Вентиляция мешком и маской у новорожденных: освоить технику и избежать ошибок

Вентиляция мешком и маской (ВММ) у новорожденных — это одна из ключевых процедур, которая может спасти жизнь младенцу в критической ситуации. Если новорожденный не начинает дышать самостоятельно или его дыхание неэффективно, счет идет на секунды. Освоение правильной техники вентиляции мешком и маской и понимание того, как избежать распространенных ошибок, является фундаментальным навыком для любого медицинского специалиста, работающего с новорожденными, и может значительно повлиять на исход для маленького пациента. Эта процедура требует не только знаний, но и уверенности, точности и понимания физиологии младенца.

Когда необходима вентиляция мешком и маской у новорожденных

Вентиляция мешком и маской нужна новорожденному, когда его собственное дыхание не справляется с обеспечением организма кислородом, что угрожает развитию гипоксии и ее последствий. Потребность в немедленной помощи с дыханием может возникнуть при рождении или в первые часы жизни, если младенец испытывает дыхательную недостаточность. Понимание признаков, указывающих на необходимость начала вентиляции мешком и маской, является первым и наиболее важным шагом. Признаки, требующие немедленной помощи:

• Апноэ (отсутствие дыхания): Если новорожденный не совершает дыхательных движений в течение 20 секунд и более, или если он делает редкие, нерегулярные, агональные вдохи.
• Брадикардия: Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту. Это один из наиболее надежных индикаторов неэффективного дыхания и гипоксии.
• Выраженная бледность или цианоз (синюшность): Особенно цианоз центрального типа (синюшность кожи и слизистых оболочек, таких как губы и язык), который указывает на низкое содержание кислорода в крови.
• Низкая сатурация кислорода: Показатель насыщения крови кислородом ниже целевых значений для данного возраста (часто менее 85-90% в первые минуты жизни).
• Мышечная гипотония: Вялость, отсутствие активных движений, сниженный мышечный тонус.

Показания к проведению вентиляции мешком и маской включают в себя различные состояния, такие как асфиксия при рождении, врожденные аномалии легких, пневмония, сепсис, а также последствия тяжелых родов. Задержка в начале адекватной вентиляции мешком и маской может привести к необратимым повреждениям головного мозга и других органов, поэтому быстрая и правильная оценка состояния новорожденного критически важна.

Выбор оборудования для эффективной вентиляции мешком и маской

Правильный выбор оборудования для проведения вентиляции мешком и маской является залогом ее эффективности и безопасности для новорожденного. Ключевые компоненты включают дыхательный мешок и лицевую маску, каждый из которых имеет свои особенности и требования. Важно убедиться, что оборудование подходит по размеру и типу, а также находится в исправном состоянии.

Дыхательный мешок

Существует несколько типов дыхательных мешков, подходящих для новорожденных:

• Самораздувающийся мешок (амбу): Наиболее распространенный тип. Он самостоятельно раздувается после сжатия, что позволяет быстро и легко начать вентиляцию. Однако такой мешок не позволяет напрямую оценить податливость лёгких и требует использования клапана ограничения давления (POP-OFF-клапана), чтобы избежать баротравмы.
• Мешок, раздувающийся потоком газа (анестезиологический мешок, мешок Мейплсона): Требует постоянного потока газа для поддержания формы и позволяет более точно контролировать давление в дыхательных путях, что важно для опытных специалистов. Он обеспечивает лучшее ощущение податливости легких, но сложнее в использовании для новичков.
• Т-образный реанимационный контур (например, Neopuff): Это устройство обеспечивает более точный и стабильный контроль давления вдоха и постоянного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), что делает его предпочтительным в условиях реанимации. Однако оно требует внешнего источника сжатого газа и определенных навыков для настройки.

Для новорожденных рекомендуется использовать мешки объемом 240-750 мл. Важно, чтобы мешок был оснащен клапаном ограничения давления (POP-OFF-клапаном), который предотвращает подачу избыточного давления, как правило, не более 30-40 см водного столба. Регулярная проверка работоспособности этого клапана критически важна.

Лицевая маска

Выбор правильного размера и типа лицевой маски обеспечивает герметичное прилегание, что крайне важно для эффективной вентиляции.

• Маски разных размеров: Для новорожденных существуют маски разных размеров – от очень маленьких для недоношенных до стандартных для доношенных младенцев. Маска должна полностью закрывать нос и рот ребенка, не надавливая на глаза и не выходя за пределы подбородка.
• Прозрачные маски: Предпочтение отдается прозрачным маскам, так как они позволяют визуально контролировать цвет кожи и наличие конденсата, указывающего на дыхание.
• Мягкие края: Края маски должны быть мягкими и податливыми для обеспечения максимально герметичного и комфортного прилегания без травмирования кожи лица новорожденного.

Перед началом процедуры всегда следует проверить наличие всего необходимого оборудования и его готовность к использованию. Это снижает риск ошибок и задержек в экстренной ситуации.

Пошаговая техника проведения вентиляции мешком и маской

Освоение правильной техники вентиляции мешком и маской (ВММ) у новорожденных — это навык, который требует систематического подхода и регулярной практики. Каждый шаг имеет значение для обеспечения эффективной и безопасной поддержки дыхания. Следующий алгоритм действий разработан для того, чтобы помочь вам провести вентиляцию мешком и маской максимально точно и уверенно.

Подготовка к процедуре

До начала любых манипуляций убедитесь, что все готово:

• Тепловой режим: Поддерживайте температуру в помещении (24-26°C). Используйте лучистый обогреватель или другие средства для предотвращения гипотермии. Разместите новорожденного на теплой, сухой поверхности.
• Положение: Уложите ребенка на спину, голову слегка запрокиньте, чтобы создать «нюхательное» положение (лицо немного приподнято, нос «смотрит в потолок»). Это открывает дыхательные пути. Не переразгибайте шею.
• Санация дыхательных путей: При наличии выделений (слизи, мекония) в ротоглотке или носоглотке аккуратно аспирируйте их с помощью аспиратора или баллончика, начиная со рта, затем из носа.
• Оборудование: Проверьте целостность и герметичность дыхательного мешка, работоспособность клапана ограничения давления (POP-OFF-клапана). Убедитесь, что кислород подключен и подается в нужной концентрации (обычно воздух для начала, затем, по показаниям, кислород).

Наложение маски и обеспечение герметичности

Это один из самых критичных этапов, поскольку негерметичное прилегание маски делает вентиляцию неэффективной.

• Выбор размера маски: Подберите маску, которая закрывает нос и рот ребенка, не надавливая на глаза и не выходя за линию подбородка.
• Техника наложения: Поместите маску так, чтобы ее основание располагалось на подбородке, а верхняя часть охватывала переносицу. Большим и указательным пальцами одной руки удерживайте маску на лице ребенка, формируя букву «С» вокруг края маски. Остальные пальцы (средний, безымянный, мизинец) поддерживают нижнюю челюсть, создавая легкое приподнятие челюсти и обеспечивая оптимальное положение головы («Е»-образный захват).
• Проверка герметичности: Убедитесь, что воздух не просачивается между маской и лицом ребенка. При правильном прилегании щеки ребенка не должны раздуваться, а грудная клетка должна подниматься при каждом вдохе.

Подача вентиляции

После обеспечения герметичности можно приступать к подаче воздуха.

• Начальные вдохи: Сделайте 2-3 начальных «вдоха» (стартовых вдоха) продолжительностью 2-3 секунды каждый, если грудная клетка не поднимается. Эти вдохи должны быть медленными и глубокими, чтобы расправить легкие.
• Частота и ритм: После стартовых вдохов перейдите на регулярную вентиляцию мешком и маской. Частота вентиляции мешком и маской должна составлять примерно 40-60 вдохов в минуту. Это значит, что один вдох подается каждые 1-1,5 секунды. Ритм можно отсчитывать как «Сжимай-два-три, сжимай-два-три» или «Вдох-два-три, вдох-два-три», где вдох длится около одной секунды.
• Давление и объем: Сжимайте мешок с достаточной силой, чтобы вызвать видимое, но не чрезмерное поднятие грудной клетки. Начальное давление вдоха обычно составляет 20-25 см водного столба, а если легкие трудно расправляются, может потребоваться до 30-40 см водного столба. По мере улучшения состояния уменьшайте давление. Контролируйте, чтобы не было раздувания живота.
• Концентрация кислорода: Начинайте вентиляцию мешком и маской комнатным воздухом (21% кислорода) для доношенных и почти доношенных новорожденных. Если состояние не улучшается, переходите на 100% кислород, особенно для недоношенных или при стойкой брадикардии. После стабилизации состояния кислород титруется до достижения целевой сатурации, ориентируясь на пульсоксиметрию.

Оценка эффективности вентиляции мешком и маской

Понимание того, как оценить эффективность вентиляции мешком и маской (ВММ), является критически важным для своевременной коррекции действий и обеспечения наилучшего исхода для новорожденного. Если вентиляция мешком и маской не приносит ожидаемого результата, важно быстро определить причину и устранить ее.

Признаки эффективной вентиляции

Успешная вентиляция мешком и маской определяется по следующим критериям:

• Видимое поднятие грудной клетки: Самый очевидный признак. При каждом сжатии мешка грудная клетка ребенка должна заметно, но не чрезмерно подниматься.
• Улучшение частоты сердечных сокращений (ЧСС): В течение первых 30 секунд эффективной вентиляции ЧСС должна увеличиться до более чем 100 ударов в минуту. Это главный показатель того, что кислород поступает в кровь и достигает органов.
• Улучшение цвета кожи: Синюшность (цианоз) должна уменьшаться, кожа становится более розовой.
• Появление самостоятельных дыхательных движений: Постепенно ребенок начинает совершать свои собственные, регулярные вдохи.
• Улучшение мышечного тонуса: Младенец становится более активным, его мышечный тонус повышается.
• Нарастание сатурации кислорода: Показания пульсоксиметра должны постепенно увеличиваться до целевых значений для возраста.

Мониторинг этих показателей должен быть непрерывным. Если улучшения не наблюдается в течение 30 секунд, это сигнал к немедленному пересмотру техники.

Признаки неэффективной вентиляции

Если вентиляция мешком и маской не дает результатов, это проявляется следующими признаками:

• Отсутствие или слабое поднятие грудной клетки: Указывает на негерметичность маски, обструкцию дыхательных путей или недостаточное давление.
• Сохраняющаяся брадикардия: Частота сердечных сокращений остается менее 100 ударов в минуту или продолжает снижаться.
• Отсутствие улучшения цвета кожи или нарастание цианоза.
• Отсутствие самостоятельного дыхания или ухудшение агональных вдохов.

Если вы замечаете эти признаки, необходимо немедленно провести коррекцию.

Мнемоническое правило "MR. SOPA" для коррекции неэффективной вентиляции

Если грудная клетка не поднимается, а частота сердечных сокращений не увеличивается, последовательно выполните следующие шаги:

1. M (Mask adjustment) – Коррекция положения маски: Проверьте плотность прилегания маски. Возможно, маска сместилась, или рука устала и захват стал негерметичным. Переложите маску и повторите герметичный захват.
2. R (Reposition airway) – Повторное открытие дыхательных путей: Убедитесь, что голова ребенка находится в правильном «нюхательном» положении. Возможно, произошло переразгибание или сгибание шеи, что перекрыло дыхательные пути. Слегка поднимите подбородок.
3. S (Suction mouth and nose) – Санация рта и носа: Проверьте, нет ли слизи, крови или мекония, которые блокируют дыхательные пути. При необходимости проведите аспирацию.
4. O (Open mouth) – Открытие рта: Иногда легкое приоткрытие рта может помочь открыть дыхательные пути, особенно если язычок или мягкие ткани глотки перекрывают их.
5. P (Pressure increase) – Увеличение давления: Если все предыдущие шаги не помогли, возможно, требуется увеличить давление вдоха. Делайте это постепенно, наблюдая за поднятием грудной клетки.
6. A (Alternate airway) – Альтернативный метод обеспечения дыхательных путей: Если вентиляция мешком и маской остается неэффективной, несмотря на все попытки коррекции, необходимо рассмотреть интубацию трахеи или введение ларингеальной маски. Это является более инвазивным методом и требует специальных навыков.

Четкое следование этому алгоритму позволяет минимизировать время, затрачиваемое на устранение проблем, и повышает шансы на успешную реанимацию.

Распространенные ошибки при вентиляции мешком и маской и способы их предупреждения

Эффективная вентиляция мешком и маской (ВММ) у новорожденных критически важна для их выживания и предотвращения осложнений. Однако в процессе ее выполнения часто допускаются ошибки, которые могут снизить эффективность процедуры или даже нанести вред ребенку. Понимание этих ошибок и знание способов их предупреждения позволит действовать более уверенно и результативно.

Таблица: Распространенные ошибки и способы их предупреждения

Осознанное предотвращение этих ошибок требует тренировки и постоянного самоконтроля. Регулярные симуляционные тренинги помогают отработать технику вентиляции мешком и маской до автоматизма, что критически важно в условиях стресса и дефицита времени.

Возможные осложнения вентиляции мешком и маской у новорожденных

Несмотря на жизненно важную роль вентиляции мешком и маской (ВММ) в спасении новорожденных, процедура не лишена потенциальных осложнений. Их знание и умение предотвращать являются частью компетентного подхода к оказанию помощи. Возможные осложнения чаще всего связаны с неправильной техникой или особенностями анатомии и физиологии новорожденного.

Основные осложнения и их профилактика

• Баротравма легких (пневмоторакс): Это одно из самых серьезных осложнений, которое возникает при подаче слишком высокого давления в легкие. Избыточное давление может привести к разрыву легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.
  • Профилактика: Всегда используйте дыхательный мешок с клапаном ограничения давления (POP-OFF-клапаном), который предотвращает подачу давления выше безопасного уровня (обычно 30-40 см водного столба). Следите за видимым, но не чрезмерным поднятием грудной клетки. Начинайте с минимально эффективного давления и увеличивайте его только при необходимости, контролируя реакцию ребенка.
• Раздувание желудка: Воздух, подаваемый через маску, может попасть в желудок, вызывая его раздувание. Раздутый желудок давит на диафрагму, затрудняя вентиляцию легких и увеличивая риск регургитации (обратного заброса содержимого желудка в пищевод и ротоглотку) и аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути).
  • Профилактика: Обеспечьте плотное прилегание маски и правильное положение головы, чтобы минимизировать утечку воздуха и предотвратить заглатывание. Избегайте чрезмерного давления. При первых признаках раздувания желудка может потребоваться установка желудочного зонда для его декомпрессии.
• Аспирация желудочного содержимого: Если желудок раздут, а затем происходит регургитация, существует риск попадания рвотных масс в легкие. Это может вызвать аспирационную пневмонию и тяжелые дыхательные нарушения.
  • Профилактика: Своевременная декомпрессия желудка при его раздувании. Тщательная санация ротовой полости, если произошла регургитация, перед продолжением вентиляции.
• Травматизация лица: Избыточное давление маски на лицо новорожденного может привести к травмам кожи, отеку или даже некрозу тканей, особенно вокруг носа и рта.
  • Профилактика: Используйте маску правильного размера с мягкими краями. Обеспечьте герметичное, но не чрезмерно сильное прилегание. Периодически ослабляйте давление, если это позволяет клиническая ситуация.
• Гипотермия: Длительное пребывание ребенка без надлежащего согревания, особенно в процессе реанимации, может привести к переохлаждению.
  • Профилактика: Поддерживайте оптимальный тепловой режим в помещении, используйте лучистый обогреватель, теплые пеленки и минимизируйте воздействие холодного воздуха на открытые участки тела новорожденного.

Помните, что постоянный мониторинг состояния новорожденного, включая цвет кожи, частоту сердечных сокращений, подъем грудной клетки и показатели пульсоксиметрии, является ключом к раннему выявлению и предотвращению большинства этих осложнений.

Список литературы

1. Национальное руководство по неонатологии. Под ред. акад. РАН Н.Н. Володина. 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой дыхательной недостаточностью. Союз педиатров России. 2015.
3. Perlman J.M., Wyllie J., Kattwinkel J. et al. Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations // Circulation. — 2015. — Vol. 132, № 16, Suppl. 1. — P. S204-S241.
4. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по оказанию базовой помощи новорожденным и реанимации. — Женева: ВОЗ, 2012.
5. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.