Интубация трахеи у новорожденного: показания и техника безопасного введения

Интубация трахеи у новорожденного — это жизненно важная медицинская процедура, направленная на обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержку дыхания младенца. Когда речь идёт о здоровье самого маленького пациента, особенно в первые часы и дни жизни, каждая минута имеет значение. Эта процедура, хотя и вызывает беспокойство у родителей, является стандартной практикой в неонатологии и анестезиологии, проводимой высококвалифицированными специалистами. Цель интубации трахеи заключается в том, чтобы помочь лёгким ребёнка функционировать, когда он сам не справляется, и тем самым спасти его жизнь или предотвратить серьёзные осложнения.

Почему интубация трахеи необходима новорожденному: ключевые показания

Интубация трахеи (ИТ) выполняется у новорожденных в случаях, когда их собственная дыхательная система не может адекватно обеспечивать организм кислородом или удалять углекислый газ. Это решение всегда принимается врачами на основе строгих медицинских показаний, чтобы стабилизировать состояние ребёнка и дать ему возможность восстановиться. Основными причинами для проведения интубации трахеи являются тяжёлая дыхательная недостаточность, эпизоды апноэ, неэффективность других методов поддержки дыхания и необходимость проведения кардиопульмональной реанимации. Существует несколько ключевых ситуаций, когда интубация трахеи становится необходимой:

• Тяжёлая дыхательная недостаточность: Это состояние, при котором лёгкие ребёнка не могут эффективно выполнять свою функцию. Причины могут быть различными: незрелость лёгких у недоношенных детей (синдром дыхательных расстройств), пневмония, врождённые пороки развития лёгких или сердца. Интубация и последующая искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) обеспечивают адекватное поступление кислорода в кровь.
• Частые или длительные эпизоды апноэ: Апноэ — это временная остановка дыхания. У новорожденных, особенно недоношенных, могут наблюдаться периоды, когда дыхание прекращается на несколько секунд, что приводит к снижению уровня кислорода в крови. Если такие эпизоды часты или продолжительны и не купируются другими методами, интубация трахеи и ИВЛ становятся единственным способом поддержания жизнедеятельности.
• Необходимость проведения кардиопульмональной реанимации (КПР): В экстренных случаях, когда у новорожденного останавливается сердцебиение или дыхание, интубация трахеи является неотъемлемой частью комплекса реанимационных мероприятий. Она позволяет быстро обеспечить проходимость дыхательных путей и начать эффективную вентиляцию лёгких.
• Аспирация мекония: Если ребёнок вдохнул меконий (первородный кал) до или во время родов, это может вызвать тяжёлое воспаление лёгких и обструкцию дыхательных путей. Интубация трахеи может потребоваться для удаления мекония из трахеи и бронхов, а также для последующей ИВЛ.
• Неврологические нарушения: Некоторые состояния, такие как тяжёлая асфиксия при рождении, судороги или кровоизлияния в мозг, могут угнетать дыхательный центр, что приводит к неэффективному дыханию или его остановке. В этих случаях интубация защищает дыхательные пути и поддерживает адекватное дыхание.
• Транспортировка тяжелобольного новорожденного: При перевозке ребёнка, находящегося в критическом состоянии, из одного медицинского учреждения в другое, интубация и ИВЛ обеспечивают стабильность его дыхательной функции и безопасность во время пути.

Понимание этих показаний помогает осознать, что интубация трахеи — это не прихоть врачей, а мера спасения жизни, призванная обеспечить ребёнку наилучшие шансы на выздоровление.

Подготовка к интубации трахеи: что важно знать

Эффективность и безопасность интубации трахеи (ИТ) у новорожденных во многом зависят от тщательной и заблаговременной подготовки. Этот этап включает сбор необходимого оборудования, медикаментов и формирование слаженной команды специалистов. Родителям важно знать, что перед проведением процедуры врачи всегда оценивают состояние ребёнка, собирают анамнез и подготавливают всё, что может потребоваться, чтобы действовать быстро и точно. Подготовка к процедуре интубации трахеи обычно включает следующие шаги:

• Сбор команды: Интубацию новорожденного проводит опытный неонатолог, реаниматолог или анестезиолог в присутствии как минимум одной медицинской сестры, а иногда и других специалистов. Слаженная работа команды — залог успеха.
• Подготовка оборудования: На специально оборудованном столике или тележке должны быть собраны все необходимые инструменты и расходные материалы, тщательно проверены и готовы к немедленному использованию.
  • Ларингоскоп: С прямыми клинками различных размеров (Миллера 00 и 0).
  • Эндотрахеальные трубки (ЭТТ): Несколько трубок различных размеров (обычно 2.0, 2.5, 3.0, 3.5 мм) для выбора оптимального диаметра.
  • Стилет (проводник): Для придания нужной формы эндотрахеальной трубке, если это необходимо.
  • Аспиратор: Для удаления секрета или мекония из ротоглотки и трахеи.
  • Мешок Амбу и маски: Различных размеров для предварительной вентиляции.
  • Источник кислорода: С возможностью регулировки потока.
  • Фиксационный материал: Пластырь или специальный держатель для ЭТТ.
  • Фонендоскоп: Для аускультации лёгких и желудка.
  • Капнограф: Прибор для измерения углекислого газа в выдыхаемом воздухе, крайне важный для подтверждения положения трубки.
• Медикаменты: Подготавливаются необходимые препараты, такие как атропин, адреналин, седативные средства (при необходимости, для обеспечения комфорта ребёнка и расслабления голосовых связок).
• Предварительная оксигенация: Перед интубацией ребёнку часто проводят предварительную вентиляцию лёгких мешком и маской с кислородом, чтобы увеличить запасы кислорода в организме и снизить риск гипоксии во время процедуры.
• Положение ребёнка: Младенца укладывают на спину, голову слегка запрокидывают (положение "нюхающего барсука"), чтобы выпрямить дыхательные пути. Под плечи может быть подложен валик.
• Мониторинг: На ребёнка подключают аппаратуру для постоянного контроля жизненно важных показателей: частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода (насыщения крови кислородом) и артериального давления.

Тщательная подготовка минимизирует риски и позволяет выполнить интубацию трахеи максимально быстро и безопасно, что критически важно для исхода процедуры.

Выбор эндотрахеальной трубки и ларингоскопа: правильный размер и тип

Правильный выбор эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и ларингоскопа является ключевым аспектом безопасной и эффективной интубации трахеи у новорожденных. Несоответствие размера трубки анатомическим особенностям ребёнка может привести к травмам, затруднениям вентиляции или утечке воздуха. Важно, чтобы врачи использовали чёткие критерии для подбора оборудования. Для подбора эндотрахеальной трубки обычно ориентируются на гестационный возраст и массу тела новорожденного, так как эти параметры напрямую коррелируют с диаметром трахеи. Ниже представлена таблица для ориентировочного выбора размера эндотрахеальной трубки и глубины её введения: Для интубации трахеи у новорожденных используются специальные ларингоскопы с прямыми клинками, так как анатомические особенности верхних дыхательных путей младенцев отличаются от взрослых. Основные типы клинков ларингоскопа:

• Клинки Миллера (прямые клинки): Это наиболее часто используемые клинки для новорожденных. Они имеют прямую форму, что позволяет лучше поднять надгортанник и визуализировать голосовые связки, что особенно важно при высоко расположенной гортани у младенцев. Размеры 00 и 0 являются стандартными для этой возрастной группы.
• Клинки Маккинтоша (изогнутые клинки): Хотя они широко используются у взрослых, у новорожденных их применяют реже, так как изогнутая форма может затруднять подъём надгортанника и визуализацию гортани. Однако в некоторых ситуациях они могут быть полезны.

Перед процедурой врач всегда имеет под рукой несколько размеров эндотрахеальных трубок и, при необходимости, несколько клинков ларингоскопа, чтобы быстро выбрать наиболее подходящий вариант в процессе интубации. Это демонстрирует профессионализм и готовность к любым анатомическим особенностям маленького пациента.

Пошаговая техника безопасной интубации трахеи у новорожденных

Техника безопасной интубации трахеи у новорожденных требует высокой квалификации и строгого соблюдения протокола. Каждый шаг процедуры выполняется с максимальной осторожностью и точностью, чтобы минимизировать риски для ребёнка. После тщательной подготовки оборудования и позиционирования ребёнка врач приступает к интубации трахеи (ИТ) следующим образом:

1. Открытие ротовой полости и введение ларингоскопа: Врач открывает рот ребёнка, после чего осторожно вводит клинок ларингоскопа по правой стороне ротовой полости, смещая язык влево. Клинок продвигается до тех пор, пока кончик его не окажется за надгортанником, который затем мягко приподнимается.
2. Визуализация голосовых связок: Осторожное надавливание на язык и подъём надгортанника позволяет визуализировать голосовые связки — две белые складки, которые должны быть видны в центре поля зрения. В этот момент крайне важно избежать травматизации структур гортани.
3. Введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ): Как только голосовые связки хорошо видны, эндотрахеальная трубка, удерживаемая в правой руке, осторожно вводится между ними. Важно убедиться, что трубка проходит именно в трахею, а не в пищевод.
4. Продвижение трубки: Трубку продвигают до отметки, соответствующей предполагаемой глубине введения (см. таблицу выше), чтобы её кончик находился примерно на середине трахеи, выше бифуркации (разделения трахеи на бронхи).
5. Извлечение ларингоскопа и стилета: После того как эндотрахеальная трубка установлена на нужной глубине, ларингоскоп осторожно извлекается. Если использовался стилет (проводник), он также аккуратно удаляется.
6. Подключение к дыхательному контуру: Сразу после установки ЭТТ её подключают к мешку Амбу для ручной вентиляции или к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Весь процесс интубации трахеи должен занимать не более 20-30 секунд. Превышение этого времени увеличивает риск гипоксии (кислородного голодания), поэтому в случае неудачи врач делает перерыв для оксигенации ребёнка мешком и маской, а затем предпринимает новую попытку. Это позволяет обеспечить безопасность и благополучие маленького пациента на протяжении всей процедуры.

Подтверждение правильного положения эндотрахеальной трубки

После интубации трахеи (ИТ) крайне важно убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Ошибка в этом вопросе может иметь серьёзные последствия для здоровья новорожденного. Поэтому врачи используют комплекс методов для подтверждения, что трубка находится именно в трахее, а не в пищеводе или одном из бронхов. Методы подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки:

1. Визуальный контроль:
   • Введение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками наблюдается врачом непосредственно во время процедуры.
   • После введения трубки можно заметить симметричные движения грудной клетки при вентиляции.
   • Не должно быть раздувания живота (что указывало бы на интубацию пищевода).
2. Аускультация (выслушивание):
   • Врач прослушивает дыхательные шумы над обоими лёгкими, чтобы убедиться в их симметричности и адекватности.
   • Отсутствие дыхательных шумов над левым лёгким может указывать на слишком глубокое введение трубки в правый бронх.
   • Отсутствие дыхательных шумов над лёгкими, но наличие булькающих звуков в эпигастрии (над желудком) — верный признак интубации пищевода.
3. Капнография (измерение углекислого газа в выдыхаемом воздухе):
   • Это один из наиболее надёжных и быстрых методов подтверждения правильной интубации. Капнограф, подключённый к эндотрахеальной трубке, измеряет уровень углекислого газа в конце выдоха.
   • При правильном положении трубки в трахее наблюдается характерная волна углекислого газа (показания более 10-15 мм рт. ст.), что подтверждает вентиляцию лёгких.
   • При интубации пищевода или остановке кровообращения капнограф покажет нулевые или очень низкие значения.
4. Рентгенография органов грудной клетки:
   • Рентген является окончательным методом подтверждения положения эндотрахеальной трубки, особенно в случае сомнений или для контроля длительного стояния трубки.
   • На рентгенограмме видно, что кончик эндотрахеальной трубки находится на уровне 2-3 грудного позвонка, выше бифуркации трахеи.

Сочетание этих методов позволяет врачам быть абсолютно уверенными в корректном положении эндотрахеальной трубки, обеспечивая максимально безопасную и эффективную вентиляцию лёгких новорожденного.

Возможные осложнения интубации трахеи и их профилактика

Интубация трахеи (ИТ), будучи спасительной процедурой, сопряжена с определёнными рисками и возможными осложнениями, особенно у такой уязвимой группы пациентов, как новорожденные. Однако современная медицинская практика, квалификация специалистов и строгое соблюдение протоколов направлены на минимизацию этих рисков. Наиболее частые осложнения и их профилактика:

• Интубация пищевода: Это самое опасное осложнение, при котором эндотрахеальная трубка (ЭТТ) попадает не в трахею, а в пищевод. Это приводит к отсутствию вентиляции лёгких и быстрой гипоксии.
  • Профилактика: Строгий визуальный контроль прохождения трубки между голосовыми связками, обязательное использование капнографии и аускультации сразу после установки трубки.
• Травмы ротоглотки, гортани или голосовых связок: Неаккуратное введение ларингоскопа или ЭТТ может привести к повреждениям слизистой оболочки, отёку, кровотечениям.
  • Профилактика: Осторожное и плавное введение инструментов, использование клинков ларингоскопа подходящего размера, отказ от чрезмерного усилия.
• Гипоксия (кислородное голодание) и брадикардия (замедление сердечного ритма): Могут возникнуть при длительной попытке интубации, неадекватной оксигенации перед процедурой или при интубации пищевода.
  • Профилактика: Ограничение времени одной попытки интубации до 20-30 секунд, адекватная предварительная оксигенация, постоянный мониторинг сатурации и частоты сердечных сокращений.
• Интубация главного бронха (чаще правого): Происходит, когда эндотрахеальная трубка вводится слишком глубоко и попадает только в один из бронхов, что приводит к вентиляции только одного лёгкого и коллапсу другого.
  • Профилактика: Контроль глубины введения ЭТТ по отметкам на трубке, аускультация лёгких для подтверждения симметричности дыхательных шумов, рентгенография.
• Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости): Может развиться при травме лёгкого или слишком высоком давлении при искусственной вентиляции лёгких.
  • Профилактика: Использование адекватных параметров ИВЛ, тщательный контроль за состоянием лёгких.
• Поздние осложнения: Включают трахеит, ларингит, стеноз трахеи (сужение) или подсвязочный стеноз, а также развитие внутрибольничной пневмонии.
  • Профилактика: Использование трубок адекватного размера, минимизация времени стояния трубки, тщательный уход за дыхательными путями (санация), адекватная фиксация ЭТТ, соблюдение стерильности.

Профессионализм медицинского персонала, строгое соблюдение протоколов и постоянный мониторинг состояния новорожденного являются лучшей защитой от возможных осложнений, обеспечивая максимально безопасное проведение интубации трахеи.

Особенности интубации трахеи у недоношенных новорожденных

Интубация трахеи (ИТ) у недоношенных новорожденных представляет собой особую сложность, обусловленную их уникальными анатомическими и физиологическими особенностями. Эти дети особенно уязвимы, и каждая деталь процедуры требует повышенного внимания и осторожности. Ключевые особенности интубации трахеи у недоношенных детей:

• Особая анатомия дыхательных путей:
  • Малый диаметр трахеи: Дыхательные пути у недоношенных чрезвычайно узки, что требует использования эндотрахеальных трубок (ЭТТ) минимального диаметра (2.0-2.5 мм).
  • Относительно большой язык и высокая гортань: Это затрудняет визуализацию голосовых связок, требуя от врача большей сноровки и использования специальных клинков ларингоскопа (часто размера 00).
  • Нежная и легкотравмируемая слизистая оболочка: Стенки трахеи и гортани очень тонкие и легко повреждаются, что повышает риск отёка и последующего стеноза.
• Физиологическая незрелость:
  • Нестабильность дыхания и сердечно-сосудистой системы: Недоношенные дети склонны к апноэ, брадикардии и гипоксии даже при небольших стрессах, поэтому время интубации трахеи должно быть максимально сокращено.
  • Незрелость лёгких: Часто у них имеется синдром дыхательных расстройств, что требует особенно бережного обращения с лёгкими во время вентиляции и контроля параметров ИВЛ.
  • Несовершенство терморегуляции: Быстрое переохлаждение может усугубить состояние ребёнка, поэтому важно поддерживать оптимальную температуру окружающей среды.
• Повышенный риск осложнений: Из-за всех вышеперечисленных факторов недоношенные дети имеют более высокий риск развития осложнений, таких как травмы дыхательных путей, гипоксия, интубация пищевода, а также поздние осложнения (постэкстубационный стридор, подсвязочный стеноз).
• Особые требования к оборудованию: Помимо трубок меньшего диаметра, могут потребоваться специальные ларингоскопы с более тонкими клинками, а также микроинструменты.

Проведение интубации трахеи у недоношенных новорожденных всегда осуществляется командой опытных неонатологов и реаниматологов, которые обладают глубокими знаниями специфики этой группы пациентов и высокой степенью аккуратности. Это позволяет обеспечить максимально безопасное и эффективное вмешательство, которое часто становится решающим для выживания и дальнейшего развития ребёнка.

Уход за новорожденным после интубации трахеи: дальнейшие действия

После успешного проведения интубации трахеи (ИТ) и подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) начинается не менее важный этап — специализированный уход за новорожденным. Этот период требует постоянного мониторинга, поддержания оптимальных условий и тщательного контроля за состоянием ребёнка, чтобы обеспечить его стабильность и восстановление. Комплекс мер по уходу за новорожденным после интубации трахеи включает:

1. Надёжная фиксация эндотрахеальной трубки: Эндотрахеальная трубка должна быть надёжно закреплена к лицу ребёнка специальным пластырем или фиксатором. Это предотвращает её смещение или случайное удаление, что могло бы привести к жизнеугрожающей ситуации. Регулярно проверяется отметка на трубке по губе, чтобы убедиться в её стабильном положении.
2. Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ): После фиксации трубки ребёнок подключается к аппарату ИВЛ. Врач-реаниматолог или неонатолог устанавливает индивидуальные параметры вентиляции, которые подбираются с учётом веса, гестационного возраста и состояния лёгких младенца, обеспечивая адекватный газообмен и минимизируя риск повреждения лёгких.
3. Постоянный мониторинг: Жизненно важные показатели ребёнка — частота сердечных сокращений, сатурация кислорода, артериальное давление, температура тела, частота дыхания и капнография — отслеживаются непрерывно. Любые изменения могут указывать на ухудшение состояния или осложнения.
4. Санация дыхательных путей: Регулярное удаление секрета из трахеи и бронхов с помощью специального отсоса крайне важно для поддержания проходимости дыхательных путей и профилактики пневмонии. Эта процедура проводится стерильно и максимально осторожно, чтобы не травмировать слизистую.
5. Увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха: Воздух, подаваемый аппаратом ИВЛ, должен быть тёплым и увлажнённым. Это предотвращает высыхание слизистой оболочки дыхательных путей, образование пробок из секрета и уменьшает риск инфекций.
6. Обеспечение адекватного питания и обезболивания: Новорождённые на ИВЛ получают питание через зонд. Также при необходимости назначаются обезболивающие и седативные препараты для обеспечения комфорта и уменьшения стресса, что способствует стабилизации состояния.
7. Профилактика инфекций: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, регулярная смена контуров ИВЛ и своевременная санация дыхательных путей помогают предотвратить развитие внутрибольничных инфекций.
8. Поддержка родителей: Врачи и медицинские сёстры постоянно информируют родителей о состоянии ребёнка, объясняют проводимые процедуры и отвечают на их вопросы, помогая справиться с тревогой и неопределённостью.

Весь этот комплекс мер направлен на обеспечение максимальной поддержки и безопасности новорожденного во время пребывания на искусственной вентиляции лёгких, создавая условия для его скорейшего выздоровления и последующей экстубации.

Список литературы

1. Шабалов Н. П. Неонатология: Учебник в 2-х томах. — 7-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Национальное руководство по неонатологии. Под ред. акад. РАМН Н. Н. Володина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Федеральные клинические рекомендации "Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела". — Союз педиатров России, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — 2019.
4. Клинические рекомендации "Респираторная поддержка у новорожденных детей". — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — 2020.
5. Анестезиология и реаниматология: Учебник. Под ред. И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.