Обеспечение сосудистого доступа у детей в критическом состоянии: все методы

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

08.11.2025

4 мин.

Обеспечение сосудистого доступа у детей в критическом состоянии является первоочередной задачей и одним из краеугольных камней неотложной помощи. Это процедура, от скорости и успешности которой напрямую зависит возможность вводить жизненно важные лекарства, восполнять объем циркулирующей крови и проводить необходимый мониторинг. У детей, особенно маленьких, эта задача может быть технически сложной из-за мелких и хрупких вен, обезвоживания или отеков, что требует от медицинского персонала владения всеми доступными методами. Понимание того, какие существуют варианты доступа, почему выбирается тот или иной способ и какие у них есть особенности, помогает снизить тревогу и дает уверенность в том, что ребенок получает самую адекватную и своевременную помощь.

Почему быстрый и надежный сосудистый доступ так важен в педиатрии

В критических ситуациях, таких как шок, тяжелая травма, сепсис или сильное обезвоживание, организм ребенка испытывает колоссальную нагрузку. Системы жизнеобеспечения работают на пределе, и для их поддержки необходимо немедленное введение медикаментов и растворов непосредственно в кровоток. Любое промедление может привести к необратимым последствиям. Надежный сосудистый доступ позволяет врачам не только вводить препараты, но и брать анализы крови для оценки состояния ребенка в динамике, а также измерять ключевые показатели гемодинамики, например центральное венозное давление. Именно поэтому выбор и реализация оптимального метода доступа — это не просто техническая манипуляция, а фундаментальный шаг в борьбе за жизнь и здоровье маленького пациента.

Периферический венозный доступ (ПВД): первая линия помощи

Периферический венозный доступ — это самый распространенный и быстрый способ получить доступ к кровеносной системе. Он заключается в установке тонкого гибкого катетера в одну из поверхностных (периферических) вен, чаще всего на руках, ногах или, у младенцев, на голове. ПВД является методом выбора при поступлении ребенка в стационар, так как он наименее инвазивен и может быть установлен быстро практически в любых условиях.

Однако у этого метода есть ограничения. Нередко у детей в тяжелом состоянии вены «спадаются» из-за низкого артериального давления или обезвоживания, что делает их установку затруднительной. Множественные попытки могут быть болезненными и вызывать дополнительный стресс у ребенка и родителей. Кроме того, через периферический венозный катетер нельзя вводить некоторые высококонцентрированные растворы или препараты, которые могут повредить стенку вены. Поэтому ПВД часто рассматривается как временное решение на начальном этапе оказания помощи.

Преимущества: быстрота установки, минимальная инвазивность, низкий риск серьезных осложнений.
Недостатки: сложность установки при шоке и обезвоживании, не подходит для длительного использования, ограничения по вводимым препаратам.

Центральный венозный доступ (ЦВД): когда он необходим

Центральный венозный доступ предполагает установку катетера в одну из крупных, центральных вен, таких как яремная (на шее), подключичная (под ключицей) или бедренная (в паху). Конец катетера располагается в верхней или нижней полой вене — сосудах, впадающих непосредственно в сердце. Установка центрального венозного катетера (ЦВК) — это более сложная процедура, которая проводится в стерильных условиях, часто под ультразвуковым контролем для повышения безопасности и точности.

Показания для установки ЦВК включают:

невозможность обеспечить периферический венозный доступ;
необходимость длительного введения лекарств (более 5–7 дней);
введение препаратов, раздражающих стенки сосудов (например, некоторые антибиотики, химиотерапия, растворы для парентерального питания);
необходимость проведения инвазивного мониторинга центрального венозного давления (ЦВД);
потребность в быстром введении больших объемов жидкости.

Несмотря на свою эффективность, центральный венозный доступ сопряжен с более серьезными рисками, чем ПВД. К ним относятся инфекционные осложнения (катетер-ассоциированные инфекции кровотока), тромбозы, а также механические осложнения во время установки, такие как повреждение легкого (пневмоторакс) или артерии. Поэтому решение об установке ЦВК всегда взвешенное и основывается на строгих клинических показаниях.

Внутрикостный доступ (ВКД): спасительный метод в экстренных ситуациях

Внутрикостный доступ — это метод экстренного получения сосудистого доступа, когда установить периферический или центральный венозный катетер не удается в течение нескольких минут, а состояние ребенка критическое. Суть метода заключается во введении специальной прочной иглы в костномозговую полость кости, чаще всего большеберцовой (кость голени) или плечевой. Костный мозг имеет богатую сеть кровеносных сосудов (синусоидов), которые не спадаются даже при шоке и напрямую связаны с центральным кровотоком. Это позволяет вводить любые препараты и растворы с той же скоростью и эффективностью, что и через центральную вену.

Хотя процедура может показаться тревожной, она является жизненно важной и выполняется быстро, часто с использованием специальных полуавтоматических устройств, которые минимизируют дискомфорт для ребенка. Внутрикостный доступ рассматривается как временный «мост» — как только состояние пациента стабилизируется и появится возможность установить более традиционный венозный доступ (периферический или центральный), игла из кости удаляется. ВКД является стандартом оказания помощи при остановке сердца у детей, когда каждая секунда на счету.

Артериальный доступ: для чего он нужен

Важно отличать венозный доступ от артериального. Если венозные катетеры предназначены для введения лекарств и растворов, то артериальный катетер устанавливается с совершенно иными целями. Его не используют для инфузий. Артериальный доступ необходим для непрерывного, точного измерения артериального давления в режиме реального времени и для частого забора образцов артериальной крови. Анализ газов артериальной крови — это золотой стандарт в оценке дыхательной функции и кислотно-основного состояния организма, что критически важно для пациентов на искусственной вентиляции легких.

Катетер обычно устанавливается в лучевую артерию (на запястье) или бедренную артерию. Эта процедура также требует специальных навыков и строгого контроля для предотвращения осложнений, таких как тромбоз или нарушение кровоснабжения конечности.

Сравнительная таблица методов сосудистого доступа у детей

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными методами ниже представлена их сравнительная характеристика.

Характеристика	Периферический (ПВД)	Центральный (ЦВД)	Внутрикостный (ВКД)	Артериальный
Основная цель	Введение лекарств, кратковременные инфузии	Длительные инфузии, введение раздражающих препаратов, мониторинг ЦВД	Экстренное введение лекарств и жидкостей при невозможности другого доступа	Инвазивный мониторинг АД, забор анализов артериальной крови
Скорость установки	Быстро (при наличии вен)	Относительно долго (требует подготовки и стерильности)	Очень быстро (менее 1 минуты)	Зависит от опыта врача и состояния пациента
Длительность использования	Кратковременно (до 3–4 дней)	Длительно (недели, месяцы)	Кратковременно (обычно до 24 часов, до обеспечения другого доступа)	Длительно (дни, недели)
Типичные места установки	Вены кисти, предплечья, стопы, головы (у младенцев)	Яремная, подключичная, бедренная вены	Большеберцовая, плечевая, бедренная кости	Лучевая, бедренная артерии
Основные риски	Флебит, тромбофлебит, инфильтрация, гематома	Инфекция, тромбоз, пневмоторакс, воздушная эмболия	Остеомиелит (редко), компартмент-синдром, повреждение пластинки роста	Тромбоз, нарушение кровообращения, кровотечение, инфекция

Как врачи выбирают метод обеспечения сосудистого доступа

Выбор конкретного метода зависит от множества факторов: возраста ребенка, его клинического состояния, предполагаемой длительности лечения и цели инфузионной терапии. Существует четкий алгоритм принятия решений. Во всех случаях, когда это возможно, первой попыткой будет установка периферического венозного катетера. Современным стандартом, значительно повышающим успешность и безопасность процедуры, является использование ультразвуковой навигации, особенно для установки центральных венозных и артериальных катетеров, а также у детей со «сложными» венами.

Если несколько попыток установки ПВД безуспешны или состояние ребенка требует немедленного введения препаратов (например, при остановке кровообращения), методом выбора становится внутрикостный доступ. К установке центрального венозного катетера прибегают планово, когда есть четкие показания для длительной или специфической терапии. Таким образом, арсенал методов сосудистого доступа позволяет врачам-реаниматологам гибко подходить к каждой клинической ситуации и выбирать наиболее оптимальный и безопасный путь для оказания помощи ребенку.

Список литературы

Клинические рекомендации «Катетеризация центральных вен у детей». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 656 с.
Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Гордеев В. И. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство. В 2 т. — СПб.: СпецЛит, 2020.
Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual / American Heart Association. — 2020.
Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Лекманов А. У., Суворов С. Г., Пилипенко А. П. Сосудистый доступ у детей // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 3. — С. 58–65.