Адреналин в реанимации новорожденных: правильно рассчитать дозу и путь введения

В критических ситуациях, когда жизнь новорожденного висит на волоске, каждая секунда имеет значение. Остановка сердца или глубокая брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений) у младенца требуют немедленных и выверенных действий. Среди медикаментов, способных спасти жизнь, адреналин (эпинефрин) занимает центральное место в реанимации новорожденных. Его своевременное и правильное применение, точный расчет дозы и выбор оптимального пути введения могут кардинально изменить исход, давая малышу шанс на полноценную жизнь. Однако для этого необходимы не только глубокие знания, но и четкий план действий, позволяющий принимать решения быстро и эффективно, избегая ошибок, которые могут стоить слишком дорого.

Показания к применению адреналина (эпинефрина) у новорожденных

Адреналин, также известный как эпинефрин, является мощным катехоламином, используемым в реаниматологии новорожденных для стимуляции сердечной деятельности. Его применение оправдано только в тех случаях, когда базовые мероприятия по восстановлению жизнедеятельности оказались неэффективными. Это очень важно, поскольку адреналин не является средством первой линии.

Ключевыми показаниями для введения адреналина (эпинефрина) у новорожденных являются:

• Отсутствие сердцебиения, то есть полная асистолия.
• Выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту), которая сохраняется после 30 секунд адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением и если частота сердечных сокращений по-прежнему меньше 60 ударов в минуту после еще 60 секунд (то есть в общей сложности 90 секунд) проведения компрессий грудной клетки в сочетании с адекватной ИВЛ.

Почему именно адреналин (эпинефрин) используется в таких ситуациях? Он обладает мощным альфа-адреномиметическим действием, которое приводит к периферической вазоконстрикции (сужению кровеносных сосудов). Это увеличивает перфузию (кровоснабжение) жизненно важных органов, таких как сердце и мозг, улучшая их снабжение кислородом и питательными веществами. Кроме того, адреналин оказывает прямое положительное инотропное и хронотропное действие на миокард, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, что критически важно при остановке сердца.

Правильный расчет дозы адреналина для новорожденных

Точный расчет дозы адреналина (эпинефрина) является одним из самых критически важных этапов в реанимации новорожденных. Ошибка в расчете может привести как к отсутствию эффекта при недодозировке, так и к опасным побочным действиям при передозировке. В неонатальной реанимации стандартизированная концентрация адреналина, используемая для внутривенного (ВВ) или внутрикостного (ВК) введения, составляет 1:10 000 (что соответствует 0.1 мг/мл). Это существенно отличается от концентрации, которая обычно используется у взрослых (1:1 000).

Стартовая рекомендуемая доза адреналина (эпинефрина) для внутривенного или внутрикостного введения составляет 0.01 – 0.03 мг/кг массы тела. Это эквивалентно 0.1 – 0.3 мл/кг раствора адреналина в концентрации 1:10 000. В большинстве случаев принято начинать с дозы 0.01 мг/кг (0.1 мл/кг).

Для удобства расчета и предотвращения ошибок, особенно в стрессовой ситуации, рекомендуется использовать следующую таблицу:

Повторные дозы адреналина (эпинефрина) могут вводиться каждые 3-5 минут, если частота сердечных сокращений остается менее 60 ударов в минуту, несмотря на продолжающиеся адекватные компрессии грудной клетки и ИВЛ. Важно каждый раз оценивать эффективность предыдущей дозы и состояние новорожденного.

Опасность недодозировки заключается в отсутствии желаемого эффекта и потере драгоценного времени. Передозировка же может привести к серьезным побочным эффектам, таким как тяжелые тахиаритмии, гипертензия, ишемия миокарда и головного мозга, о чем будет сказано подробнее ниже. Поэтому тщательный контроль за массой тела и точность разведения раствора являются основополагающими принципами.

Пути введения адреналина (эпинефрина) в неонатальной реанимации

Выбор пути введения адреналина (эпинефрина) имеет решающее значение для скорости наступления эффекта и эффективности реанимационных мероприятий. Существует несколько возможных путей, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Внутривенный путь

Внутривенное (ВВ) введение адреналина является наиболее предпочтительным и эффективным способом в неонатальной реанимации. Он обеспечивает быстрое и предсказуемое поступление препарата в системный кровоток и к сердцу.

• Через катетер пупочной вены (КПВ): Это оптимальный и самый быстрый путь для получения внутривенного доступа у новорожденного. Пупочная вена относительно легкодоступна, особенно в первые минуты жизни, и позволяет быстро установить катетер. Адреналин (эпинефрин), введенный через КПВ, попадает непосредственно в центральный кровоток. После введения препарата через КПВ рекомендуется промыть катетер 0.5-1 мл физиологического раствора, чтобы убедиться, что вся доза попала в кровоток.
• Периферические вены: Если установка КПВ затруднена или требует слишком много времени, можно попытаться использовать периферическую вену, например, на руке или ноге. Однако этот путь менее предпочтителен, так как периферический венозный доступ у новорожденных может быть сложным, а скорость доставки препарата до сердца может быть медленнее.

Внутрикостный путь

Внутрикостный (ВК) путь введения является эффективной альтернативой внутривенному, когда быстрый ВВ доступ не может быть получен. Он обеспечивает такую же скорость абсорбции и концентрацию препарата в плазме, как и внутривенное введение.

• Показания: Используется, когда внутривенный доступ невозможен в течение 60 секунд, или все попытки внутривенной катетеризации оказались безуспешными.
• Место введения: Обычно иглу для внутрикостного доступа вводят в проксимальный отдел большеберцовой кости.

Эндотрахеальный путь

Эндотрахеальное (ЭТ) введение адреналина (эпинефрина) в настоящее время не рекомендуется как первичный путь введения в неонатальной реанимации из-за его низкой и непредсказуемой биодоступности. Эффективность такого введения значительно ниже, чем при внутривенном или внутрикостном пути, и может потребоваться более высокая доза.

• Почему не рекомендован: Препарат плохо абсорбируется через слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, особенно в условиях сниженной перфузии легких при остановке сердца. Это означает, что меньшая часть введенной дозы достигает системного кровотока, и эффект может быть отсроченным или недостаточным.
• Когда используется: Эндотрахеальное введение может рассматриваться как временная мера, если внутривенный или внутрикостный доступ не может быть установлен немедленно, пока бригада реаниматологов пытается получить более надежный доступ.
• Дозировка при эндотрахеальном введении: Если все же приходится использовать этот путь, доза адреналина (эпинефрина) должна быть выше: 0.05 – 0.1 мг/кг массы тела (что эквивалентно 0.5 – 1.0 мл/кг раствора 1:10 000). После введения через эндотрахеальную трубку необходимо провести несколько глубоких вдохов вручную, чтобы распределить препарат по легким.

Для наглядности, сравнение путей введения и дозировок адреналина (эпинефрина) представлены в таблице:

Приготовление раствора адреналина (эпинефрина)

Приготовление раствора адреналина (эпинефрина) требуемой концентрации — это важнейший этап, который предотвращает ошибки дозирования. В большинстве стран стандартная ампула адреналина для взрослых содержит раствор в концентрации 1:1 000 (0.1% или 1 мг/мл). Однако для новорожденных, как уже было упомянуто, необходима концентрация 1:10 000 (0.01% или 0.1 мг/мл) для внутривенного и внутрикостного введения.

Процесс разведения адреналина выглядит следующим образом:

1. Возьмите 1 мл стандартного раствора адреналина концентрации 1:1 000 (1 мг/мл).
2. Добавьте к нему 9 мл стерильного физиологического раствора (0.9% натрия хлорида).
3. Тщательно перемешайте полученный раствор. В результате вы получите 10 мл раствора адреналина в концентрации 1:10 000 (0.1 мг/мл), который готов к использованию в неонатальной реанимации.

Важность точного разведения невозможно переоценить. Использование неразведенного или неправильно разведенного адреналина (эпинефрина) может привести к фатальным последствиям. Необходимо иметь четкий алгоритм действий и, по возможности, заранее подготовленные наборы для реанимации, где уже будут находиться необходимые шприцы и растворы для разведения.

Мониторинг и оценка эффективности адреналина в неонатальной реанимации

После введения адреналина (эпинефрина) крайне важно постоянно и внимательно отслеживать реакцию новорожденного, чтобы оценить эффективность препарата и принять решение о дальнейших действиях. Эффект от внутривенного или внутрикостного введения адреналина должен наступить относительно быстро, обычно в течение 30-60 секунд.

Ключевые параметры для мониторинга включают:

• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Основной индикатор. Цель — достижение ЧСС более 60 ударов в минуту.
• Артериальное давление (АД): Адреналин может повышать системное артериальное давление, что является признаком улучшения перфузии.
• Перфузия: Оцените цвет кожи, наполнение капилляров, наличие периферического пульса. Улучшение этих показателей свидетельствует о восстановлении эффективного кровообращения.

Если после введения первой дозы адреналина (эпинефрина) и продолжающихся адекватных реанимационных мероприятий (ИВЛ и компрессий грудной клетки) частота сердечных сокращений остается ниже 60 ударов в минуту, следует рассмотреть введение повторной дозы. При этом необходимо убедиться, что все остальные аспекты реанимации проводятся правильно: обеспечена адекватная вентиляция легких, компрессии грудной клетки выполняются с правильной техникой и достаточной глубиной, исключены или скорректированы обратимые причины остановки сердца (например, гиповолемия или ацидоз).

Возможные осложнения и меры предосторожности при введении адреналина

Адреналин (эпинефрин), несмотря на свою жизненно важную роль, является мощным препаратом, и его применение сопряжено с риском развития серьезных осложнений, особенно при несоблюдении дозировки или пути введения. Понимание этих рисков и принятие мер предосторожности крайне важны.

Основные возможные осложнения включают:

• Тахикардия и аритмии: Адреналин значительно увеличивает частоту сердечных сокращений и может вызвать различные нарушения ритма, вплоть до опасных для жизни аритмий, особенно при передозировке.
• Гипертензия: Чрезмерное сужение сосудов и стимуляция сердца могут привести к резкому повышению артериального давления. Это несет риск внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, особенно недоношенных.
• Ишемия органов: Избыточная вазоконстрикция может нарушить кровоснабжение жизненно важных органов, таких как миокард, мозг или кишечник, приводя к ишемическому повреждению.
• Некроз тканей при экстравазации: Если адреналин (эпинефрин) случайно попадет под кожу или в окружающие ткани (экстравазация), он вызовет сильный спазм периферических сосудов в этой области, что может привести к локальной ишемии, а затем и к некрозу (отмиранию) тканей.

Меры предосторожности для минимизации рисков:

• Точный расчет дозы: Всегда тщательно рассчитывайте дозу адреналина (эпинефрина) на килограмм массы тела новорожденного и используйте раствор правильной концентрации (1:10 000 для ВВ/ВК).
• Медленное введение: Вводите адреналин медленно, в течение 1-3 минут, чтобы дать организму время адаптироваться и минимизировать пиковые концентрации препарата.
• Постоянный мониторинг: Непрерывно отслеживайте частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сатурацию кислорода после каждого введения.
• Обеспечение проходимости сосуда: Перед введением убедитесь в правильном положении внутривенного или внутрикостного катетера и его проходимости, чтобы избежать экстравазации.
• Готовность к коррекции: Будьте готовы к купированию возможных побочных эффектов, таких как аритмии или гипертензия, если они возникнут.

Внимательное отношение к этим аспектам помогает использовать адреналин (эпинефрин) максимально эффективно и безопасно, сохраняя жизнь и здоровье новорожденного.

Список литературы

1. Союз педиатров России, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи новорожденным детям: неонатальная реанимация. Москва, 2017.
2. Американская академия педиатрии, Американская кардиологическая ассоциация. Программа по реанимации новорожденных (NRP), 8-е издание: Руководство. Перевод на русский язык. Москва, 2021.
3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Свинцицкая В.И. Клинические рекомендации. Неотложные состояния в педиатрии. Москва: ПедиатрЪ, 2017.
4. Европейский совет по реанимации (ERC). Руководство по реанимации 2021 года. Рекомендации по реанимации новорожденных. Резюме для врачей // Resuscitation. 2021.
5. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Иванов Д.О. Неонатология: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.