Реанимация ребенка с экстремально низкой массой тела: избежать осложнений

Реанимация ребенка с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), то есть родившегося с весом менее 1000 граммов, — это сложнейшая задача, требующая от медицинской команды не только высочайшего профессионализма, но и особого, деликатного подхода. Каждый шаг, каждое решение в первые минуты и часы жизни такого пациента направлены на достижение двух главных целей: стабилизировать жизненно важные функции и, что не менее важно, минимизировать риск развития тяжелых осложнений. Особенность таких детей заключается в крайней незрелости всех органов и систем, что делает их чрезвычайно уязвимыми к любым внешним воздействиям. Поэтому современная стратегия помощи основана на принципах «минимального прикосновения» и создания условий, максимально приближенных к внутриутробным.

Ключевые принципы реанимации новорожденных с ЭНМТ

Основа успешной реанимации — это слаженная работа команды и строгое следование протоколам, которые учитывают физиологическую хрупкость ребенка с экстремально низкой массой тела. Весь процесс подчинен нескольким фундаментальным принципам, которые помогают предотвратить каскад патологических реакций и заложить основу для дальнейшего здорового развития.

• Принцип «золотого часа». Первые 60 минут жизни являются критическими. В этот период закладывается прогноз для дальнейшей жизни и здоровья. Все основные реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию дыхания, кровообращения и температуры тела, должны быть выполнены максимально быстро, четко и бережно.
• Атравматичность и минимальная стимуляция. Любое грубое прикосновение, резкий звук, яркий свет или болевой стимул могут вызвать у ребенка с ЭНМТ срыв компенсаторных механизмов, падение артериального давления или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому все манипуляции проводятся плавно, в тишине, при приглушенном свете.
• Командная работа. Реанимация такого новорожденного — это всегда результат работы подготовленной команды, в которую входят неонатолог-реаниматолог, анестезиолог и медицинские сестры. Действия каждого специалиста отработаны до автоматизма, что позволяет избежать суеты и ошибок.
• Прогнозирование и готовность. В большинстве случаев рождение ребенка с экстремально низкой массой тела прогнозируется заранее. Это дает возможность подготовить все необходимое оборудование: реанимационный столик с подогревом, инкубатор (кювез), аппаратуру для респираторной поддержки, медикаменты.

Профилактика гипотермии: первая и главная задача

Переохлаждение, или гипотермия, является одним из самых опасных врагов новорожденного с ЭНМТ. Из-за отсутствия подкожно-жировой клетчатки, тонкой кожи и огромной по отношению к массе тела площади поверхности эти дети теряют тепло с катастрофической скоростью. Гипотермия запускает целый ряд опасных процессов: повышает потребление кислорода, приводит к снижению уровня сахара в крови и метаболическим нарушениям. Поэтому поддержание нормальной температуры тела — это первоочередная задача.

Для предотвращения потерь тепла применяются следующие методы сразу после рождения:

• Создание «тепловой цепочки». Ребенка немедленно помещают под источник лучистого тепла. Температура в родильном зале поддерживается на уровне 26–28 °C.
• Использование пластикового мешка или пленки. Сразу после рождения, не вытирая первородную смазку (которая сама по себе является защитным барьером), тело ребенка (кроме головы) помещают в специальный стерильный пластиковый пакет или оборачивают пленкой. Это создает эффект парника и резко снижает потери тепла через испарение.
• Подогретые пеленки и шапочка. Используются только теплые пеленки. На голову, через которую происходит значительная потеря тепла, сразу надевается шапочка.
• Транспортный инкубатор. Перевод ребенка из родильного зала в отделение реанимации осуществляется в специальном транспортном кювезе с подогревом и подачей увлажненного кислорода.

Поддержание дыхания: от первого вдоха до стабильности

Легкие ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела, не готовы к самостоятельному дыханию. Основная причина — дефицит сурфактанта. Это специальное вещество, выстилающее изнутри альвеолы (легочные пузырьки) и не дающее им спадаться на выдохе. Без него каждый вдох требует колоссальных усилий, и легкие быстро истощаются, развивается респираторный дистресс-синдром (РДС). Стратегия респираторной поддержки направлена на максимально бережное «раскрытие» легких.

Сразу после рождения оценивается дыхательная активность. Если спонтанное дыхание неэффективно, применяется неинвазивная вентиляция легких через специальную маску (методика CPAP). Это позволяет создать постоянное положительное давление в дыхательных путях и помогает альвеолам оставаться расправленными. Если этих мер недостаточно, проводится интубация трахеи (введение тонкой трубочки в дыхательные пути) и начинается искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Современные аппараты ИВЛ для новорожденных позволяют подбирать очень щадящие, индивидуальные параметры, чтобы не повредить нежную легочную ткань. Ключевым моментом в лечении РДС является введение экзогенного сурфактанта непосредственно в легкие через интубационную трубку. Эта процедура значительно улучшает прогноз и снижает риск хронических заболеваний легких в будущем.

Стабилизация гемодинамики и метаболизма

Сердечно-сосудистая система ребенка с ЭНМТ также очень незрелая и нестабильная. Важно поддерживать адекватное артериальное давление для кровоснабжения жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга. Для этого осуществляется постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений, давления и насыщения крови кислородом. При необходимости вводятся препараты, поддерживающие сердечную деятельность и тонус сосудов.

Особое внимание уделяется водно-электролитному балансу. Введение жидкости строго дозируется, так как и обезвоживание, и избыток жидкости одинаково опасны. С первых минут жизни начинается внутривенное введение раствора глюкозы. Это необходимо для профилактики гипогликемии (падения уровня сахара в крови), поскольку запасы гликогена у таких детей минимальны, а головной мозг очень чувствителен к недостатку энергии.

Нейропротекция: защита головного мозга с первых минут

Головной мозг новорожденного с экстремально низкой массой тела — самый уязвимый орган. Сосуды мозга очень хрупкие, а система регуляции мозгового кровотока несовершенна. Любые резкие колебания артериального давления, уровня кислорода или углекислого газа в крови могут привести к их разрыву и развитию внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Профилактика ВЖК — одна из центральных задач реанимации.

Меры нейропротекции включают:

• максимально бережное обращение с ребенком, исключение болевых и стрессовых воздействий;
• поддержание стабильного артериального давления и адекватного газообмена;
• правильное положение тела: ребенок лежит в специальном «гнездышке», которое имитирует условия матки, голова находится в срединном положении, что улучшает венозный отток;
• профилактику резких перепадов температуры тела.

Все эти, казалось бы, простые действия в комплексе создают защитный режим, который позволяет нежной структуре мозга адаптироваться к внеутробной жизни с минимальными повреждениями.

Распространенные осложнения и стратегии их предотвращения

Комплексный подход в реанимационном зале позволяет предотвратить или значительно снизить тяжесть многих осложнений, характерных для детей с ЭНМТ. В таблице ниже представлены основные риски и меры их профилактики на самом раннем этапе.

Список литературы

1. Реанимационная и интенсивная помощь новорожденному в родильном зале. Клинические рекомендации / Российское общество неонатологов. — 2021.
2. Шабалов Н. П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. — 6-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 1. — 704 с.
3. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям. Методическое письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204.
4. Wyllie J., Perlman J. M., Kattwinkel J., et al. Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations // Circulation. — 2015. — Vol. 132, № 16 (Suppl. 1). — P. S204–S241.
5. Sweet D. G., Carnielli V., Greisen G., et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome — 2019 Update // Neonatology. — 2019. — Vol. 115, № 4. — P. 432–450.