Подбор седации и анальгезии ребенку с политравмой для контроля боли и стресса

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

08.11.2025

5 мин.

Подбор седации и анальгезии ребенку с политравмой — это одна из сложнейших и важнейших задач в детской реаниматологии. Политравма, то есть множественные тяжелые повреждения тела, вызывает не только невыносимую боль, но и запускает мощнейшую стрессовую реакцию, которая может серьезно ухудшить состояние ребенка и замедлить выздоровление. Грамотное управление болью и стрессом является не просто актом гуманизма, а ключевым компонентом интенсивной терапии, напрямую влияющим на исход лечения. Цель специалистов — создать для маленького пациента «защитный кокон», в котором его организм сможет направить все силы на восстановление, а не на борьбу с болью и тревогой.

Почему контроль боли и стресса так важен при политравме у детей

Неконтролируемая боль и стресс у ребенка с тяжелыми травмами — это не просто субъективные страдания. Это мощные разрушительные факторы, запускающие каскад негативных физиологических реакций. Важно понимать, что адекватное обезболивание и седация (успокоение) — это лечебные мероприятия, направленные на защиту жизненно важных органов и систем.

Вот почему это критически необходимо:

Снижение нагрузки на сердце и сосуды. Боль вызывает выброс гормонов стресса (адреналина, кортизола), что приводит к учащению сердцебиения, повышению артериального давления и увеличению потребности сердца в кислороде. У травмированного ребенка это может привести к истощению резервов сердечно-сосудистой системы.
Стабилизация дыхания. Сильная боль мешает ребенку нормально дышать, делая дыхание поверхностным и частым. Это ухудшает насыщение крови кислородом. Адекватная анальгезия и седация помогают синхронизировать пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), если он необходим.
Защита центральной нервной системы. Мощный болевой поток перегружает нервную систему, может повышать внутричерепное давление, что особенно опасно при черепно-мозговой травме. Кроме того, пережитый ужас и боль могут привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в будущем.
Улучшение заживления. Стрессовые гормоны замедляют процессы регенерации тканей и ослабляют иммунную систему, делая организм более уязвимым для инфекций. Контроль стресса создает благоприятный фон для восстановления.

Основные цели седации и анальгезии

Перед командой врачей стоит комплексная задача, которая включает в себя несколько ключевых целей. Достижение каждой из них вносит свой вклад в стабилизацию состояния ребенка и его последующее выздоровление. Эти цели тесно взаимосвязаны и достигаются путем тщательного подбора препаратов и их комбинаций.

Основные цели:

Анальгезия (Обезболивание). Это главная и первоочередная задача. Полное устранение или максимальное снижение болевых ощущений от травм и медицинских манипуляций.
Седация (Успокоение). Снижение уровня сознания до состояния от легкой сонливости до глубокого сна. Это необходимо для уменьшения тревоги, страха и психомоторного возбуждения, которое может быть опасным (например, риск случайного удаления катетеров или дренажей).
Анксиолизис (Снятие тревоги). Устранение чувства страха и паники, которые неизбежно испытывает ребенок, оказавшись в незнакомой, пугающей обстановке реанимации.
Амнезия (Отсутствие воспоминаний). Создание условий, при которых у ребенка не останется четких и травмирующих воспоминаний о наиболее тяжелом периоде лечения. Это важный аспект профилактики ПТСР.
Контроль вегетативных реакций. Предотвращение нежелательных рефлексов и реакций организма на боль и манипуляции (например, резких скачков давления или частоты сердечных сокращений).

Принципы подбора препаратов: индивидуальный подход

Не существует единой универсальной схемы обезболивания и седации для всех детей с политравмой. Подход всегда строго индивидуален и основывается на нескольких фундаментальных принципах. Врач-анестезиолог-реаниматолог непрерывно оценивает состояние ребенка и корректирует терапию, балансируя между эффективностью и безопасностью.

Ключевые принципы подбора терапии:

Учет возраста и веса. Дозировки препаратов для младенца и подростка кардинально различаются. Метаболизм лекарств у детей имеет свои особенности, которые обязательно учитываются.
Характер и тяжесть травм. Преобладание черепно-мозговой травмы, повреждений грудной клетки или ожогов требует использования разных препаратов и их комбинаций.
Стабильность гемодинамики. Состояние сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, пульс) во многом определяет выбор лекарств, так как некоторые из них могут влиять на эти показатели.
Принцип мультимодальной анальгезии. Это один из самых важных современных подходов. Его суть заключается в одновременном использовании нескольких обезболивающих препаратов с разным механизмом действия. Это позволяет достичь лучшего эффекта меньшими дозами каждого отдельного лекарства, что значительно снижает риск побочных эффектов. Например, могут комбинироваться опиоидные и неопиоидные анальгетики.
Непрерывный мониторинг. Постоянное отслеживание не только жизненно важных показателей (пульс, давление, сатурация), но и уровня боли и глубины седации с помощью специальных шкал. Это позволяет оперативно изменять дозы препаратов, не допуская как недостаточного обезболивания, так и избыточной седации.

Группы препаратов, используемые для обезболивания и седации

Для достижения поставленных целей используется арсенал различных лекарственных средств. Выбор конкретного препарата или их комбинации зависит от клинической ситуации. В таблице ниже представлены основные группы препаратов, их цели и особенности применения в детской практике.

Группа препаратов	Примеры	Основное назначение	Ключевые особенности применения у детей
Опиоидные анальгетики	Морфин, Фентанил, Промедол	Снятие сильной и очень сильной боли. Являются основой обезболивания при политравме.	«Золотой стандарт» анальгезии. Требуют тщательного мониторинга дыхания и артериального давления. Дозы подбираются строго индивидуально.
Неопиоидные анальгетики	Парацетамол, Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)	Обезболивание умеренной интенсивности, усиление действия опиоидов.	Широко используются в рамках мультимодального подхода. Позволяют снизить дозу опиоидов. НПВС применяются с осторожностью при риске кровотечений или почечной недостаточности.
Седативные препараты (Бензодиазепины)	Мидазолам, Диазепам	Седация, снятие тревоги, профилактика судорог, обеспечение амнезии.	Эффективны для успокоения и снятия тревоги. Могут вызывать угнетение дыхания, особенно в комбинации с опиоидами.
Седативные препараты (другие группы)	Пропофол, Дексмедетомидин	Быстрое введение в седацию и легкое пробуждение (Пропофол). Седация без значимого угнетения дыхания (Дексмедетомидин).	Пропофол используется для кратковременной седации из-за риска развития синдрома инфузии пропофола при длительном применении. Дексмедетомидин — современный препарат с хорошим профилем безопасности.
Анестетики	Кетамин	Обезболивание и седация, особенно при процедурах (например, перевязки).	Обеспечивает мощную анальгезию, сохраняя при этом самостоятельное дыхание и стабильное кровообращение. Может вызывать галлюцинации при пробуждении, что требует комбинации с другими препаратами.

Как врачи оценивают уровень боли и глубину седации у ребенка

Одна из главных сложностей в педиатрии — оценка состояния ребенка, который не может пожаловаться. Особенно это касается маленьких детей или пациентов в медикаментозном сне. Для объективной оценки разработаны специальные инструменты — шкалы, которые помогают понять, больно ли ребенку и насколько глубоко он седирован.

Для оценки боли у детей, которые не могут говорить, используются поведенческие шкалы (например, FLACC). Врач или медсестра оценивают выражение лица ребенка, положение ног, активность, характер плача и возможность успокоения. Каждому показателю присваивается балл, и по их сумме определяется интенсивность боли. Для детей постарше могут использоваться шкалы с изображением лиц (от улыбающегося до плачущего) или цифровая шкала от 0 до 10.

Глубина седации также оценивается по стандартизированным шкалам (например, шкала Рамсея или RASS). Они описывают реакцию ребенка на внешние стимулы: от полного бодрствования и беспокойства до глубокого сна без реакции даже на сильные раздражители. Это не кома в общепринятом смысле, а управляемое медикаментозное состояние, глубину которого врач может менять в зависимости от потребностей маленького пациента. Такой подход позволяет избежать как недостаточной, так и избыточной, потенциально опасной седации.

Немедикаментозные методы поддержки: роль близких

Лекарственная терапия — это основа, но ее эффективность значительно повышается при использовании немедикаментозных методов. Их цель — создать максимально комфортную и спокойную обстановку, насколько это возможно в условиях реанимации. И здесь огромную роль играет участие родителей или близких.

Что помогает ребенку:

Присутствие родителей. Даже если ребенок находится в состоянии седации, присутствие родного человека, его голос и прикосновения оказывают мощное успокаивающее действие. Это доказанный факт, снижающий потребность в седативных препаратах.
Создание спокойной обстановки. Уменьшение уровня шума, приглушенный свет, ограничение болезненных процедур и их проведение на фоне адекватного обезболивания.
Тактильный комфорт. Удобное положение тела, использование привычных для ребенка вещей (если это разрешено и безопасно), например, любимой игрушки или одеяла.
Возрастные методы отвлечения. Для детей в сознании — прослушивание сказок, музыки, просмотр мультфильмов, когда состояние это позволяет.

Совместная работа медицинской команды и семьи создает наилучшие условия для восстановления ребенка, помогая ему пройти через тяжелейшее испытание с минимальными физическими и психологическими потерями.

Список литературы

Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 768 с.
Детская анестезиология и реаниматология. Национальное руководство / под ред. В.А. Михельсона, В.В. Лазарева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 928 с.
Федеральные клинические рекомендации «Политравма». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). — 2021.
Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. // Critical Care Medicine. — 2013. — Vol. 41(1). — P. 263-306.
Tobias J.D. Sedation and analgesia in the paediatric intensive care unit. // Paediatric Anaesthesia. — 2005. — Vol. 15(12). — P. 1021-1024.
World Health Organization. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. — Geneva: WHO, 2012. — 172 p.