Быстрая последовательная интубация трахеи у детей при неотложных состояниях

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

08.11.2025

6 мин.

Быстрая последовательная интубация (БПИ) трахеи у детей при неотложных состояниях — это высокоэффективный и стандартизированный метод обеспечения проходимости дыхательных путей, который применяется в критических ситуациях. Суть процедуры заключается в одновременном введении седативного препарата и мышечного релаксанта для создания оптимальных условий для быстрой и безопасной установки эндотрахеальной трубки. Этот подход разработан для минимизации рисков, связанных с интубацией у пациентов, которые не голодали перед процедурой, и, следовательно, имеют высокий риск аспирации — попадания содержимого желудка в легкие. Для детей, чьи анатомические и физиологические особенности делают их особенно уязвимыми, БПИ является жизненно важной манипуляцией, требующей от врача четкости, знаний и отработанных навыков.

Что такое быстрая последовательная интубация и почему она необходима детям

Быстрая последовательная интубация — это не просто техника, а целый алгоритм действий, направленный на защиту жизни ребенка в критический момент. В отличие от плановой интубации, которая проводится в операционной у подготовленного пациента, БПИ применяется в экстренных случаях, когда у ребенка нарушено дыхание или сознание, а его желудок, скорее всего, полон. Главная цель БПИ — максимально быстро и безопасно изолировать дыхательные пути от пищеварительного тракта, чтобы предотвратить грозное осложнение — аспирационную пневмонию.

У детей эта процедура имеет особую значимость из-за ряда анатомо-физиологических особенностей, которые делают их более уязвимыми по сравнению со взрослыми:

Быстрое снижение уровня кислорода. Дети имеют более высокий уровень метаболизма и относительно небольшой запас кислорода в легких. Это означает, что при любой задержке дыхания уровень кислорода в их крови (сатурация) падает гораздо быстрее, чем у взрослого. Алгоритм быстрой последовательной интубации направлен на минимизацию пауз в дыхании.
Анатомия дыхательных путей. У маленьких детей относительно большой язык, узкая гортань и более высокое ее расположение. Эти особенности могут технически усложнить введение интубационной трубки. Применение мышечных релаксантов в рамках БПИ помогает расслабить мускулатуру и облегчить процедуру.
Высокая реактивность нервной системы. Манипуляции на дыхательных путях у ребенка могут вызвать рефлекторное замедление сердечного ритма (брадикардию) или ларингоспазм (смыкание голосовых связок). Правильно подобранные препараты в рамках протокола БПИ помогают предотвратить эти реакции.

Таким образом, быстрая последовательная интубация трахеи — это не просто медицинская манипуляция, а четко выстроенная стратегия, которая учитывает все уязвимости детского организма и позволяет специалисту действовать быстро, слаженно и с максимальной безопасностью для маленького пациента.

Показания к проведению БПИ в педиатрической практике

Решение о проведении быстрой последовательной интубации принимается врачом в ситуациях, когда существует реальная или потенциальная угроза для дыхания и жизни ребенка. Процедура не является рутинной и выполняется строго по медицинским показаниям, когда польза от ее проведения значительно превышает возможные риски. Ниже приведены основные состояния, при которых может потребоваться БПИ.

Острая дыхательная недостаточность. Состояние, при котором легкие не могут обеспечить организм достаточным количеством кислорода или вывести углекислый газ. Это может быть вызвано тяжелой пневмонией, приступом бронхиальной астмы, отеком легких.
Нарушение сознания. Если ребенок находится в коме или глубоком сопоре (например, из-за черепно-мозговой травмы, отравления, судорог), он теряет способность контролировать защитные рефлексы, такие как кашель. Это создает высокий риск аспирации.
Необходимость защиты дыхательных путей. При ожогах лица и шеи, тяжелых аллергических реакциях (анафилактический шок) или травмах может развиться отек, который перекроет дыхательные пути. Интубация выполняется превентивно, до того как отек станет критическим.
Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В случаях, когда самостоятельное дыхание ребенка неэффективно или отсутствует, а также при проведении реанимационных мероприятий, БПИ является первым шагом к подключению к аппарату ИВЛ.
Тяжелый шок любого происхождения. При критическом снижении артериального давления организм испытывает кислородное голодание. Перевод ребенка на ИВЛ через интубацию помогает снизить «работу дыхания» и направить больше кислорода к жизненно важным органам.

Ключевые этапы алгоритма быстрой последовательной интубации

Успех быстрой последовательной интубации напрямую зависит от строгого соблюдения последовательности действий. Этот алгоритм, часто называемый «Семь П», позволяет команде медиков действовать скоординированно и минимизировать риски. Каждый шаг имеет свое четкое обоснование и направлен на обеспечение максимальной безопасности для ребенка. В следующей таблице подробно описаны все этапы процедуры.

Этап	Действия и их обоснование
1. Подготовка (Preparation)	Это самый важный этап, который часто начинается еще до прибытия пациента. Команда проверяет все необходимое оборудование (ларингоскоп, трубки разных размеров, аппарат ИВЛ, мониторы), набирает в шприцы медикаменты в рассчитанных на вес ребенка дозах. Готовность к возможным трудностям — залог успеха.
2. Преоксигенация (Preoxygenation)	В течение 3–5 минут ребенку дают дышать 100% кислородом через маску. Это позволяет создать в легких кислородный резерв. Благодаря этому запасу организм сможет перенести короткий период отсутствия дыхания (апноэ) во время введения трубки без критического падения сатурации.
3. Премедикация (Pretreatment)	За несколько минут до основной части процедуры могут вводиться препараты для смягчения побочных реакций организма на интубацию. Например, у маленьких детей часто используют атропин для предотвращения замедления сердечного ритма.
4. Индукция и паралич (Paralysis with Induction)	Этот этап является центральным в БПИ. Практически одновременно вводятся два препарата: сначала быстродействующий седативный препарат (гипнотик) для выключения сознания, а сразу за ним — мышечный релаксант для полного расслабления всех мышц, включая дыхательные. Это создает идеальные условия для интубации.
5. Защита дыхательных путей и позиционирование (Protection and Positioning)	Как только ребенок засыпает и его мышцы расслабляются, голову укладывают в оптимальное положение для интубации («положение принюхивания»). В этот момент может применяться прием Селлика — надавливание на перстневидный хрящ гортани, чтобы пережать пищевод и предотвратить заброс содержимого желудка в глотку.
6. Проведение интубации (Placement of the tube)	Врач вводит ларингоскоп, визуализирует голосовые связки и аккуратно проводит через них эндотрахеальную трубку в трахею. Этот этап должен быть выполнен максимально быстро и атравматично, обычно он занимает не более 30 секунд.
7. Постинтубационное ведение (Post-intubation management)	Сразу после введения трубки необходимо убедиться в ее правильном положении. Врач выслушивает дыхание над легкими, оценивает движение грудной клетки и использует специальный прибор — капнограф, который показывает наличие углекислого газа в выдыхаемом воздухе (главный признак нахождения трубки в трахее). После подтверждения трубка надежно фиксируется, и ребенка подключают к аппарату ИВЛ.

Особенности и риски процедуры у детей: что важно знать

Несмотря на то что быстрая последовательная интубация является золотым стандартом в неотложной медицине, как и любая инвазивная процедура, она сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что весь протокол БПИ построен таким образом, чтобы предвидеть и предотвратить эти осложнения. Медицинская бригада, выполняющая процедуру, проходит специальную подготовку для работы именно с детской возрастной группой.

Основные риски и особенности, которые учитываются специалистами:

Гипоксемия. Критическое снижение уровня кислорода в крови. Это главный риск, особенно у детей, из-за их физиологии. Этапы преоксигенации и ограничения времени на попытку интубации (не более 30 секунд) направлены на его предотвращение.
Интубация пищевода. Ошибка, при которой трубка попадает не в трахею, а в пищевод. Если это вовремя не распознать, кислород не будет поступать в легкие. Именно поэтому этап подтверждения правильного положения трубки с помощью выслушивания и капнографии является обязательным.
Гипотензия. Снижение артериального давления. Многие препараты, используемые для седации, могут вызывать расширение сосудов и падение давления, особенно у ребенка, который и так находится в критическом состоянии. Врачи готовы к этому и имеют под рукой препараты для стабилизации гемодинамики.
Травма дыхательных путей. Во время введения ларингоскопа и трубки возможно повреждение зубов, губ, языка или голосовых связок. Использование оборудования подходящего размера и аккуратная техника минимизируют этот риск.
Аспирация. Попадание содержимого желудка в легкие. Это то самое осложнение, для предотвращения которого и была разработана быстрая последовательная интубация. Скорость проведения и прием Селлика значительно снижают эту вероятность.

Родителям и близким важно осознавать, что решение о проведении БПИ принимается в ситуации, когда бездействие несет гораздо большую угрозу для жизни и здоровья ребенка, чем сама процедура. Весь алгоритм и слаженная работа команды направлены на то, чтобы сделать эту жизненно важную манипуляцию максимально безопасной.

Выбор препаратов для быстрой последовательной интубации у маленьких пациентов

Правильный подбор медикаментов является краеугольным камнем успешной и безопасной быстрой последовательной интубации. Все дозы рассчитываются строго индивидуально, исходя из массы тела ребенка, его возраста, состояния и сопутствующих заболеваний. Выбор конкретных препаратов делает врач-анестезиолог-реаниматолог, основываясь на клинической ситуации. Ниже представлена общая информация о группах препаратов, используемых в протоколе БПИ.

Группа препаратов	Цель применения	Примеры
Седативные препараты (гипнотики)	Вызывают быстрое выключение сознания. Ребенок засыпает и не испытывает боли или страха во время процедуры. Препарат должен действовать быстро и коротко.	Кетамин, пропофол, тиопентал натрия, этомидат.
Мышечные релаксанты (миорелаксанты)	Вызывают полное расслабление скелетной мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. Это предотвращает двигательную активность, кашель и облегчает введение трубки.	Сукцинилхолин, рокурония бромид.
Препараты для премедикации	Используются для предотвращения нежелательных рефлекторных реакций организма на интубацию, таких как резкое замедление пульса или повышение внутричерепного давления.	Атропин, фентанил, лидокаин.

Выбор конкретного препарата зависит от множества факторов. Например, при черепно-мозговой травме предпочтение будет отдано препаратам, не повышающим внутричерепное давление. При низком артериальном давлении будет выбран препарат, минимально влияющий на гемодинамику. Этот индивидуальный подход позволяет сделать процедуру быстрой последовательной интубации не только эффективной, но и максимально адаптированной под нужды конкретного ребенка в конкретной критической ситуации.

Список литературы

Детская анестезиология и реаниматология: руководство для врачей / под ред. В. В. Лазарева. — М.: МИА, 2018. — 640 с.
Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 808 с.
Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Гордеев В. И. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство. В 2 томах. Том 1. — СПб.: Издательство Н-Л, 2020. — 736 с.
American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual. — Dallas: American Heart Association, 2020.
Coté C. J., Lerman J., Anderson B. J. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 6th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 1120 p.
Advanced Paediatric Life Support: The Practical Approach. 6th Edition / Advanced Life Support Group (ALSG). — Wiley-Blackwell, 2016. — 448 p.