Интенсивная терапия при отравлении бледной поганкой и другими грибами

Интенсивная терапия при отравлении бледной поганкой и другими грибами, содержащими циклопептиды (аматоксины), является критически важным комплексом медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни пациента. Коварство таких отравлений заключается в наличии «светлого промежутка» — периода мнимого благополучия после первых симптомов, который может длиться от 6–12 часов до нескольких суток. В это время токсины уже необратимо повреждают клетки печени и почек, что делает своевременное обращение за помощью и начало агрессивного лечения вопросом жизни и смерти. Успех терапии напрямую зависит от скорости начала детоксикации и поддерживающих процедур в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Ключевые принципы интенсивной терапии при грибных отравлениях

Основная стратегия лечения строится на нескольких фундаментальных принципах, которые применяются комплексно и незамедлительно. Цель — прервать губительное действие яда на всех возможных этапах: от его нахождения в желудочно-кишечном тракте до циркуляции в крови и проникновения в клетки-мишени. Каждый компонент терапии играет свою роль в общей борьбе за жизнь пациента.

Для лучшего понимания, основные направления интенсивной терапии можно представить в виде следующего списка:

• Прекращение всасывания токсина. Это первейшая задача, особенно если с момента употребления грибов прошло немного времени. Необходимо максимально быстро очистить желудочно-кишечный тракт от остатков ядовитого продукта.
• Ускоренное выведение уже всосавшихся токсинов. Если яд уже попал в кровоток, задача врачей — как можно скорее удалить его из организма, используя специальные методики, пока он не нанес необратимый вред органам.
• Антидотная терапия. Применение специфических препаратов, которые способны блокировать действие токсинов на клеточном уровне, защищая в первую очередь клетки печени (гепатоциты).
• Симптоматическое лечение и поддержание жизненно важных функций. Это комплекс мер по коррекции нарушений, вызванных отравлением: водно-электролитного баланса, свертываемости крови, функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Лечение развившихся осложнений. В первую очередь, это борьба с острой печеночной и почечной недостаточностью, которые являются главной причиной летального исхода при отравлении бледной поганкой.

Ранние этапы лечения: детоксикация и антидотная терапия

Первые часы в отделении реанимации и интенсивной терапии имеют решающее значение. На этом этапе все усилия направлены на удаление яда из организма и нейтрализацию его действия. Чем раньше начаты эти мероприятия, тем больше шансов предотвратить развитие тяжелой печеночной недостаточности.

Методы детоксикации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включают промывание желудка через зонд, даже если после употребления грибов прошло много времени, так как они могут задерживаться в ЖКТ. После промывания многократно вводятся энтеросорбенты (например, активированный уголь) — вещества, которые связывают токсины в кишечнике и не дают им всасываться в кровь. Почему это важно? Аматоксины обладают энтерогепатической циркуляцией, то есть могут повторно всасываться из кишечника после выделения с желчью, и сорбенты помогают разорвать этот порочный круг.

Форсированный диурез — метод стимуляции мочевыделения с помощью введения больших объемов жидкости и мочегонных препаратов. Он направлен на ускоренное выведение токсинов, циркулирующих в крови, через почки. Этот метод эффективен только в первые 48 часов после отравления и при условии сохранной функции почек.

Антидотная терапия является краеугольным камнем лечения. Хотя универсального антидота, полностью нейтрализующего яд, не существует, применяются препараты, доказавшие свою эффективность. Чаще всего используют высокие дозы бензилпенициллина (пенициллина G), который конкурентно связывается с белками-переносчиками в крови, мешая аматоксинам проникать в клетки печени. Также применяется силибинин (препарат на основе расторопши), который стабилизирует мембраны гепатоцитов и блокирует захват токсинов печенью. Своевременное начало антидотной терапии способно значительно снизить степень повреждения печени.

Экстракорпоральные методы детоксикации: когда они необходимы

Экстракорпоральные методы — это процедуры «очищения крови» вне организма с помощью специальной аппаратуры. Они применяются, когда токсины уже попали в системный кровоток в большом количестве и необходимо их принудительное удаление. Эти методики являются высокотехнологичными и проводятся исключительно в условиях ОРИТ.

К основным методам относятся:

• Плазмаферез (обмен плазмы). У пациента забирают порцию крови, отделяют плазму, содержащую токсины, и удаляют ее. Взамен вводят свежезамороженную донорскую плазму или плазмозамещающие растворы. Это позволяет эффективно удалить яды, связанные с белками плазмы.
• Гемосорбция. Кровь пациента пропускают через колонку со специальным сорбентом, который «впитывает» в себя токсины, после чего очищенная кровь возвращается в кровоток.
• Гемодиализ («искусственная почка»). Этот метод используется в основном при развитии острой почечной недостаточности для очищения крови от продуктов обмена веществ и коррекции электролитного баланса, но также может способствовать выведению некоторых токсинов.

Необходимость применения этих методов определяется тяжестью состояния пациента, уровнем токсинов в крови (если есть возможность его определить) и временем, прошедшим с момента отравления. Наибольшая эффективность достигается при их применении в ранние сроки.

Патогенез и клиническая картина отравления аматоксинами

Понимание стадийности отравления помогает осознать важность каждого этапа лечения. Аматоксины, содержащиеся в бледной поганке и некоторых других грибах, действуют коварно, что проявляется в четкой смене клинических фаз. Каждая фаза отражает определенные процессы, происходящие в организме под действием яда.

Ниже представлена таблица, которая наглядно демонстрирует фазы отравления аматоксинами:

Лечение острой печеночной и почечной недостаточности

Если предотвратить массивное повреждение печени не удалось и развивается острая печеночная недостаточность (ОПН), все усилия врачей отделения реанимации и интенсивной терапии концентрируются на поддержании жизни до тех пор, пока печень не сможет восстановиться или пока не будет выполнена трансплантация. Это состояние требует круглосуточного мониторинга и сложной коррекции всех функций организма.

Поддерживающая терапия ОПН включает:

• Коррекцию гипогликемии: постоянное введение глюкозы, так как пораженная печень не может поддерживать нормальный уровень сахара в крови.
• Коррекцию коагулопатии: введение свежезамороженной плазмы и препаратов, влияющих на свертываемость крови, для предотвращения фатальных кровотечений.
• Профилактику и лечение отека мозга: одно из самых грозных осложнений печеночной комы.
• Поддержание гемодинамики: контроль артериального давления и сердечной деятельности с помощью специальных препаратов.
• Лечение почечной недостаточности: при необходимости пациента переводят на гемодиализ.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании признаков печеночной недостаточности единственным шансом на спасение является экстренная трансплантация печени. Решение о постановке в лист ожидания принимается консилиумом врачей на основании строгих критериев.

Прогноз и факторы, влияющие на исход

Прогноз при отравлении бледной поганкой всегда серьезный. Летальность, даже при использовании современных методов лечения, может достигать 10–30%, а при развитии тяжелой печеночной недостаточности — 50% и более. Исход во многом зависит от совокупности нескольких факторов, и своевременность начала лечения является самым главным из них.

Ключевые факторы, определяющие прогноз:

• Количество съеденных грибов. Чем больше токсина попало в организм, тем тяжелее будет отравление. Смертельная доза аматоксина для взрослого человека может содержаться в одном плодовом теле бледной поганки.
• Время от употребления грибов до начала интенсивной терапии. Если лечение начато в первые 6–12 часов, шансы на благоприятный исход значительно выше.
• Возраст пациента. Дети и пожилые люди переносят отравление тяжелее из-за особенностей метаболизма и наличия сопутствующих заболеваний.
• Исходное состояние здоровья. Наличие хронических заболеваний печени, почек или сердечно-сосудистой системы усугубляет течение отравления.
• Адекватность и полнота проводимого лечения. Возможность применения всего комплекса мер, включая экстракорпоральные методы и своевременное решение вопроса о трансплантации, напрямую влияет на выживаемость.

Важно понимать, что даже при выживании после тяжелого отравления могут оставаться последствия в виде хронических заболеваний печени. Поэтому лучшей тактикой всегда остается профилактика — полный отказ от сбора и употребления в пищу незнакомых и сомнительных грибов.

Список литературы

1. Лужников Е.А. Клиническая токсикология: Учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2012. — 928 с.
2. Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения. Разработчик: Ассоциация клинических токсикологов. — 2022.
3. Hoffman R.S., Howland M.A., Lewin N.A., Nelson L.S., Goldfrank L.R. (Eds.). Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2019. — 2090 p.
4. Olson K.R. (Ed.). Poisoning & Drug Overdose. 7th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2018. — 896 p.
5. Ильяшенко К.К., Лужников Е.А., Белова М.В. Современные представления о патогенезе и лечении отравлений грибами, содержащими циклопептиды // Токсикологический вестник. — 2017. — № 6 (147). — С. 2–8.