Ведение пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

09.11.2025

4 мин.

Ведение пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями (ФОС) — это комплексная и неотложная задача реаниматологии и токсикологии, требующая быстрой диагностики и незамедлительного начала интенсивной терапии. Эти вещества, широко используемые в сельском хозяйстве как инсектициды и акарициды, а также в качестве боевых отравляющих веществ, обладают высокой токсичностью для человека. Успех лечения напрямую зависит от своевременности оказания помощи, правильного применения антидотов и поддержания жизненно важных функций организма. Понимание механизма действия яда и четкий алгоритм действий позволяют значительно улучшить прогноз и минимизировать риск тяжелых осложнений.

Что такое фосфорорганические соединения и почему они опасны

Фосфорорганические соединения представляют собой класс химических веществ, механизм токсического действия которых основан на необратимом подавлении активности фермента ацетилхолинэстеразы. В норме этот фермент отвечает за расщепление ацетилхолина — одного из важнейших нейромедиаторов, передающего сигналы в нервной системе. Когда ацетилхолинэстераза заблокирована, ацетилхолин накапливается в избытке в синапсах (местах контакта нервных клеток), что приводит к перевозбуждению нервной системы и нарушению работы многих органов и систем.

Опасность ФОС заключается в нескольких факторах:

Высокая токсичность: даже малые дозы могут вызвать тяжелое, жизнеугрожающее отравление.
Разнообразие путей поступления: яд может попасть в организм через дыхательные пути (ингаляционно), желудочно-кишечный тракт (перорально) и даже через неповрежденную кожу и слизистые оболочки (перкутанно).
Быстрое развитие симптомов: клиническая картина может развиваться стремительно, от нескольких минут до нескольких часов, не оставляя времени на раздумья.
Полисистемное поражение: избыток ацетилхолина нарушает работу центральной и периферической нервной системы, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и желез внешней секреции.

Именно эта способность вызывать тотальное расстройство регуляции жизненных функций и делает отравление фосфорорганическими соединениями одной из самых тяжелых патологий в клинической токсикологии.

Клиническая картина: как распознать отравление ФОС

Симптомы отравления фосфорорганическими соединениями крайне разнообразны, так как они отражают гиперактивацию различных отделов нервной системы. Их принято разделять на три основные группы, которые могут проявляться одновременно. Понимание этих симптомокомплексов помогает быстро заподозрить отравление ФОС даже при неясном анамнезе.

Для наглядности основные проявления отравления ФОС представлены в таблице:

Тип эффектов (синдром)	Основные симптомы	Краткое объяснение механизма
Мускариноподобные	Сужение зрачков (миоз), потливость, обильное слюнотечение и слезотечение, бронхорея (избыток мокроты), бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, урежение пульса (брадикардия).	Связаны с перевозбуждением мускариновых рецепторов, которые расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, железах и сердце.
Никотиноподобные	Мышечные подергивания (фасцикуляции), судороги, мышечная слабость, вплоть до полного паралича, включая дыхательную мускулатуру. Учащение пульса (тахикардия) и повышение артериального давления.	Обусловлены перевозбуждением никотиновых рецепторов в скелетных мышцах и вегетативных ганглиях. Паралич дыхательных мышц — основная причина гибели на раннем этапе.
Центральные (поражение ЦНС)	Головная боль, головокружение, беспокойство, тревога, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания до комы, остановка дыхания из-за поражения дыхательного центра в мозге.	Результат накопления ацетилхолина в структурах головного мозга.

Тяжесть состояния пациента определяется степенью выраженности этих синдромов. Наибольшую опасность для жизни представляют бронхорея, бронхоспазм, паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного центра, которые в совокупности приводят к острой дыхательной недостаточности.

Этапы ведения пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями

Тактика ведения таких пациентов — это четкий алгоритм, который начинается на догоспитальном этапе и продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии. Успех зависит от слаженности действий на каждом из этих этапов.

Первоочередные действия и деконтаминация

Первый и самый важный шаг — прекратить дальнейшее поступление яда в организм. Многих беспокоит вопрос, могут ли они сами пострадать при оказании помощи. Поэтому все манипуляции необходимо проводить в средствах индивидуальной защиты (перчатки, защитная одежда).

При ингаляционном пути: немедленно вынести пострадавшего из зараженной зоны на свежий воздух.
При попадании на кожу: снять загрязненную одежду и тщательно обмыть кожные покровы теплой водой с мылом или 5–10% раствором нашатырного спирта.
При попадании в глаза: промыть глаза обильным количеством проточной воды или физиологического раствора в течение 15–20 минут.
При пероральном отравлении: если пациент в сознании, проводится зондовое промывание желудка. Этот этап выполняется уже медицинским персоналом. Использование активированного угля также является стандартом для связывания токсина в ЖКТ.

Почему деконтаминация так важна? ФОС, находящиеся на коже или в желудке, продолжают всасываться в кровь, поддерживая токсический процесс. Без их удаления даже самые эффективные антидоты могут оказаться бессильны.

Интенсивная терапия и антидотное лечение

Основой лечения в стационаре является поддержание жизненно важных функций и введение специфических антидотов.

1. Поддержание дыхания и кровообращения. Это приоритет № 1. Признаки дыхательной недостаточности (одышка, синюшность, участие вспомогательной мускулатуры) являются показанием к интубации трахеи и переводу пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Постоянно проводится санация (очищение) трахеобронхиального дерева от избытка секрета.

2. Антидотная терапия. Это краеугольный камень лечения отравлений ФОС. Используется комбинация двух типов препаратов, которые действуют на разные звенья патологического процесса.

Атропин: является блокатором мускариновых рецепторов. Он не влияет на причину отравления (заблокированную ацетилхолинэстеразу), но устраняет опасные симптомы: брадикардию, бронхорею, бронхоспазм, слюнотечение. Атропин вводится в больших дозах до достижения так называемой атропинизации — появления сухости кожи и слизистых, расширения зрачков и учащения пульса до 90–110 ударов в минуту. Это клинический маркер того, что доза антидота достаточна.
Реактиваторы холинэстеразы (оксимы): к этой группе относятся такие препараты, как пралидоксим или тримедоксима бромид. Их задача — восстановить активность заблокированного фермента ацетилхолинэстеразы, то есть воздействовать на саму причину отравления. Крайне важно начать их введение как можно раньше, в первые часы после отравления, пока связь ФОС с ферментом не стала полностью необратимой (процесс «старения» фермента).

Часто возникает вопрос, почему нельзя обойтись одним препаратом. Ответ прост: они выполняют разные функции. Атропин — это «пожарная команда», которая борется с симптомами, пока оксимы, «ремонтная бригада», восстанавливают нормальную работу фермента.

Мониторинг и симптоматическое лечение

Ведение пациента с отравлением фосфорорганическими соединениями требует постоянного контроля за его состоянием в условиях реанимации. Оцениваются показатели гемодинамики (давление, пульс), газообмена, неврологический статус. При развитии судорог применяются противосудорожные препараты (чаще всего из группы бензодиазепинов). Проводится коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния.

Возможные осложнения и отдаленные последствия отравления ФОС

Даже после успешного купирования острой фазы отравления пациенты нуждаются в наблюдении, так как существует риск развития отсроченных осложнений.

Промежуточный синдром: развивается через 24–96 часов после отравления. Характеризуется внезапным развитием мышечной слабости, особенно мышц шеи, проксимальных отделов конечностей и дыхательной мускулатуры. Часто требует возобновления или продления ИВЛ.
Отсроченная полинейропатия: проявляется через 2–4 недели после отравления. Это поражение периферических нервов, которое приводит к слабости, нарушениям чувствительности и болям, преимущественно в ногах. Восстановление может быть длительным и не всегда полным.

Естественный вопрос, который возникает у пациентов и их близких, — это возможность полного восстановления. Прогноз во многом зависит от тяжести первоначального отравления, своевременности и адекватности начатого лечения, а также от конкретного вещества, вызвавшего отравление. При легких и среднетяжелых формах и вовремя оказанной помощи возможно полное выздоровление без отдаленных последствий. Тяжелые отравления могут оставлять после себя стойкие неврологические нарушения.

Список литературы

Токсическое действие фосфорорганических соединений и карбаматов. Клинические рекомендации РФ. — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Ассоциация клинических токсикологов, 2022.
Лужников Е. А. Медицинская токсикология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 928 с.
Ельяшевич Е. Г., Суходоло И. В., Провадо И. П., Удут В. В. Интенсивная терапия острых отравлений фосфорорганическими соединениями. — Томск: STT, 2010. — 156 с.
Eddleston M., Buckley N. A., Eyer P., Dawson A. H. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning // Lancet. — 2008. — Vol. 371, № 9612. — P. 597–607.
Clinical management of acute pesticide intoxication: prevention of suicidal behaviours. — World Health Organization, 2008.
Гольдфарб Ю. С., Ливанов Г. А., Остапенко Ю. Н. Интенсивная терапия и реанимация при острых отравлениях // Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю. С. Полушина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — С. 785–809.