Поддержка функции печени при острой токсической гепатопатии в ОРИТ

Поддержка функции печени при острой токсической гепатопатии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это комплекс неотложных мер, направленных на спасение жизни пациента и создание условий для восстановления органа. Острая токсическая гепатопатия (ОТГ) представляет собой внезапное и массивное повреждение клеток печени (гепатоцитов) под действием ядов или токсинов, что приводит к развитию острой печеночной недостаточности. Основная задача врачей в ОРИТ — не просто лечить печень, а поддержать весь организм, взяв на себя утраченные функции жизненно важного органа, пока он борется за регенерацию.

Успех лечения зависит от множества факторов: типа и дозы токсина, времени, прошедшего с момента отравления, и общего состояния здоровья пациента. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии используется весь арсенал современной медицины для детоксикации, коррекции нарушений и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

Что такое острая токсическая гепатопатия и почему она требует лечения в ОРИТ

Острая токсическая гепатопатия — это стремительное разрушение печеночной ткани в ответ на воздействие токсических веществ. Причинами могут стать передозировка лекарственных препаратов (например, парацетамола), отравление грибами (в частности, бледной поганкой), промышленными ядами или суррогатами алкоголя. В отличие от хронических заболеваний, при ОТГ печень, которая до этого момента могла быть абсолютно здоровой, внезапно теряет способность выполнять свои функции.

Печень — это не просто фильтр, а сложнейшая биохимическая лаборатория организма. Она отвечает за нейтрализацию токсинов, выработку белков (включая факторы свертывания крови), синтез глюкозы, регуляцию обмена веществ и многое другое. При ее остром отказе в организме развивается каскад патологических реакций:

• Накопление токсинов в крови, в первую очередь аммиака, что приводит к поражению головного мозга (печеночной энцефалопатии).
• Нарушение свертываемости крови, что грозит как массивными кровотечениями, так и образованием тромбов.
• Резкое падение уровня сахара в крови (гипогликемия).
• Развитие почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).
• Нарушение кровообращения и падение артериального давления.

Именно из-за системного характера поражения и высокого риска развития полиорганной недостаточности (отказа сразу нескольких систем органов) лечение острой токсической гепатопатии возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность круглосуточного мониторинга и замещения жизненно важных функций.

Основные направления интенсивной терапии при ОТГ

Стратегия лечения в ОРИТ строится на нескольких ключевых принципах, которые реализуются одновременно. Это комплексный подход, где каждый элемент играет решающую роль в общей борьбе за жизнь пациента. Основная цель — выиграть время для печени, чтобы она смогла запустить процессы регенерации.

Для лучшего понимания можно выделить следующие основные направления работы врачей в отделении реанимации и интенсивной терапии:

• Прекращение поступления токсина и его выведение. Это первоочередная задача, без решения которой дальнейшее лечение бессмысленно.
• Антидотная терапия. Если для конкретного яда существует противоядие, его вводят незамедлительно.
• Экстракорпоральная детоксикация. Применение технологий «искусственной почки» и «искусственной печени» для очищения крови от токсинов.
• Коррекция и поддержание жизненно важных функций. Управление дыханием, кровообращением, свертываемостью крови и обменом веществ.
• Профилактика и лечение осложнений. Борьба с инфекциями, отеком мозга, кровотечениями и почечной недостаточностью.
• Нутритивная поддержка. Обеспечение организма энергией и строительным материалом для восстановления.

Детоксикация: первый и главный шаг в спасении печени

Первоочередная задача при лечении острой токсической гепатопатии — как можно быстрее прекратить контакт организма с ядом и удалить его остатки. Методы детоксикации выбираются в зависимости от типа токсина, пути его поступления и времени, прошедшего с момента отравления. Это критически важный этап, который напрямую влияет на объем повреждения печени.

В арсенале реаниматологов есть несколько методов:

• Промывание желудка и кишечный лаваж. Применяются, если токсин был принят внутрь и с момента отравления прошло немного времени. Это позволяет механически удалить еще не всосавшийся яд.
• Форсированный диурез. Пациенту вводят большие объемы жидкости внутривенно вместе с мочегонными препаратами. Это стимулирует работу почек и ускоряет выведение водорастворимых токсинов с мочой.
• Гемосорбция и гемодиализ. Это методы очищения крови вне организма. Кровь пациента пропускается через специальные фильтры (сорбенты или диализатор), которые задерживают молекулы токсина, после чего очищенная кровь возвращается в кровоток.

Параллельно может проводиться антидотная терапия. Например, при отравлении парацетамолом золотым стандартом является введение N-ацетилцистеина, который восстанавливает запасы глутатиона в печени — вещества, необходимого для нейтрализации токсичного метаболита парацетамола.

Экстракорпоральные методы поддержки печени: «искусственная печень»

Когда собственная печень не справляется с детоксикационной функцией, на помощь приходят технологии экстракорпоральной (внетелесной) поддержки. Термин «искусственная печень» является условным, так как эти системы не могут заменить все функции органа, но способны взять на себя самую важную из них в критической ситуации — очищение крови от токсинов, которые накапливаются при печеночной недостаточности (аммиак, билирубин, желчные кислоты).

Основная цель этих процедур — снизить токсическую нагрузку на организм, прежде всего на головной мозг, и дать печени шанс на восстановление. В следующей таблице представлены основные используемые методики.

Поддержание жизненно важных функций организма при острой печеночной недостаточности

Борьба с острой токсической гепатопатией — это не только спасение печени, но и непрерывное управление состоянием всего организма. В ОРИТ проводится интенсивная поддерживающая терапия, направленная на коррекцию нарушений, вызванных отказом печени.

Ключевыми направлениями являются:

• Лечение печеночной энцефалопатии. Накопление аммиака в крови приводит к отеку головного мозга. Для его снижения применяют препараты, связывающие аммиак в кишечнике (лактулоза) и антибиотики (рифаксимин), подавляющие аммиак-продуцирующие бактерии. В тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких и противоотечная терапия.
• Коррекция коагулопатии. Печень синтезирует факторы свертывания. При их дефиците возрастает риск кровотечений. Для коррекции вводят свежезамороженную донорскую плазму, концентраты факторов свертывания и витамин K.
• Стабилизация гемодинамики. Часто наблюдается падение артериального давления. Для его поддержания используют внутривенное введение растворов и, при необходимости, вазопрессорных препаратов (лекарств, сужающих сосуды).
• Контроль уровня глюкозы. Из-за нарушения синтеза глюкозы в печени может развиться тяжелая гипогликемия. Требуется постоянный мониторинг сахара в крови и его своевременная коррекция внутривенным введением растворов глюкозы.
• Поддержание функции почек. Почки часто страдают вторично. При развитии острой почечной недостаточности может потребоваться проведение заместительной почечной терапии (гемодиализа).

Роль медикаментозной терапии в комплексном лечении

Медикаментозное лечение при ОТГ носит преимущественно поддерживающий характер. На сегодняшний день не существует препарата, который мог бы напрямую заставить клетки печени быстро регенерировать. Однако грамотное применение лекарств помогает создать благоприятные условия для естественного восстановления и защитить орган от дальнейшего повреждения.

Помимо уже упомянутой антидотной терапии, в комплексное лечение могут входить:

• Гепатопротекторы. Препараты, которые теоретически могут улучшать метаболические процессы в гепатоцитах и повышать их устойчивость к повреждениям. Их роль и эффективность при острой печеночной недостаточности остаются предметом дискуссий, но в некоторых случаях они применяются как вспомогательный компонент терапии.
• Антибактериальные препараты. Пациенты с печеночной недостаточностью крайне уязвимы к инфекциям. Антибиотики назначаются для профилактики или лечения присоединившихся бактериальных осложнений, таких как пневмония или сепсис.
• Глюкокортикостероиды. В некоторых специфических случаях (например, при лекарственном поражении с выраженным аутоиммунным компонентом) могут применяться для подавления избыточной воспалительной реакции.

Важно понимать, что любая медикаментозная терапия назначается с большой осторожностью, так как метаболизм большинства лекарств происходит в печени, и ее повреждение может привести к непредсказуемым эффектам.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Клинические рекомендации «Острая печеночная недостаточность у взрослых». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology. 2017;66(5):1047-1081.
4. Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P. (ред.) Textbook of Critical Care. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
5. Lee W.M. Acute liver failure. N Engl J Med. 2013;369:2525-2534.