Инфузионная терапия шока у детей: выбор растворов и расчет объема жидкости

Инфузионная терапия шока у детей является краеугольным камнем неотложной помощи, направленной на быстрое восстановление объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамики. Шок — это не просто испуг, а критическое состояние, при котором нарушается доставка кислорода к тканям и органам из-за недостаточного кровообращения. Правильно подобранные растворы и точно рассчитанный объем жидкости, введенные в самом начале развития этого состояния, могут спасти жизнь ребенка и предотвратить необратимые повреждения жизненно важных органов. Основой этого процесса является понимание физиологических особенностей детского организма и строгий контроль за ответом на проводимое лечение.

Что такое инфузионная терапия и ее цели при шоке у ребенка

Инфузионная терапия — это метод лечения, заключающийся во внутривенном введении жидкостей для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и объема циркулирующей крови (ОЦК). При шоковом состоянии у ребенка основной проблемой является резкое снижение эффективного кровотока, что приводит к гипоксии, то есть кислородному голоданию клеток. Введение жидкости позволяет решить несколько критически важных задач одновременно.

Главные цели инфузионной терапии при шоке:

• Восстановление объема циркулирующей крови. Это первоочередная задача. Увеличение объема жидкости в сосудистом русле помогает поднять артериальное давление (АД) до безопасного уровня.
• Улучшение перфузии тканей. Восстановленный ОЦК обеспечивает адекватную доставку кислорода и питательных веществ к органам (мозгу, сердцу, почкам) и выведение продуктов метаболизма.
• Коррекция гемодинамических нарушений. Стабилизация АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) позволяет сердцу работать в более эффективном режиме, снижая нагрузку на него.
• Восстановление микроциркуляции. При шоке мелкие сосуды (капилляры) могут спазмироваться, что еще больше усугубляет тканевую гипоксию. Адекватное введение жидкости помогает восстановить кровоток на этом уровне.

Важно понимать, что инфузионная терапия при шоке носит экстренный характер. Ее начинают немедленно при установлении диагноза, часто еще до полной ясности о причинах, вызвавших шок. Скорость и объем вводимой жидкости являются ключевыми факторами успеха на начальном этапе лечения.

Выбор растворов для инфузии: кристаллоиды и коллоиды

Выбор правильного раствора для инфузии — одно из важнейших решений, которое принимает врач. Все растворы делятся на две большие группы: кристаллоиды и коллоиды. Стартовой терапией шока у детей, согласно международным и отечественным рекомендациям, является использование изотонических кристаллоидов.

Кристаллоиды — это водно-солевые растворы, содержащие электролиты и глюкозу в различных концентрациях. Они легко проходят через стенки капилляров, распределяясь между сосудистым руслом и межклеточным пространством. Именно поэтому для восполнения дефицита ОЦК их требуется вводить в объеме, в 3–4 раза превышающем объем кровопотери. К ним относятся:

• 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор). Самый распространенный и доступный раствор.
• Сбалансированные солевые растворы (например, раствор Рингера лактат, «Стерофундин»). Их электролитный состав ближе к составу плазмы крови, что снижает риск развития метаболических нарушений при введении больших объемов.

Коллоиды — это растворы, содержащие крупные молекулы, которые плохо проникают через сосудистую стенку и дольше удерживают жидкость внутри сосудов. Это позволяет достичь более быстрого и стойкого увеличения объема циркулирующей крови при меньшем объеме вводимого раствора. Однако их применение у детей ограничено и используется по строгим показаниям, как правило, после неэффективности стартовой терапии кристаллоидами.

К коллоидным растворам относятся:

• Растворы альбумина (5% или 20%). Препараты человеческого белка, наиболее часто используемые при септическом шоке.
• Синтетические коллоиды (растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина). Их применение в педиатрии в последние годы значительно сократилось из-за рисков побочных эффектов, в частности негативного влияния на функцию почек и систему свертывания крови.

Для наглядного сравнения основных групп растворов можно использовать следующую таблицу.

Расчет объема и скорости введения жидкости: ключевые принципы

Правильный расчет объема инфузионной терапии у детей является критически важным, поскольку и недостаточный, и избыточный объем жидкости может нанести вред. В экстренной ситуации при лечении шока используется тактика болюсного введения жидкости.

Болюсная терапия — это быстрое внутривенное введение определенного объема жидкости за короткий промежуток времени. Этот подход позволяет стремительно увеличить объем циркулирующей крови и поднять артериальное давление.

Основные принципы расчета:

1. Стартовый болюс. Начальный объем изотонического кристаллоидного раствора составляет 20 мл на 1 кг массы тела ребенка. Этот объем вводится быстро, в течение 5–20 минут. Это не произвольный объем, а стандартный, проверенный практикой подход, который позволяет быстро и безопасно начать лечение.
2. Оценка ответа. Сразу после введения первого болюса врач оценивает реакцию организма: нормализуется ли частота сердечных сокращений, повышается ли артериальное давление, улучшается ли цвет кожных покровов, становится ли ребенок более активным.
3. Повторные болюсы. Если признаки шока сохраняются, введение болюсов по 20 мл/кг можно повторять. Общий объем жидкости в первый час может достигать 40–60 мл/кг. Каждое последующее введение проводится только после тщательной оценки состояния ребенка и исключения признаков перегрузки жидкостью (появление хрипов в легких, увеличение печени).

Например, для ребенка весом 10 кг стартовый болюс составит 200 мл (10 кг × 20 мл/кг), который должен быть введен за 5–20 минут. Если состояние не улучшается, можно ввести еще 200 мл и снова оценить гемодинамику. Скорость введения играет решающую роль. Жидкость вводится струйно, под давлением, чтобы как можно быстрее доставить ее в сосудистое русло.

После стабилизации состояния переходят на поддерживающую инфузионную терапию, объем которой рассчитывается исходя из физиологических потребностей ребенка в жидкости и продолжающихся потерь.

Мониторинг и оценка эффективности терапии

Проведение инфузионной терапии шока требует непрерывного и тщательного контроля за состоянием ребенка. Это необходимо не только для оценки эффективности лечения, но и для своевременного выявления осложнений, в первую очередь — перегрузки жидкостью и отека легких. Мониторинг является неотъемлемой частью всего процесса.

Ключевые параметры, которые отслеживаются:

• Артериальное давление (АД). Его повышение является одним из главных признаков эффективности терапии.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС). По мере восполнения ОЦК тахикардия (учащенное сердцебиение) должна уменьшаться.
• Диурез (объем мочи). Адекватное мочеотделение (более 1 мл/кг/час) — важнейший показатель восстановления кровоснабжения почек и всего организма.
• Состояние сознания. Улучшение сознания, повышение активности ребенка свидетельствуют о восстановлении кровоснабжения головного мозга.
• Периферическая перфузия. Врач оценивает цвет кожи (уменьшение бледности и «мраморности»), температуру конечностей (они должны стать теплыми) и время наполнения капилляров (оно должно сократиться до менее чем 2 секунд).
• Аускультация легких. Это обследование необходимо для раннего выявления признаков отека — появления влажных хрипов.

Комплексная оценка этих показателей позволяет врачу-реаниматологу гибко управлять скоростью и объемом вводимой жидкости, адаптируя терапию под индивидуальные потребности маленького пациента и избегая опасных осложнений.

Особенности инфузионной терапии у детей с сопутствующими заболеваниями

Подход к инфузионной терапии может меняться, если у ребенка имеются определенные хронические заболевания. Особую осторожность необходимо соблюдать у пациентов с патологиями сердца и почек, так как их способность справляться с дополнительным объемом жидкости ограничена.

Например, при наличии у ребенка врожденного порока сердца или хронической сердечной недостаточности агрессивная инфузионная терапия может быстро привести к перегрузке малого круга кровообращения и отеку легких. В таких случаях врачи могут использовать меньшие объемы для болюсного введения (например, 5–10 мл/кг вместо стандартных 20 мл/кг) и проводить введение жидкости медленнее, под более строгим контролем гемодинамических показателей.

Аналогично, при острой или хронической почечной недостаточности, когда выделительная функция почек нарушена, риск развития гипергидратации (избытка жидкости в организме) и электролитных нарушений значительно выше. В этих клинических ситуациях расчет объема жидкости ведется с особой тщательностью, и часто требуется применение методов почечно-заместительной терапии для удаления избытка воды.

Также особый подход требуется при травматическом шоке с продолжающимся кровотечением, где наряду с кристаллоидами максимально быстро начинают переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы), или при кардиогенном шоке, когда основной проблемой является не дефицит жидкости, а насосная функция сердца, и инфузионная терапия проводится крайне осторожно, в сочетании с препаратами, поддерживающими сердечную деятельность.

Список литературы

1. Септический шок у детей. Клинические рекомендации / Союз педиатров России. — М., 2021.
2. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. — 624 с.
3. Михельсон В. А., Гребенников В. А. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с.
4. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. The American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock // Critical Care Medicine. — 2017. — Vol. 45, No. 6. — P. 1061–1093.
5. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children // Pediatric Critical Care Medicine. — 2020. — Vol. 21, No. 2. — P. e52–e106.
6. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual / American Heart Association. — Dallas, TX: American Heart Association, 2020.