Заместительная почечная терапия при токсическом поражении почек

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) при токсическом поражении почек — это жизненно важный метод лечения, который применяется, когда почки внезапно перестают справляться со своей работой из-за воздействия ядов или лекарств. В такой ситуации главной задачей врачей становится не только замещение утраченной функции почек, то есть очищение крови от продуктов обмена, но и максимально быстрое удаление самого токсина из организма. Современные методы ЗПТ позволяют эффективно фильтровать кровь, поддерживая работу организма и давая почкам время на восстановление.

Когда необходима заместительная почечная терапия при отравлениях

Решение о начале заместительной почечной терапии принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, а не только по одному анализу. Острое почечное повреждение (ОПП), вызванное токсинами, нарушает ключевые функции организма, что может привести к критическим последствиям. Процедура становится необходимой, когда консервативное лечение неэффективно и развиваются жизнеугрожающие состояния.

Вот основные показания к началу экстренной ЗПТ:

• Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия). Это одно из самых опасных осложнений, так как избыток калия может вызвать фатальные нарушения сердечного ритма. Если уровень калия не снижается медикаментозно, требуется немедленное очищение крови.
• Тяжелый метаболический ацидоз. При ОПП почки не могут выводить избыток кислот из организма, что приводит к «закислению» крови. Это нарушает работу всех ферментных систем и органов.
• Перегрузка жидкостью (гипергидратация). Когда почки не выводят мочу, лишняя жидкость накапливается в организме, вызывая отеки, в том числе отек легких, что ведет к острой дыхательной недостаточности.
• Симптомы уремии. Накопление продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина) отравляет организм. Это проявляется тошнотой, рвотой, а в тяжелых случаях — нарушением сознания (уремическая энцефалопатия) или воспалением сердечной сумки (перикардит).
• Прямое удаление токсина. Некоторые яды и лекарственные препараты (например, метанол, этиленгликоль, салицилаты, литий) могут быть эффективно удалены из крови с помощью методов ЗПТ. В таких случаях процедура начинается как можно раньше, даже если классические признаки почечной недостаточности еще не развились.

Основные методы ЗПТ и их роль в детоксикации

Существует несколько методов заместительной почечной терапии, и выбор конкретного способа зависит от типа токсина, стабильности состояния пациента и технических возможностей клиники. Все они основаны на принципе фильтрации крови через специальную полупроницаемую мембрану, но механизмы очищения различаются.

Давайте рассмотрим ключевые методы в сравнительной таблице.

Важно также различать интермиттирующие (прерывистые) и продленные (постоянные) методики. Интермиттирующий гемодиализ (ИГД) проводится сеансами по 3–5 часов несколько раз в неделю. Продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) длится непрерывно 24 часа в сутки и более. ПЗПТ предпочтительнее для пациентов в критическом состоянии с нестабильным артериальным давлением, так как она обеспечивает более плавное и бережное очищение крови.

Как проходит процедура заместительной почечной терапии

Для многих пациентов и их родственников слова «диализ» или «искусственная почка» звучат пугающе. На самом деле это хорошо отработанная и контролируемая процедура, которая проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным наблюдением медицинского персонала. Процесс можно разделить на несколько этапов.

1. Обеспечение сосудистого доступа. Для проведения заместительной почечной терапии необходим доступ к крупному кровеносному сосуду. Для этого врач устанавливает специальный двухпросветный катетер в одну из центральных вен (чаще всего яремную на шее или бедренную в паху). Установка катетера проводится под местной анестезией и является практически безболезненной.

2. Подключение к аппарату. Через один канал катетера кровь забирается из организма и по системе трубок поступает в аппарат «искусственная почка». Внутри аппарата находится ключевой элемент — гемодиализатор (фильтр), который и выполняет работу почек.

3. Процесс очищения. В гемодиализаторе кровь контактирует с диализирующим раствором через полупроницаемую мембрану. Вредные вещества и избыток жидкости переходят из крови в раствор, а очищенная кровь возвращается в организм пациента через второй канал катетера.

4. Мониторинг. На протяжении всей процедуры аппарат и медицинский персонал непрерывно контролируют жизненно важные показатели: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, состав крови. Это позволяет своевременно корректировать параметры лечения и обеспечивать безопасность пациента.

Длительность одного сеанса и всего курса ЗПТ зависит от тяжести состояния, типа токсина и скорости восстановления функции почек.

Что определяет выбор метода заместительной почечной терапии

Выбор оптимального метода ЗПТ — это всегда индивидуальное решение, которое врач принимает на основе множества факторов. Не существует одного универсального метода, подходящего для всех случаев токсического поражения почек. Главная цель — выбрать наиболее эффективный и безопасный способ для конкретного пациента.

Ключевые факторы, влияющие на выбор:

• Свойства токсина. Это главный критерий. Учитывается молекулярная масса вещества (маленькие молекулы лучше удаляются диализом, большие — фильтрацией), его способность связываться с белками плазмы (связанные токсины плохо поддаются удалению) и растворимость в воде.
• Состояние пациента. Для пациентов с низким артериальным давлением и нестабильной гемодинамикой предпочтительны продленные, более щадящие методики (ПЗПТ), которые не вызывают резких перепадов давления. Для стабильных пациентов может быть использован интермиттирующий гемодиализ.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Тяжелая сердечная недостаточность, сепсис или нарушения свертываемости крови также влияют на выбор метода и параметров процедуры.
• Цели терапии. Основная цель — удаление токсина, коррекция электролитных нарушений или выведение лишней жидкости? Ответ на этот вопрос определяет приоритетный механизм очищения (диффузия или конвекция).

Возможные риски и прогноз после проведения ЗПТ

Как и любое серьезное медицинское вмешательство, заместительная почечная терапия сопряжена с определенными рисками. Однако важно понимать, что при остром почечном повреждении польза от процедуры несоизмеримо выше потенциальных опасностей. Все возможные осложнения хорошо известны врачам и контролируются в условиях реанимации.

К наиболее частым рискам относятся:

• Гипотония (падение артериального давления). Возникает из-за быстрого удаления жидкости из сосудистого русла. Корректируется путем регулировки скорости фильтрации и введения специальных растворов.
• Нарушения свертываемости крови. Для предотвращения тромбоза в системе аппарата в кровь вводятся антикоагулянты, что может повысить риск кровотечений. Врач тщательно подбирает дозу, чтобы найти баланс.
• Инфекционные осложнения. Сосудистый катетер является потенциальными «входными воротами» для инфекции. Для профилактики персонал строго соблюдает правила асептики.
• Электролитный дисбаланс. Слишком быстрое изменение концентрации калия, натрия или кальция может негативно сказаться на работе сердца и нервной системы. Поэтому состав крови постоянно контролируется.

Прогноз при токсическом поражении почек во многом зависит от своевременности начала лечения. В отличие от хронической почечной недостаточности, острое повреждение часто бывает обратимым. Если удается вовремя удалить токсин и поддержать организм с помощью ЗПТ, почки имеют высокий шанс на полное или частичное восстановление своей функции. Заместительная почечная терапия в этом случае выступает как «мост», который позволяет организму пережить критический период и дождаться выздоровления.

Список литературы

1. Острое почечное повреждение: клинические рекомендации / Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2020.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, Issue 1.
4. Ronco C., Bellomo R., Kellum J. A. Critical Care Nephrology. — 3rd ed. — Elsevier, 2019.
5. Лужников Е. А. Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е. А. Лужникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.