Адаптация протокола ATLS для эффективной помощи детям с тяжелой травмой

Адаптация протокола ATLS для эффективной помощи детям с тяжелой травмой является критически важной задачей для любого медицинского специалиста, сталкивающегося с педиатрической неотложной помощью. Дети — это не просто маленькие взрослые; их анатомия, физиология и реакция на травму имеют фундаментальные отличия, которые требуют особого подхода. Принципы системы Advanced Trauma Life Support (Углубленный курс поддержки жизни при травме) остаются универсальными — быстрая оценка и устранение жизнеугрожающих состояний, — однако тактика их применения должна быть скорректирована с учетом возрастных особенностей. Правильная адаптация протокола позволяет значительно снизить риск осложнений и повысить шансы ребенка на выживание и полное восстановление.

Почему стандартный протокол Углубленного курса поддержки жизни при травме требует адаптации для детей

Прямое применение взрослого протокола ATLS к детям может привести к серьезным ошибкам в диагностике и лечении. Основная причина кроется в уникальных анатомо-физиологических характеристиках детского организма. Эти отличия влияют на все аспекты оказания помощи, начиная от проходимости дыхательных путей и заканчивая реакцией на кровопотерю и переохлаждение. Детский организм обладает меньшими компенсаторными резервами, что означает, что состояние ребенка может ухудшиться гораздо быстрее и внезапнее, чем у взрослого пациента. Поэтому понимание этих особенностей — это не просто рекомендация, а основа безопасной и эффективной реанимации.

Например, у детей иное соотношение площади поверхности тела к массе, что ведет к быстрой потере тепла и развитию гипотермии. Гипотермия, в свою очередь, усугубляет нарушения свертываемости крови и метаболический ацидоз, замыкая так называемую «триаду смерти» при травме. Кроме того, психологические факторы, такие как страх и боль, могут сильно влиять на клиническую картину, затрудняя оценку состояния ребенка. Адаптированный протокол Углубленного курса поддержки жизни при травме учитывает эти нюансы, предлагая специальные техники, оборудование и дозировки, разработанные именно для педиатрических пациентов.

Ключевые анатомо-физиологические отличия: основа адаптации ATLS

Для успешной адаптации протокола Углубленного курса поддержки жизни при травме необходимо четко понимать, чем детский организм отличается от взрослого на каждом этапе оценки. Эти отличия напрямую влияют на выбор оборудования, методику манипуляций и интерпретацию клинических признаков.

Вот основные различия, которые лежат в основе педиатрической адаптации системы ATLS:

• Дыхательная система: У детей относительно большой язык и узкая гортань, расположенная выше и более кпереди. Трахея короче и уже, а ребра расположены более горизонтально, что делает дыхание преимущественно диафрагмальным. Эти факторы повышают риск обструкции дыхательных путей и требуют особого подхода к интубации.
• Сердечно-сосудистая система: Объем циркулирующей крови у ребенка значительно меньше (около 80 мл/кг), поэтому даже небольшая кровопотеря может быть критической. Дети способны долго поддерживать артериальное давление за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сужения сосудов. Поэтому гипотензия (падение давления) является очень поздним и грозным признаком шока.
• Нервная система: Голова ребенка относительно больше и тяжелее, а мышцы шеи слабее, что увеличивает риск черепно-мозговых и шейных травм. Миелинизация нервных волокон еще не завершена, что влияет на неврологические рефлексы. Для оценки уровня сознания используется специальная педиатрическая шкала комы Глазго.
• Терморегуляция: Из-за большего соотношения площади поверхности тела к массе и тонкого подкожно-жирового слоя дети очень быстро теряют тепло. Профилактика переохлаждения является первоочередной задачей.
• Опорно-двигательный аппарат: Кости у детей более гибкие и эластичные, с толстой надкостницей. Это приводит к специфическим типам переломов (например, по типу «зеленой ветки») и возможности серьезных повреждений внутренних органов без видимых переломов ребер.

Последовательность действий: пошаговая адаптация протокола ATLS (ABCDE)

Основа протокола — алгоритм ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) — сохраняется и для детей. Однако каждый этап требует специфических корректировок, чтобы учесть возрастные особенности и обеспечить максимальную безопасность пациента.

A — Airway (дыхательные пути): Обеспечение проходимости дыхательных путей — первый и главный приоритет. У детей необходимо избегать гиперэкстензии (чрезмерного разгибания) шеи, так как это может перекрыть дыхательные пути. Оптимальным является «положение принюхивания». Для интубации трахеи часто требуются клинки прямой формы (типа Миллера) и эндотрахеальные трубки без манжеты (для маленьких детей) или с манжетой низкого давления. Всегда нужно быть готовым к использованию трубки на размер меньше и больше предполагаемой.

B — Breathing (дыхание): Оценка дыхания включает подсчет частоты, определение глубины и выявление признаков дыхательной недостаточности (например, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа). Частота дыхания у детей в норме выше, чем у взрослых. Кислород следует подавать всем детям с тяжелой травмой. При необходимости искусственной вентиляции легких объемы должны быть тщательно рассчитаны (6–8 мл/кг), чтобы избежать баротравмы.

C — Circulation (кровообращение): Оценка кровообращения начинается с контроля пульса (у младенцев — на плечевой артерии), оценки цвета кожи, температуры конечностей и времени наполнения капилляров. Как уже упоминалось, падение артериального давления — поздний признак шока. При необходимости инфузионной терапии стартовый болюс кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела. Если венозный доступ затруднен, методом выбора является внутрикостный доступ, который обеспечивает быстрое введение жидкостей и лекарств.

D — Disability (неврологический статус): Оценка неврологического статуса проводится с использованием педиатрической шкалы комы Глазго (ПШКГ) или более простой шкалы AVPU (Alert — в сознании, Verbal — реакция на голос, Pain — реакция на боль, Unresponsive — отсутствие реакции). Важно оценить размер зрачков и их реакцию на свет. Необходимо помнить, что гипоксия и гипогликемия могут имитировать черепно-мозговую травму.

E — Exposure/Environment (полный осмотр и контроль температуры): Ребенка необходимо полностью раздеть для детального осмотра на предмет других повреждений. Однако делать это нужно в теплом помещении и максимально быстро, немедленно укрывая ребенка теплыми одеялами или используя специальные согревающие устройства для предотвращения гипотермии.

Особенности инфузионной терапии и дозирования препаратов у детей

Расчет объемов жидкости и дозировок лекарственных препаратов у детей — это зона повышенного риска, где ошибки недопустимы. Все расчеты проводятся строго на основании массы тела ребенка. Если точный вес неизвестен, его можно оценить с помощью специальных формул (например, формула для детей старше года: возраст в годах × 2 + 8) или измерительных лент (например, лента Брослоу).

Инфузионная терапия при травматическом шоке начинается с болюсного введения подогретого изотонического раствора (например, 0,9% натрия хлорида) в дозе 20 мл/кг в течение 5–15 минут. После этого состояние ребенка переоценивается. При необходимости болюс можно повторить. Важно избегать избыточного введения жидкости, так как это может усугубить отек и коагулопатию. При продолжающемся кровотечении показано раннее переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) также в рассчитанных дозах (10–15 мл/кг).

Дозировки всех медикаментов, включая обезболивающие, седативные и реанимационные препараты, также рассчитываются на килограмм веса. Использование готовых таблиц или специальных мобильных приложений может помочь избежать вычислительных ошибок в стрессовой ситуации.

Сравнительная таблица: ключевые отличия в подходе ATLS у детей и взрослых

Для наглядности и быстрого запоминания основные различия в подходах системы Углубленного курса поддержки жизни при травме можно свести в таблицу.

Роль семьи и психологическая поддержка в процессе оказания помощи

Тяжелая травма у ребенка — это колоссальный стресс не только для маленького пациента, но и для его родителей. Психологический аспект оказания помощи нельзя недооценивать. Присутствие родителей или близких (если это безопасно и не мешает работе команды) может успокоить ребенка, что, в свою очередь, облегчит осмотр и проведение манипуляций. Снижение страха и боли помогает стабилизировать гемодинамику и уменьшить потребность в седативных препаратах.

Важно выделить одного члена медицинской команды, который будет общаться с семьей, предоставляя им четкую, честную, но деликатную информацию о состоянии ребенка и проводимых действиях. Это помогает выстроить доверительные отношения и снизить общую панику. Поддержка семьи является неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению ребенка с травмой, который пропагандирует современная медицина, включая адаптированные протоколы, такие как Углубленный курс поддержки жизни при травме.

Список литературы

1. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.
2. PALS Provider Manual. Dallas, TX: American Heart Association; 2020.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.). Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Рошаль Л.М., Карасева О.В. (ред.). Неотложная хирургия детского возраста. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013.
6. Федеральные клинические рекомендации «Политравма. Оказание скорой медицинской помощи». Российское общество скорой медицинской помощи, 2015.