Оценка сознания по шкале комы Глазго у детей разного возраста: руководство

Оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) у детей — это общепринятый в мировой медицинской практике, стандартизированный и объективный метод для определения уровня угнетения сознания. Этот инструмент позволяет врачам быстро оценить тяжесть состояния ребенка после травмы головы, при тяжелых инфекциях или других критических состояниях, а также отслеживать изменения в динамике. Ключевая особенность применения шкалы комы Глазго у маленьких пациентов заключается в необходимости ее адаптации к возрастным нормам развития, особенно у младенцев и детей, которые еще не могут выполнять словесные команды или говорить.

Что такое шкала комы Глазго и почему она важна для детей

Шкала комы Глазго, или сокращенно ШКГ, — это система балльной оценки, разработанная для унификации подхода к описанию уровня сознания. Она позволяет избежать субъективных и расплывчатых характеристик, таких как «заторможен», «вялый» или «в глубоком сне», заменяя их конкретным числовым значением. Это число получается путем суммирования баллов по трем основным показателям: открывание глаз, речевая реакция и двигательный ответ на стимулы.

Почему это так важно именно в педиатрии:

• Объективность. ШКГ дает возможность любому медицинскому работнику, будь то врач скорой помощи или реаниматолог в стационаре, оценить состояние ребенка по единому стандарту. Это обеспечивает преемственность в лечении.
• Динамическое наблюдение. Состояние ребенка в критической ситуации может меняться очень быстро. Регулярная оценка по шкале комы Глазго позволяет отследить малейшие ухудшения или, наоборот, улучшения, что является сигналом для коррекции терапии.
• Прогностическое значение. Сумма баллов по ШКГ, особенно в динамике, помогает врачам строить прогнозы относительно исхода заболевания или травмы. Низкий балл является сигналом о серьезной угрозе для жизни и здоровья.

Компоненты ШКГ: из чего состоит оценка

Оценка по шкале комы Глазго складывается из анализа трех независимых параметров. За каждую реакцию начисляется определенное количество баллов, которые затем суммируются. Максимально возможный балл — 15, что соответствует ясному сознанию. Минимальный — 3 балла, что указывает на глубокую кому.

Вот три ключевых компонента, которые оцениваются:

1. Открывание глаз (E). Оценивается реакция глаз на внешние раздражители. Это может быть спонтанное открывание, реакция на голос, на болевой стимул или полное отсутствие реакции.
2. Речевая реакция (V). Анализируется способность к вербальному контакту. У детей старшего возраста это осмысленная речь, у младенцев — гуление, плач.
3. Двигательная реакция (M). Оценивается ответная реакция на словесные команды или болевые стимулы. Это может быть выполнение команды, целенаправленное движение в ответ на боль или патологические двигательные реакции.

Адаптированная шкала комы Глазго для детей: ключевые отличия

Главная сложность в применении стандартной ШКГ у маленьких детей — невозможность адекватно оценить речевую и двигательную реакции. Младенец не может осмысленно ответить на вопрос «Как тебя зовут?» или выполнить команду «Пожми мне руку». Поэтому для детей, особенно в возрасте до 4–5 лет, была разработана модифицированная (педиатрическая) версия шкалы.

Основные отличия детской ШКГ заключаются в критериях оценки речевого и двигательного ответов. Вместо оценки ориентации в пространстве и времени у младенцев оцениваются такие реакции, как гуление, лепет, характер плача (раздраженный или монотонный). Двигательный ответ оценивается не по выполнению команд, а по спонтанной или целенаправленной двигательной активности.

Практическое руководство по оценке: таблицы для разных возрастов

Для точной и объективной оценки состояния ребенка используются специальные модифицированные таблицы шкалы комы Глазго, учитывающие возраст. Ниже приведены адаптированные версии для детей старшего и младшего возраста.

Таблица 1. Оценка по ШКГ для детей старше 4 лет

Таблица 2. Модифицированная ШКГ для детей до 4 лет (младенцы и дети раннего возраста)

Интерпретация результатов: что означают баллы по ШКГ

Сумма баллов по трем компонентам шкалы дает общее представление о глубине нарушения сознания. Важно понимать, что интерпретация результатов — задача врача. Тем не менее, общее понимание шкалы поможет родителям лучше ориентироваться в ситуации и общаться с медицинским персоналом.

• 15 баллов: ясное сознание. Норма.
• 13–14 баллов: легкое оглушение. Ребенок может быть сонлив, дезориентирован, но вступает в контакт.
• 9–12 баллов: умеренное оглушение. Реакция на внешние стимулы значительно снижена, для контакта требуется настойчивая стимуляция.
• 8 баллов и менее: кома. Это критическое состояние, требующее немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. При 8 баллах и ниже часто возникает необходимость в защите дыхательных путей, например, с помощью интубации трахеи.
• 3 балла: глубокая кома, арефлексия. Отсутствие реакций на любые стимулы.

Необходимо помнить, что однократное измерение — это лишь снимок состояния в данный момент. Гораздо важнее динамика показателей: их снижение говорит об ухудшении, а рост — о положительной тенденции.

Когда и кем применяется шкала комы Глазго

Оценка по ШКГ является обязательным компонентом осмотра пациента с подозрением на поражение центральной нервной системы. Ее используют:

• бригады скорой медицинской помощи на месте происшествия для первичной оценки тяжести травмы;
• врачи приемного отделения для определения тактики и маршрутизации пациента;
• врачи-реаниматологи и нейрохирурги для мониторинга состояния пациента в стационаре.

Показаниями для применения шкалы служат черепно-мозговые травмы, инсульты, менингиты и энцефалиты, тяжелые отравления, гипоксические состояния (например, после утопления) и другие ситуации, которые могут привести к нарушению сознания.

Ограничения и важные нюансы использования шкалы у детей

Несмотря на свою универсальность, шкала комы Глазго имеет некоторые ограничения. Врач всегда учитывает факторы, которые могут исказить результат. Например, если ребенок интубирован (подключен к аппарату ИВЛ через трубку в трахее), оценить его речевую реакцию невозможно. В таких случаях рядом с баллом ставят пометку «Т».

Также на результат могут влиять:

• прием седативных и обезболивающих препаратов;
• состояние алкогольного или наркотического опьянения;
• тяжелые травмы лица и глаз, которые не позволяют ребенку открыть глаза;
• исходные нарушения развития, которые влияют на речевые или двигательные навыки.

Опытный специалист всегда оценивает ситуацию комплексно, принимая во внимание все эти факторы для получения наиболее объективной картины состояния маленького пациента.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И. Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 992 с.
2. Детская анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 688 с.
3. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // The Lancet. — 1974. — Vol. 304, Issue 7872. — P. 81–84.
4. Simpson D., Reilly P. Paediatric coma scale // The Lancet. — 1982. — Vol. 319, Issue 8269. — P. 450.
5. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition // Brain Trauma Foundation, 2016.