Методы контроля внутричерепного давления у детей после травмы головы

Контроль внутричерепного давления (ВЧД) у детей после травмы головы — одна из первостепенных задач в детской реаниматологии и нейрохирургии. Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может запустить каскад опасных процессов внутри черепа, главным из которых является отек мозга. Это приводит к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, сдавливает жизненно важные структуры мозга и нарушает его кровоснабжение. Своевременное и грамотное применение методов контроля ВЧД позволяет предотвратить необратимые повреждения и создает условия для восстановления ребенка. Важно понимать, что это не один метод, а целый комплекс последовательных шагов, которые врачи предпринимают, основываясь на состоянии маленького пациента.

Что такое внутричерепное давление и почему оно повышается после травмы

Внутричерепное давление — это давление, создаваемое содержимым черепной коробки: тканью головного мозга, кровью в сосудах и спинномозговой жидкостью (ликвором). Череп взрослого человека представляет собой жесткий, нерастяжимый контейнер. У детей младшего возраста кости черепа более податливы, а швы и роднички могут быть не закрыты, что дает небольшой резерв. Однако при серьезной травме этот резерв быстро исчерпывается. После удара в головном мозге развивается отек — накопление избыточной жидкости в его тканях, подобно тому, как отекает ушибленное колено. Также могут образовываться гематомы (скопления крови). Увеличение объема мозга, отечной жидкости или крови в замкнутом пространстве черепа неизбежно ведет к росту ВЧД. Это состояние называется внутричерепной гипертензией.

Повышенное внутричерепное давление чрезвычайно опасно, так как оно сдавливает сосуды, питающие мозг. В результате мозг начинает испытывать кислородное голодание и недостаток питательных веществ — развивается вторичное ишемическое повреждение. Задача врачей — разорвать этот порочный круг, защитив мозг от дополнительных повреждений, пока идут естественные процессы заживления.

Зачем нужен мониторинг ВЧД и как он проводится

Чтобы эффективно управлять внутричерепным давлением, его необходимо точно измерять. «Золотым стандартом» мониторинга ВЧД является инвазивный метод — установка специального датчика непосредственно в полость черепа. Это позволяет получать точные данные в режиме реального времени и немедленно реагировать на любые изменения.

Существует несколько типов таких датчиков:

• Вентрикулярный катетер: тонкая трубка, которая вводится в один из желудочков мозга (полости, заполненные ликвором). Этот метод не только позволяет измерять давление, но и выводить избыток спинномозговой жидкости, что само по себе является лечебной процедурой.
• Паренхиматозный датчик: миниатюрный сенсор, который устанавливается непосредственно в ткань (паренхиму) головного мозга.

Многих родителей беспокоит инвазивность процедуры. Важно понимать, что установка датчика — это нейрохирургическая операция, которая проводится строго по показаниям, в условиях стерильной операционной и под общим обезболиванием. Ребенок не чувствует боли ни во время установки, ни в процессе мониторинга. Польза от точной информации о состоянии мозга многократно превышает риски, связанные с процедурой. Существуют и неинвазивные методы оценки ВЧД (например, с помощью ультразвука), но они менее точны и используются скорее для предварительной оценки.

Основные принципы и ступенчатый подход к лечению внутричерепной гипертензии

Лечение повышенного внутричерепного давления строится по принципу «лестницы эскалации». Это означает, что врачи начинают с самых простых и наименее агрессивных методов и, если они не приносят желаемого эффекта, постепенно переходят к более сложным и интенсивным вмешательствам. Такой подход позволяет подобрать для каждого ребенка индивидуальную терапию, избегая избыточного лечения.

Вот как выглядит эта ступенчатая система в общем виде. Каждая последующая ступень добавляется, если меры предыдущей оказались недостаточными для стабилизации ВЧД на безопасном уровне.

Методы первой линии: базовые и неинвазивные вмешательства

Это основа, с которой начинается лечение любого пациента с риском повышения ВЧД. Эти меры направлены на нормализацию физиологических процессов и часто оказываются достаточными для контроля ситуации.

• Положение головы: Головной конец кровати приподнимают на 30 градусов. Голова ребенка должна находиться в нейтральном положении, прямо, без поворотов и сгибания шеи. Это простое действие значительно улучшает отток венозной крови от головного мозга, что способствует снижению внутричерепного давления.
• Седация и адекватное обезболивание: Боль, страх, беспокойство и кашель вызывают резкие скачки ВЧД. Поэтому ребенка погружают в медикаментозный сон (седацию) и обеспечивают полное обезболивание. Это позволяет мозгу находиться в состоянии покоя, снижает его потребность в кислороде и защищает от перепадов давления.
• Нормотермия: Повышение температуры тела увеличивает метаболизм мозга и усиливает отек. Врачи тщательно контролируют температуру и при необходимости используют жаропонижающие препараты или методы физического охлаждения, чтобы поддерживать ее в нормальных пределах.
• Дренирование ликвора: Если у ребенка установлен вентрикулярный катетер, врач может периодически или постоянно выводить небольшое количество спинномозговой жидкости. Это один из самых быстрых и эффективных способов снизить внутричерепное давление.

Вторая линия терапии: медикаментозное снижение внутричерепного давления

Если базовые методы не позволяют удержать ВЧД в безопасных границах, врачи переходят к медикаментозной терапии. Основная группа препаратов — осмотические диуретики.

Их принцип действия можно сравнить с губкой. При введении в кровь эти препараты повышают ее осмолярность (концентрацию), заставляя избыточную воду из отечной ткани мозга переходить в сосудистое русло и затем выводиться из организма почками. Наиболее часто используются:

• Маннитол: классический препарат для борьбы с отеком мозга.
• Гипертонический раствор натрия хлорида: концентрированный солевой раствор, который также эффективно «вытягивает» воду из мозга.

Применение этих препаратов требует строгого контроля биохимических показателей крови и функции почек, так как они могут вызывать электролитные нарушения.

Третья линия: интенсивные и хирургические методы контроля ВЧД

К этим методам прибегают в самых тяжелых случаях, когда повышение внутричерепного давления не поддается контролю с помощью предыдущих шагов. Это агрессивные, но порой жизнеспасающие вмешательства.

• Барбитуровая кома: Введение высоких доз барбитуратов погружает ребенка в очень глубокий медикаментозный сон. Это максимально снижает метаболическую активность мозга, уменьшает его потребность в кислороде и кровотоке, что ведет к снижению ВЧД. Пациент в таком состоянии находится на полной искусственной вентиляции легких под круглосуточным мониторингом всех жизненных функций.
• Терапевтическая гипотермия: Искусственное и контролируемое снижение температуры тела ребенка до 32–35 °C. Как и барбитураты, холод замедляет обменные процессы в мозге, уменьшая отек и защищая нервные клетки от повреждения.
• Декомпрессивная краниотомия: Это крайняя мера, нейрохирургическая операция, при которой временно удаляется часть кости черепа. Это создает дополнительное пространство, позволяя отечному мозгу расшириться, не сдавливая самого себя. После того как отек спадает, костный лоскут возвращают на место.

Роль поддерживающей терапии в контроле внутричерепного давления

Важно понимать, что контроль ВЧД неразрывно связан с общим состоянием ребенка. Параллельно с описанными методами реаниматологи проводят комплексную поддерживающую терапию, которая также косвенно, но очень значимо влияет на внутричерепное давление.

Сюда входит:

• Поддержание адекватного артериального давления: Мозг должен получать достаточно крови. Слишком низкое давление на фоне высокого ВЧД может привести к катастрофической ишемии.
• Контроль уровня кислорода и углекислого газа в крови: Эти параметры напрямую влияют на тонус сосудов мозга и, следовательно, на внутричерепное давление.
• Поддержание нормального уровня глюкозы и электролитов в крови.
• Нутритивная поддержка (питание): Обеспечение организма ресурсами для восстановления.

Лечение ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой — это сложная, командная работа нейрохирургов, реаниматологов и медицинских сестер. Современные методы контроля внутричерепного давления позволяют бороться с самыми грозными последствиями травмы, давая детскому мозгу шанс на восстановление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма у детей». Союз педиатров России, Ассоциация нейрохирургов России. — 2016.
2. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D., et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents—second edition // Pediatric Critical Care Medicine. — 2012. — Vol. 13, Suppl. 1. — P. S1–S82.
3. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник. В 2 т. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1832 p.
5. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Рошаль Л.М. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 752 с.