Внутриутробная инфекция: тактика реанимации новорожденного при сепсисе

Когда речь заходит о внутриутробной инфекции (ВУИ) и её возможном осложнении — сепсисе у новорожденных, время становится нашим самым ценным ресурсом. Сепсис — это системная воспалительная реакция организма на инфекцию, которая может развиться ещё до рождения или сразу после него, представляя серьёзную угрозу для жизни и здоровья малыша. Понимание тактики реанимации новорожденного при сепсисе, вызванном внутриутробной инфекцией, позволяет родителям лучше ориентироваться в ситуации, а специалистам — действовать слаженно и максимально эффективно. Цель интенсивной терапии — не просто поддержать жизнь, но и минимизировать долгосрочные последствия для развития ребёнка.

Что такое сепсис у новорожденных и чем он опасен

Сепсис новорожденных — это крайне тяжёлое состояние, при котором инфекция, чаще всего бактериальная, распространяется по всему организму, вызывая сбой в работе жизненно важных органов. Внутриутробная инфекция может передаваться от матери к плоду во время беременности или в процессе родов, становясь пусковым механизмом для развития сепсиса. Новорожденные, особенно недоношенные дети, обладают незрелой иммунной системой, что делает их крайне уязвимыми перед инфекционными агентами и способствует быстрому прогрессированию септического процесса. Опасность сепсиса заключается в его способности вызывать полиорганную недостаточность, когда одновременно страдают лёгкие, сердце, почки, головной мозг и другие органы. Без своевременной и адекватной помощи сепсис может привести к септическому шоку, необратимым повреждениям органов и даже летальному исходу. Именно поэтому знание признаков ВУИ и сепсиса, а также понимание принципов реанимационной тактики, критически важны.

Принципы неотложной реанимации новорожденного при сепсисе

Реанимация новорожденного при сепсисе — это комплекс экстренных мер, направленных на стабилизацию состояния ребёнка и борьбу с инфекцией. Ключевым понятием здесь является "золотой час" — первые 60 минут после постановки диагноза или высокого подозрения на сепсис, в течение которых необходимо начать интенсивную терапию, чтобы значительно улучшить прогноз. Общие цели реанимации включают:

• Восстановление и поддержание адекватного дыхания и кровообращения.
• Устранение источника инфекции путём раннего назначения антибиотиков.
• Коррекция метаболических нарушений.
• Поддержание нормальной температуры тела.
• Минимизация негативного воздействия на ещё незрелые органы и системы организма новорожденного.

Эффективность этих мер напрямую зависит от слаженной работы команды медицинских специалистов: неонатологов, реаниматологов, инфекционистов, медицинских сестёр. Каждый шаг в тактике реанимации должен быть быстрым, точным и обоснованным.

Диагностический поиск и первые шаги при подозрении на сепсис

Подозрение на сепсис у новорожденного требует немедленного начала диагностического поиска, который часто проводится параллельно с уже начатой реанимационной и поддерживающей терапией. Клинические признаки сепсиса могут быть неспецифичными и включать изменение цвета кожи (бледность, мраморность, цианоз), снижение активности, вялость, отказ от кормления, нарушения терморегуляции (повышение или понижение температуры тела), расстройства дыхания (одышка, апноэ) и сердечно-сосудистой системы (тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия). Для подтверждения диагноза и определения возбудителя проводятся следующие исследования:

• Клинический анализ крови: может показать изменения в числе лейкоцитов (как повышение, так и снижение), сдвиг лейкоцитарной формулы, тромбоцитопению (снижение числа тромбоцитов).
• Биохимический анализ крови: оцениваются показатели функции печени и почек, уровень глюкозы, электролитов, лактата (показателя тканевой гипоксии), С-реактивного белка и прокальцитонина (маркеров воспаления).
• Посев крови на стерильность: это ключевой метод для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Забор крови для посева проводится до начала антибиотикотерапии.
• Посев ликвора (спинномозговой жидкости): при подозрении на менингит, что часто сопутствует сепсису новорожденных.
• Посев мочи: для исключения инфекции мочевыводящих путей.
• Инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки (при дыхательных нарушениях), нейросонография (УЗИ головного мозга) для оценки возможных поражений центральной нервной системы.

Важно понимать, что в ожидании результатов посевов терапия начинается эмпирически, то есть на основе наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, а затем корректируется по мере получения данных.

Поддержание жизненно важных функций: ABCDE-подход

Тактика реанимации новорожденного при сепсисе основывается на последовательном подходе, известном как ABCDE. Это позволяет систематически оценивать и стабилизировать основные функции организма:

• A (Дыхательные пути) — Поддержание проходимости дыхательных путей: Обеспечение свободного прохождения воздуха — первостепенная задача. При необходимости проводится санация (очистка) дыхательных путей от слизи или других препятствий. Если ребёнок не может самостоятельно поддерживать адекватное дыхание, может потребоваться интубация трахеи и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
• B (Дыхание) — Искусственная вентиляция лёгких: При нарушениях дыхания, таких как апноэ (остановки дыхания), одышка или выраженная дыхательная недостаточность, ИВЛ является жизненно важной мерой. Она обеспечивает адекватное поступление кислорода в кровь и удаление углекислого газа, снижая нагрузку на ослабленные лёгкие и сердце. Выбор режима ИВЛ и её параметров строго индивидуален и контролируется реаниматологом.
• C (Кровообращение) — Поддержка кровообращения: Септический шок характеризуется снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения органов.
  • Инфузионная терапия: Начинается с внутривенного введения жидкостей (изотонических растворов) для восполнения объёма циркулирующей крови. Это помогает восстановить артериальное давление и перфузию тканей. Объём и скорость инфузии тщательно контролируются, чтобы избежать перегрузки сердечно-сосудистой системы, особенно у недоношенных детей.
  • Вазопрессоры и инотропы: Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации артериального давления, применяются препараты, которые сужают сосуды (вазопрессоры, например, допамин, норадреналин) или усиливают сократимость сердечной мышцы (инотропы, например, добутамин). Эти препараты вводятся под строгим контролем гемодинамических показателей.
• D (Неврологический статус) — Оценка неврологического статуса: Неврологические нарушения (судороги, коматозное состояние, снижение рефлексов) являются частым проявлением сепсиса. Проводится оценка сознания, зрачковых реакций, мышечного тонуса. При необходимости назначаются противосудорожные препараты и другие меры поддержки центральной нервной системы.
• E (Внешние факторы/Окружающая среда) — Контроль температуры тела и других параметров: Поддержание нормальной температуры тела (36.5–37.5°C) критически важно, поскольку как перегрев, так и переохлаждение усугубляют состояние новорожденного. Ребёнок помещается в инкубатор или под источник лучистого тепла. Также проводится постоянный мониторинг уровня глюкозы в крови, электролитов и кислотно-щелочного равновесия с последующей коррекцией нарушений.

Каждый из этих шагов требует внимательного наблюдения и быстрой коррекции в зависимости от реакции организма малыша.

Антибактериальная терапия при внутриутробной инфекции и сепсисе

Раннее и адекватное назначение антибиотиков является краеугольным камнем в лечении внутриутробной инфекции и развившегося сепсиса у новорожденных. Поскольку время на идентификацию возбудителя часто отсутствует, терапия начинается эмпирически, то есть с использования антибиотиков широкого спектра действия, активных против наиболее распространённых возбудителей неонатального сепсиса. Принципы антибактериальной терапии:

• Эмпирический выбор антибиотиков: Обычно используются комбинации из двух препаратов, например, ампициллин в сочетании с аминогликозидом (гентамицин) или цефалоспорином третьего поколения (цефотаксим). Выбор зависит от региональной эпидемиологической ситуации и резистентности бактерий.
• Раннее начало: Антибиотики должны быть введены в первые часы после постановки диагноза сепсиса или при высоком подозрении на него. Задержка в назначении антибиотиков значительно ухудшает прогноз.
• Коррекция терапии: После получения результатов посевов крови и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, схема лечения может быть скорректирована. Это позволяет перейти на более узконаправленный и эффективный препарат.
• Длительность терапии: Обычно курс антибактериальной терапии при сепсисе новорожденных составляет от 7 до 14 дней, а иногда и дольше, в зависимости от тяжести состояния, локализации инфекции и динамики клинических и лабораторных показателей. Нельзя прекращать лечение преждевременно, даже если состояние ребёнка улучшилось.

Важно помнить, что дозировки антибиотиков для новорожденных рассчитываются строго индивидуально, с учётом возраста, веса и степени зрелости почек.

Метаболическая и поддерживающая терапия

Помимо борьбы с инфекцией и поддержания основных функций, реанимация новорожденного при сепсисе включает комплексную метаболическую и поддерживающую терапию, направленную на коррекцию вторичных нарушений и обеспечение организма необходимыми ресурсами. Ключевые аспекты поддерживающей терапии:

• Поддержание уровня глюкозы: Новорожденные, особенно недоношенные и больные сепсисом, подвержены риску гипогликемии (снижения уровня сахара в крови). Регулярно контролируется уровень глюкозы, при необходимости внутривенно вводятся растворы глюкозы.
• Коррекция электролитных нарушений: Сепсис часто сопровождается дисбалансом электролитов (натрия, калия, кальция). Эти нарушения могут влиять на работу сердца и нервной системы. Проводится мониторинг и коррекция электролитного состава крови.
• Поддержка питания: В остром периоде сепсиса новорожденные часто не могут получать питание энтерально (через рот или зонд). Назначается парентеральное питание — внутривенное введение питательных растворов, содержащих глюкозу, аминокислоты, жировые эмульсии, витамины и микроэлементы. Как только состояние стабилизируется, постепенно переходят к энтеральному питанию, используя грудное молоко или специальные смеси.
• Гематологические нарушения: Сепсис может вызывать анемию (снижение гемоглобина), тромбоцитопению (снижение тромбоцитов) и коагулопатию (нарушение свёртываемости крови). При значимых отклонениях может потребоваться переливание компонентов крови, таких как эритроцитарная масса или тромбоцитарная масса.

Все эти меры направлены на поддержание гомеостаза и создание оптимальных условий для выздоровления ребёнка.

Прогноз и дальнейшие действия после стабилизации

Прогноз при сепсисе новорожденных во многом зависит от своевременности диагностики и адекватности начатой терапии. Несмотря на достижения современной медицины, сепсис остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидности у новорожденных. Однако при быстрой и квалифицированной реанимации многие дети полностью выздоравливают. После стабилизации состояния ребёнка продолжается интенсивное наблюдение и восстановительное лечение. Важно обращать внимание на возможные осложнения, которые могут проявиться как в раннем, так и в отдалённом периоде:

• Хронические заболевания лёгких.
• Неврологические нарушения (задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич, судорожный синдром).
• Нарушения слуха и зрения.
• Проблемы с питанием и ростом.

Постреанимационное наблюдение включает регулярные осмотры специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога), контрольные лабораторные и инструментальные исследования. Родителям отводится ключевая роль в реабилитации ребёнка, создании благоприятной среды для его развития и внимательном отслеживании любых изменений в его состоянии. Врачи всегда готовы предоставить информацию и поддержку, чтобы помочь семье пройти этот непростой путь.

Список литературы

1. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Внутриутробные инфекции: диагностика, профилактика и лечение у новорожденных. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 336 с.
2. Клинические рекомендации "Сепсис новорожденных". Проект. Общероссийская общественная организация «Ассоциация неонатологов». — 2019.
3. Неонатология: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1104 с.
4. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие в 2 т. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 1. — 768 с.
5. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — Vol. 315, № 8. — P. 801-810.