Интубация трахеи и ИВЛ при токсической дыхательной недостаточности

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при токсической дыхательной недостаточности — это неотложные реанимационные мероприятия, направленные на спасение жизни пациента. Когда токсичные вещества подавляют способность организма самостоятельно дышать, эти процедуры позволяют временно заменить утраченную функцию и обеспечить адекватное поступление кислорода в кровь. Важно понимать, что это не лечение самого отравления, а жизненно важный «мост», который дает организму и врачам время для борьбы с первопричиной — интоксикацией.

Что такое токсическая острая дыхательная недостаточность и почему она возникает

Токсическая острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это критическое состояние, при котором система внешнего дыхания не может обеспечить нормальный газообмен в организме из-за воздействия ядов или токсинов. В результате в крови падает уровень кислорода (гипоксия) и/или накапливается избыток углекислого газа (гиперкапния). Это напрямую угрожает работе жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и сердца. Механизм развития такой недостаточности зависит от природы токсина.

Причины могут быть самыми разными, но механизм их действия часто сводится к нескольким ключевым сценариям:

• Угнетение дыхательного центра в головном мозге. Некоторые вещества, такие как опиоиды, барбитураты или алкоголь в больших дозах, напрямую подавляют активность нейронов, отвечающих за команду «вдох». Дыхание становится редким, поверхностным и в итоге может полностью остановиться.
• Паралич дыхательной мускулатуры. Токсины, например, ботулотоксин или фосфорорганические соединения, могут блокировать передачу нервных импульсов к мышцам, участвующим в акте дыхания (диафрагме, межреберным мышцам). Мышцы перестают сокращаться, и грудная клетка не может совершать дыхательные движения.
• Отек легких. Вдыхание токсичных газов (например, хлора, аммиака) или действие некоторых ядов может повредить стенки легочных капилляров. В результате жидкая часть крови проникает в альвеолы — воздушные мешочки, где происходит газообмен. Легкие буквально «тонут» изнутри, и кислород не может попасть в кровь.
• Обструкция (закупорка) дыхательных путей. При ожогах дыхательных путей агрессивными химическими веществами развивается отек гортани и трахеи, что физически перекрывает путь воздуху.

Когда необходимы интубация трахеи и искусственная вентиляция легких

Решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких принимается врачом-реаниматологом на основе комплексной оценки состояния. Это не произвольный выбор, а четкий алгоритм, основанный на клинических и лабораторных показателях, свидетельствующих о том, что организм исчерпал свои компенсаторные возможности. Главная цель — не допустить необратимого повреждения мозга и других органов из-за нехватки кислорода.

Ключевые критерии, на которые ориентируется врач, можно представить в виде следующей таблицы:

Наличие одного или, чаще, нескольких из этих признаков является абсолютным показанием к началу интубации трахеи и проведению ИВЛ.

Как проводится интубация трахеи: пошаговое описание процедуры

Интубация трахеи — это медицинская манипуляция, в ходе которой через рот или нос в трахею вводится специальная гибкая трубка (эндотрахеальная трубка). Эта процедура требует высокой квалификации и выполняется анестезиологом-реаниматологом. Для пациента, находящегося в сознании, или для снятия дискомфорта и обеспечения безопасности процедура проводится под медикаментозной седацией. Пациент ничего не чувствует и не осознает.

Процесс состоит из нескольких последовательных этапов:

1. Подготовка. Врач проверяет все необходимое оборудование: ларингоскоп (инструмент с подсветкой для визуализации входа в гортань), эндотрахеальные трубки разных размеров, шприцы, аппарат ИВЛ. Пациенту предварительно подают 100% кислород через маску, чтобы создать его запас в легких.
2. Медикаментозная подготовка (индукция). Внутривенно вводятся препараты для быстрого погружения в медикаментозный сон (анестетики) и полного расслабления мышц (миорелаксанты). Это необходимо, чтобы подавить рефлексы и обеспечить легкое и безопасное введение трубки.
3. Непосредственно интубация. После того как препараты подействовали, врач аккуратно вводит ларингоскоп, приподнимает надгортанник, находит голосовые связки и проводит через них эндотрахеальную трубку в трахею.
4. Проверка правильности положения трубки. Это критически важный этап. Врач выслушивает дыхание над обоими легкими с помощью стетоскопа и использует специальный прибор — капнограф, который показывает наличие углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Это является стопроцентным подтверждением того, что трубка находится в трахее, а не в пищеводе.
5. Фиксация и подключение к аппарату. Трубка надежно фиксируется, ее манжета раздувается для герметизации дыхательных путей, после чего пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Принципы работы аппарата искусственной вентиляции легких

Аппарат ИВЛ — это сложное медицинское устройство, которое выполняет работу дыхательных мышц пациента. Его основная задача — подавать в легкие дыхательную смесь с заданной частотой, объемом и концентрацией кислорода. Это позволяет поддерживать нормальный газообмен, пока причина дыхательной недостаточности не будет устранена.

Основные функции аппарата искусственной вентиляции легких:

• Доставка газовой смеси. Аппарат смешивает медицинский воздух и кислород в нужной пропорции (от 21 до 100%) и под давлением подает эту смесь в легкие пациента через эндотрахеальную трубку.
• Контроль параметров дыхания. Врач настраивает режим вентиляции, устанавливая такие параметры, как дыхательный объем (сколько смеси подается за один вдох), частота дыхания, пиковое давление на вдохе и другие. Эти настройки подбираются строго индивидуально.
• Мониторинг. Современные аппараты непрерывно отслеживают десятки показателей, включая давление в дыхательных путях, объем выдыхаемого воздуха и концентрацию газов. Это позволяет врачу в реальном времени оценивать состояние легких и корректировать параметры вентиляции.

Важно понимать, что во время нахождения на ИВЛ с интубационной трубкой пациент не может говорить, так как трубка проходит между голосовыми связками и не дает им смыкаться. Общение с медицинским персоналом при необходимости осуществляется альтернативными способами.

Возможные риски и осложнения интубации и ИВЛ

Несмотря на то что интубация и искусственная вентиляция легких являются жизнеспасающими процедурами, они сопряжены с определенными рисками. Медицинский персонал знает об этих рисках и принимает все меры для их минимизации. Важно подчеркнуть, что в ситуации токсической острой дыхательной недостаточности риск отказа от ИВЛ — это практически гарантированный летальный исход, в то время как риски, связанные с процедурой, управляемы и несопоставимо ниже.

Основные группы осложнений:

• Осложнения, связанные с процедурой интубации. Возможны повреждения зубов, губ, языка, голосовых связок. В редких случаях может произойти интубация пищевода вместо трахеи, но этот риск сводится к минимуму благодаря современным методам контроля.
• Осложнения, связанные с нахождением трубки в трахее. Длительное нахождение трубки может вызывать пролежни слизистой трахеи или способствовать развитию инфекций.
• Осложнения, связанные с самой искусственной вентиляцией легких. К ним относятся вентилятор-ассоциированная пневмония (инфекция легких, развивающаяся у пациентов на ИВЛ), баротравма (повреждение легких из-за избыточного давления) и волютравма (повреждение из-за слишком большого объема вдоха). Профилактика этих состояний — одна из главных задач реаниматолога.

Процесс прекращения ИВЛ и экстубация

Искусственная вентиляция легких — это временная мера. Как только основная причина — токсическое воздействие — устранена и собственное дыхание пациента начинает восстанавливаться, врачи начинают процесс «отлучения» от респиратора. Этот процесс должен быть постепенным и контролируемым.

Сначала аппарат переводят в так называемые вспомогательные режимы, когда пациент уже делает попытки вдоха самостоятельно, а аппарат лишь помогает ему, поддерживая каждый вдох. Врачи оценивают силу дыхательных мышц, уровень сознания, стабильность кровообращения и показатели газообмена. Когда становится ясно, что пациент способен дышать самостоятельно и эффективно, принимается решение об экстубации — удалении эндотрахеальной трубки. Это быстрая процедура, после которой пациент может ощущать першение в горле и осиплость голоса. Эти явления, как правило, носят временный характер и проходят в течение нескольких дней.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю. С. Полушина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — 960 с.
3. Острый респираторный дистресс-синдром. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2020.
4. Marino P. L. The ICU Book. 4-е изд. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1008 p.
5. Miller R. D. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / под ред. M. C. Pardo, M. A. Gropper, L. I. Eriksson и др. — Elsevier, 2020. — 3496 p.