Профилактика и лечение жировой эмболии при переломах костей у детей

Профилактика и лечение жировой эмболии при переломах костей у детей — это важнейшая задача, требующая слаженных действий родителей и медицинских специалистов. Жировая эмболия (ЖЭ) является редким, но очень грозным осложнением тяжелых травм, особенно переломов длинных трубчатых костей. Это состояние, при котором капли жира из костного мозга попадают в кровоток и закупоривают мелкие сосуды, в первую очередь в легких и головном мозге. Понимание механизмов ее развития, знание первых признаков и своевременные действия могут не только сохранить здоровье, но и спасти жизнь ребенка.

Что такое жировая эмболия и почему она возникает у детей

Жировая эмболия — это патологический процесс, при котором в кровеносных сосудах появляются жировые капли (эмболы), способные нарушить кровообращение. При переломах крупных костей, таких как бедренная или большеберцовая, нарушается целостность не только самой кости, но и находящегося внутри нее костного мозга, который богат жировыми клетками. Из-за резкого повышения давления внутри кости в момент травмы и последующих движений отломков эти жировые капли буквально выдавливаются в поврежденные вены и с током крови разносятся по организму.

Важно различать два понятия: сама жировая эмболия, то есть факт попадания жира в кровь, который может протекать бессимптомно, и синдром жировой эмболии (СЖЭ) — это уже комплекс жизнеугрожающих нарушений, вызванных закупоркой сосудов. Синдром жировой эмболии проявляется яркой клинической картиной с поражением легких, центральной нервной системы и кожи. Хотя СЖЭ чаще ассоциируется со взрослыми пациентами, дети и подростки также находятся в группе риска, особенно при получении высокоэнергетических травм (ДТП, падение с высоты).

Ранние признаки и симптомы синдрома жировой эмболии (СЖЭ)

Одной из коварных особенностей синдрома жировой эмболии является наличие так называемого «светлого промежутка» — периода от нескольких часов до 2–3 суток после травмы, когда ребенок может чувствовать себя относительно удовлетворительно. Именно в это время крайне важно внимательно следить за его состоянием, чтобы не пропустить первые признаки надвигающейся проблемы. Симптомы СЖЭ развиваются из-за двух основных механизмов: механической закупорки сосудов и токсического действия продуктов распада жиров на стенки капилляров.

Чтобы лучше понять, на что обращать внимание, ниже представлена таблица с основными проявлениями синдрома жировой эмболии.

Профилактика жировой эмболии: как снизить риски

Основной фокус в борьбе с этим осложнением направлен на его предотвращение. Профилактические меры начинаются уже на месте происшествия и продолжаются в лечебном учреждении. Их главная цель — минимизировать условия для попадания жира из костного мозга в кровоток.

• Правильная первая помощь и иммобилизация. Самое важное на догоспитальном этапе — это качественное обездвиживание поврежденной конечности. Любое движение костных отломков друг относительно друга может провоцировать выброс жировых капель. Поэтому необходимо максимально бережно, не меняя положения конечности, зафиксировать ее с помощью стандартных или импровизированных шин.
• Своевременное обезболивание. Сильная боль вызывает выброс стрессовых гормонов, которые могут усугубить нарушения в организме. Адекватное обезболивание, начатое как можно раньше, является важным компонентом профилактики жировой эмболии.
• Бережная транспортировка. Перевозить ребенка с переломом нужно максимально осторожно, избегая тряски и резких движений.
• Ранняя хирургическая стабилизация перелома. В условиях стационара «золотым стандартом» профилактики СЖЭ является ранняя (в первые 24–48 часов) и стабильная фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций (остеосинтез). Это позволяет герметизировать костномозговой канал и прекратить поступление эмболов в кровь.
• Адекватная инфузионная терапия. Сразу после поступления в больницу ребенку начинают вводить специальные растворы для поддержания нормального объема циркулирующей крови и улучшения ее текучести (реологии). Это помогает «разбавить» кровь и улучшить кровоток в мелких сосудах.

Современные подходы к лечению жировой эмболии у детей

Если синдром жировой эмболии все же развился, лечение проводится исключительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Терапия носит преимущественно поддерживающий характер и направлена на стабилизацию жизненно важных функций организма, пока он сам справляется с последствиями эмболии. Специфического антидота, который мог бы растворить жировые капли в сосудах, не существует.

Основные направления лечения СЖЭ включают в себя:

1. Респираторная поддержка. Это краеугольный камень лечения. Начинают с подачи кислорода через маску. Если этого недостаточно и развивается острая дыхательная недостаточность, ребенка переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Аппарат ИВЛ берет на себя функцию дыхания, обеспечивая адекватное насыщение крови кислородом и давая легким время на восстановление.
2. Стабилизация гемодинамики. Проводится постоянный контроль за артериальным давлением и работой сердца. С помощью внутривенного введения жидкостей и, при необходимости, специальных препаратов (вазопрессоров) поддерживается стабильное кровообращение и адекватное кровоснабжение всех органов.
3. Медикаментозная терапия. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, снижающие воспалительную реакцию, а также гепарин в низких дозах, который не только разжижает кровь, но и активирует ферменты, расщепляющие жиры. В некоторых случаях могут применяться кортикостероиды.
4. Коррекция нарушений. Проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение других сбоев в работе организма: контроль температуры тела, профилактика судорог, поддержание функции почек.

Весь период лечения ребенок находится под круглосуточным мониторингом жизненных показателей, что позволяет врачам-реаниматологам мгновенно реагировать на любые изменения в его состоянии.

Прогноз и восстановление после синдрома жировой эмболии

Прогноз при синдроме жировой эмболии напрямую зависит от тяжести его проявлений и своевременности начатого лечения. При легких формах и быстрой адекватной терапии исход, как правило, благоприятный, и функции органов полностью восстанавливаются. Тяжелые формы СЖЭ, особенно с выраженным поражением головного мозга, представляют серьезную угрозу для жизни и могут приводить к длительному восстановлению или остаточным неврологическим нарушениям.

Однако благодаря современным возможностям интенсивной терапии и реаниматологии даже в самых сложных случаях удается достичь хороших результатов. После стабилизации состояния и выхода из критического периода начинается этап реабилитации, который может включать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру и другие мероприятия, направленные на полное восстановление здоровья ребенка. Главное — помнить, что бдительность в первые часы и дни после травмы и неукоснительное следование рекомендациям врачей являются залогом успешной профилактики и лечения этого грозного осложнения.

Список литературы

1. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
4. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children / Edited by J. H. Beaty, J. R. Kasser. — 9th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2020. — 1440 p.
5. Клинические рекомендации «Множественные переломы. Сочетанная травма». Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2016.