально полное представление о состоянии здоровья пациента, его когнитивном статусе и выявить все потенциальные риски, чтобы затем разработать индивидуальный план анестезии.

Важно провести подробный сбор анамнеза, уделяя особое внимание типу и стадии деменции, её динамике, принимаемым лекарственным препаратам (включая средства для лечения деменции), а также наличию сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, почечных и других), которые могут повлиять на переносимость анестезии. Неврологическая консультация обязательна для получения объективной оценки исходного когнитивного статуса и рекомендаций по дальнейшему ведению. Для количественной оценки когнитивных функций до операции могут быть использованы специальные шкалы, такие как краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) или Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), что позволяет иметь базовую точку для сравнения после операции.

Активное взаимодействие с родственниками или опекунами пациента является критически важным. Они могут предоставить ценную информацию о повседневной активности пациента, его характере, возможных изменениях в поведении и помочь в принятии решений. Обсуждение рисков послеоперационного когнитивного расстройства и послеоперационного делирия, а также ожидаемых результатов операции и возможных сценариев послеоперационного восстановления, позволяет семье быть готовой и активно участвовать в процессе. Оптимизация сопутствующих заболеваний перед операцией, например, контроль артериального давления или коррекция анемии, также играет важную роль в снижении периоперационных рисков.

Для лучшего понимания ключевых шагов предоперационной оценки, ознакомьтесь с таблицей:

Выбор оптимального метода анестезии и медикаментов

Выбор метода анестезии и конкретных анестетиков имеет решающее значение для минимизации негативного воздействия на мозг пациентов с деменцией. Анестезиолог-реаниматолог стремится использовать подходы, которые обеспечивают достаточный уровень обезболивания и мышечной релаксации, но при этом максимально щадяще влияют на когнитивные функции.

При возможности, предпочтение отдается регионарной анестезии (например, спинальной, эпидуральной или проводниковой), при которой анестетик вводится локально для обезболивания определенной части тела, а пациент остается в сознании или получает минимальную седацию. Такой подход позволяет избежать системного воздействия общих анестетиков на мозг. Однако регионарная анестезия подходит не для всех видов операций, и её применение может быть ограничено из-за психоэмоционального состояния пациента с деменцией, который может быть дезориентирован или тревожен в сознательном состоянии.

Если общая анестезия (наркоз) необходима, анестезиолог выбирает препараты с коротким периодом действия и минимальным метаболизмом, чтобы ускорить пробуждение и уменьшить остаточное влияние на центральную нервную систему. Например, препараты для внутривенной анестезии, такие как пропофол, и ингаляционные анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, часто используются благодаря их быстрому выведению из организма. При этом избегаются препараты, обладающие выраженным антихолинергическим действием (например, некоторые миорелаксанты или атропин), поскольку они могут усугублять когнитивные нарушения и увеличивать риск делирия. Важной задачей является поддержание минимально достаточной глубины наркоза, чтобы избежать чрезмерной седации, которая также связана с повышенным риском ПОКР и послеоперационного делирия. Оптимальное обезболивание также достигается с использованием препаратов, не вызывающих избыточного угнетения сознания.

Тщательный интраоперационный мониторинг и управление

Во время хирургического вмешательства, когда пациент находится под анестезией, постоянный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей становится ключевым элементом защиты его мозга. Цель интраоперационного управления — поддержание стабильности внутренней среды организма (гомеостаза) и предотвращение состояний, которые могут усугубить имеющиеся когнитивные нарушения.

Особое внимание уделяется глубине анестезии. Современные методы, такие как биспектральный индекс (BIS-мониторинг) или анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ), позволяют анестезиологу объективно оценивать уровень угнетения сознания и избегать как слишком поверхностной, так и чрезмерно глубокой анестезии, которая ассоциируется с повышенным риском развития послеоперационного когнитивного расстройства и послеоперационного делирия.

Критически важным является поддержание стабильной гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Любые эпизоды гипотонии (пониженного артериального давления) могут привести к снижению перфузии (кровоснабжения) головного мозга и гипоксии (недостатку кислорода), что чрезвычайно опасно для пациента с деменцией. Адекватная оксигенация (насыщение крови кислородом) и вентиляция легких также строго контролируются. Важно поддерживать нормальную температуру тела (нормотермию), так как как гипотермия (переохлаждение), так и гипертермия (перегрев) могут негативно сказаться на функции мозга. Контроль уровня глюкозы крови также обязателен, поскольку как гипогликемия (низкий уровень сахара), так и гипергликемия (высокий уровень сахара) являются стрессорами для нейронов и могут способствовать развитию когнитивных нарушений.

Послеоперационное ведение и профилактика делирия

Период после пробуждения от анестезии и в первые дни после операции является критически важным для пациентов с деменцией и болезнью Альцгеймера. Именно в это время риск развития послеоперационного делирия и усугубления послеоперационного когнитивного расстройства наиболее высок. Эффективное послеоперационное ведение направлено на минимизацию этих рисков и создание условий для скорейшего и максимально полного восстановления.

Одной из первостепенных задач является обеспечение быстрого и полного пробуждения пациента после общей анестезии. Ранняя мобилизация — поощрение пациента к движению и вставанию с постели (если позволяет состояние) — помогает восстановить нормальный ритм сна-бодрствования и уменьшить риск делирия. Адекватное обезболивание имеет ключевое значение, однако следует избегать чрезмерной седации, которая может замаскировать симптомы делирия и усугубить когнитивные нарушения. Выбор обезболивающих препаратов также должен быть осторожным, с исключением тех, что имеют седативный или антихолинергический эффект.

Создание комфортной и ориентирующей обстановки в послеоперационном периоде очень важно. Это включает поддержание яркого дневного света в палате, наличие часов и календаря, возможность присутствия знакомых и близких людей. Регулярная ориентация пациента во времени и пространстве, напоминание о том, где он находится и что произошло, помогает снизить дезориентацию и тревожность. Крайне важно своевременно выявлять и корректировать любые нарушения в организме, такие как дегидратация, электролитный дисбаланс, инфекции, гипоксия или запоры, поскольку они являются частыми провокаторами делирия. Минимизация или отказ от применения препаратов, которые могут способствовать развитию делирия (например, некоторые снотворные, седативные средства), является важной частью стратегии.

Для эффективной профилактики послеоперационного делирия применяются следующие стратегии:

• Ранняя мобилизация: Поощрение пациента к активности и движению в соответствии с его состоянием.
• Оптимальное обезболивание: Достаточный контроль боли с минимальным использованием седативных препаратов.
• Нормализация сна: Создание условий для полноценного ночного сна и поддержание обычного цикла бодрствования.
• Ориентирующая среда: Наличие часов, календаря, очков, слухового аппарата (если используются), присутствие близких.
• Коррекция дефицитов: Своевременное восполнение дефицита жидкости, электролитов, устранение гипоксии.
• Избегание психоактивных препаратов: Минимизация или отказ от бензодиазепинов, антихолинергических средств и других препаратов, способствующих делирию.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Контроль инфекций, сердечно-сосудистых нарушений.

Долгосрочные аспекты и восстановление когнитивных функций

Послеоперационный период не заканчивается выпиской из стационара. Для пациентов с деменцией и болезнью Альцгеймера долгосрочное наблюдение и поддержка являются неотъемлемой частью процесса сохранения когнитивных функций. Важно понимать, что восстановление может быть длительным и требовать комплексного подхода.

Последующее наблюдение у невролога или гериатра позволяет оценить динамику когнитивных функций, выявить возможные стойкие послеоперационные когнитивные расстройства и скорректировать терапию. Специалист может рекомендовать программы когнитивной реабилитации, которые включают упражнения для памяти, внимания, мышления, а также физическую активность и социальное взаимодействие. Эти меры помогают стимулировать мозг и поддерживать его функции.

Поддержка семьи играет огромную роль. Родственникам важно быть информированными о потенциальных изменениях в поведении или когнитивных функциях после операции и знать, к кому обращаться за помощью. Создание стимулирующей и безопасной домашней среды, поддержание привычного распорядка дня, участие в знакомых активностях способствуют лучшему восстановлению и адаптации. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная помощь психолога или эрготерапевта для улучшения качества жизни пациента и его близких. Целью является не только физическое восстановление после операции, но и максимально возможное сохранение умственной активности и самостоятельности.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
2. Федеральные клинические рекомендации "Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста". — М.: Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2019.
3. Нейроанестезиология: Национальное руководство. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Под ред. Миллера Р. Д., Винер-Крониш Ж. П., Хирш Л. — Филадельфия: Elsevier, 2020.
5. Perioperative Care of the Elderly: Clinical Practice Guideline for the Management of Postoperative Delirium in Older Adults. // Journal of the American Geriatrics Society. — 2015. — Т. 63, № 1. — С. 142-149.