Особенности анестезии при экстренных операциях у детей с сочетанной травмой

Проведение анестезии при экстренных операциях у детей с сочетанной травмой — одна из самых сложных задач в анестезиологии-реаниматологии. Сочетанная травма, то есть одновременное повреждение нескольких органов или областей тела, создает уникальную и крайне нестабильную клиническую ситуацию. В таких условиях от анестезиолога-реаниматолога требуются не только глубокие знания детской физиологии, но и способность принимать быстрые, взвешенные решения для спасения жизни ребенка. Главная цель — стабилизировать состояние маленького пациента, обеспечить безопасный наркоз для проведения неотложного хирургического вмешательства и контролировать жизненно важные функции на всех этапах лечения.

Что такое сочетанная травма и почему она требует особого подхода

Сочетанная травма (или политравма) — это тяжелое состояние, при котором у ребенка имеются повреждения в двух и более анатомических областях, например, черепно-мозговая травма в сочетании с травмой грудной клетки и переломами конечностей. Опасность такого состояния заключается в так называемом «синдроме взаимного отягощения», когда каждое из повреждений усугубляет течение другого, приводя к быстрому развитию жизнеугрожающих состояний: шока, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Организм ребенка имеет свои особенности, которые критически важно учитывать:

• Ограниченные компенсаторные резервы: Детский организм хуже справляется с массивной кровопотерей и стрессом. Состояние может ухудшиться внезапно и стремительно.
• Особенности дыхательной системы: Узкие дыхательные пути, большая потребность в кислороде и быстрое утомление дыхательных мышц повышают риск развития дыхательной недостаточности.
• Несовершенная терморегуляция: Дети быстро теряют тепло, особенно во время операции, что может привести к опасному переохлаждению (гипотермии), которое нарушает свертываемость крови и обмен веществ.
• Сложности с оценкой состояния: Маленький ребенок не может пожаловаться на боль или точно описать свои ощущения, что затрудняет диагностику.

Именно поэтому анестезиологическое обеспечение при политравме у детей требует не стандартного, а индивидуализированного и проактивного подхода, направленного на предупреждение осложнений, а не только на реакцию на них.

Главные задачи анестезиолога-реаниматолога перед операцией

До начала хирургического вмешательства основной задачей является быстрая оценка состояния ребенка и его стабилизация. Времени на длительную подготовку нет, поэтому все действия выполняются параллельно и максимально оперативно. Этот этап строится по международному алгоритму ABCDE, который помогает действовать системно и не упустить ничего важного.

Вот основные шаги, которые предпринимает команда врачей:

1. A (дыхательные пути) — Проходимость дыхательных путей. Первоочередная задача — убедиться, что воздух свободно поступает в легкие. При необходимости проводится очистка ротовой полости, устанавливается воздуховод или выполняется интубация трахеи для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Особое внимание уделяется возможной травме шейного отдела позвоночника.
2. B (дыхание) — Дыхание. Оценивается частота и эффективность дыхания, насыщение крови кислородом (сатурация). При травме грудной клетки могут возникнуть такие состояния, как пневмоторакс (воздух в плевральной полости) или гемоторакс (кровь), требующие немедленного дренирования.
3. C (кровообращение) — Кровообращение. Оценка пульса, артериального давления, цвета кожи. Массивная кровопотеря — основная причина гибели при политравме. Необходимо как можно быстрее обеспечить венозный доступ (поставить катетеры в вены), начать восполнение объема циркулирующей крови растворами и, при необходимости, компонентами крови.
4. D (неврологические нарушения) — Неврологический статус. Быстрая оценка уровня сознания, реакции зрачков на свет. Это позволяет заподозрить тяжелую черепно-мозговую травму, которая требует особого подхода к анестезии.
5. E (осмотр) — Полный осмотр и контроль температуры. Ребенка полностью раздевают для выявления всех видимых повреждений, после чего немедленно укрывают теплыми одеялами или используют специальные согревающие системы для предотвращения гипотермии.

Только после максимально возможной стабилизации состояния принимается решение о транспортировке в операционную и начале анестезии.

Выбор метода анестезии: ключевые факторы и решения

При сочетанной травме у детей методом выбора является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Главная особенность — это проведение вводного наркоза по методике быстрой последовательной индукции. Это необходимо, потому что ребенок с травмой всегда рассматривается как пациент с «полным желудком». Травма и стресс замедляют опорожнение желудка, и существует высокий риск регургитации (заброса) желудочного содержимого в дыхательные пути, что может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию.

Выбор препаратов для наркоза зависит от конкретной ситуации, в первую очередь от стабильности кровообращения:

• При стабильной гемодинамике: Могут использоваться стандартные препараты для вводной анестезии, такие как пропофол.
• При нестабильной гемодинамике (шоке): Предпочтение отдается препаратам, которые минимально влияют на артериальное давление и работу сердца. Часто используется кетамин, который обладает обезболивающим эффектом и поддерживает гемодинамику.

После введения в наркоз и интубации трахеи анестезия поддерживается с помощью ингаляционных анестетиков или внутривенного введения препаратов. Адекватное обезболивание на протяжении всей операции является абсолютным приоритетом, так как боль сама по себе усугубляет шок и стрессовую реакцию организма.

Мониторинг жизненно важных функций: как обеспечивается безопасность

Во время экстренной операции анестезиолог-реаниматолог непрерывно следит за множеством параметров, чтобы своевременно реагировать на любые изменения в состоянии ребенка. Это позволяет обеспечить максимальную безопасность во время анестезии.

Для лучшего понимания, вот таблица с основными параметрами мониторинга и их значением.

Специфические риски анестезии при политравме у детей

Несмотря на все достижения современной медицины, анестезия у детей с сочетанной травмой сопряжена с рядом серьезных рисков. Задача анестезиолога — предвидеть и минимизировать их.

• Массивная кровопотеря и геморрагический шок. Это главная угроза. Требуется агрессивное восполнение объема крови растворами и компонентами донорской крови (эритроцитами, плазмой, тромбоцитами).
• Гипотермия. Потеря тепла в операционной происходит очень быстро. Для борьбы с ней используются согревающие матрасы, системы для подогрева инфузионных растворов и воздуха, подаваемого в легкие.
• Коагулопатия. Нарушение свертываемости крови, которое развивается на фоне шока, массивной кровопотери и гипотермии. Это состояние усугубляет кровотечение и требует специальной медикаментозной коррекции.
• Острая дыхательная недостаточность. Может быть вызвана как прямой травмой легких, так и системной воспалительной реакцией организма на травму.
• Острое повреждение почек. Развивается из-за длительного снижения артериального давления и нарушения кровоснабжения почек.

Управление этими рисками требует слаженной работы всей хирургической и реанимационной бригады, постоянной готовности к изменению тактики и наличия всего необходимого оборудования и медикаментов.

Послеоперационный период: пробуждение и дальнейшее наблюдение

После завершения экстренной операции ребенок не пробуждается в операционной. Его в состоянии медикаментозного сна и на аппарате ИВЛ переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это необходимо для продолжения интенсивного лечения, наблюдения и постепенной стабилизации всех функций организма.

В ОРИТ продолжается коррекция нарушений, начатая в операционной: восполнение кровопотери, согревание, адекватное обезболивание, поддержка работы сердца и легких. Решение о прекращении искусственной вентиляции легких и пробуждении принимается только тогда, когда состояние ребенка становится стабильным, и он может дышать самостоятельно и эффективно. Процесс восстановления после сочетанной травмы может быть долгим и требует терпения и совместных усилий врачей и родителей.

Список литературы

1. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Гордеев В. И. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2020. — 720 с.
2. Михельсон В. А., Гребенников В. А. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник для вузов. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с.
3. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям. — М., 2019.
4. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.
5. Cote C. J., Lerman J., Anderson B. J. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 6th Edition. — Elsevier, 2019. — 1152 p.