Оксигенотерапия: выбор метода подачи кислорода при дыхательной недостаточности

Выбор метода подачи кислорода при дыхательной недостаточности — это ключевой этап в лечении пациентов, чей организм не способен самостоятельно поддерживать нормальный уровень кислорода в крови. Дыхательная недостаточность (ДН) возникает, когда легкие не справляются со своей основной функцией — газообменом. В этой ситуации оксигенотерапия становится жизнеспасающей процедурой. Цель этой терапии — не просто «дать подышать кислородом», а подобрать оптимальный способ его доставки, который будет соответствовать тяжести состояния пациента, его индивидуальным потребностям и обеспечит максимальную эффективность и безопасность лечения. От правильности этого выбора напрямую зависит прогноз и скорость выздоровления.

Основные цели и принципы кислородотерапии

Главная задача кислородотерапии — устранение гипоксемии, то есть патологически низкого уровня кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии позволяет предотвратить повреждение жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга и сердца), которые крайне чувствительны к кислородному голоданию. Помимо этого, адекватная оксигенотерапия помогает снизить нагрузку на дыхательную мускулатуру и сердечно-сосудистую систему, давая организму ресурсы для борьбы с основным заболеванием, вызвавшим дыхательную недостаточность.

Основной принцип подбора метода — ступенчатость, от простого к сложному. Лечение всегда начинается с наименее инвазивного и наиболее комфортного для пациента способа, который способен обеспечить целевые показатели сатурации (насыщения крови кислородом). Врач постоянно оценивает эффективность терапии и при необходимости переходит на более сложную систему доставки. Важно понимать, что кислород — это лекарственное средство, и его применение требует строгого дозирования и контроля, чтобы избежать как недостаточного эффекта, так и токсического воздействия избыточных концентраций.

Классификация методов оксигенотерапии: низкопоточные и высокопоточные системы

Все методы подачи кислорода условно делятся на две большие группы: низкопоточные и высокопоточные. Понимание разницы между ними помогает осознать логику врачебных назначений. Выбор между этими системами зависит от того, насколько точно нужно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода и насколько стабильно дыхание пациента.

• Низкопоточные системы подают кислород со скоростью, которая меньше скорости вдоха пациента (обычно до 10–15 л/мин). В результате чистый кислород смешивается с окружающим воздухом, который пациент вдыхает дополнительно. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (известная как фракция вдыхаемого кислорода, или FiO2) при этом не является постоянной и зависит от частоты и глубины дыхания пациента. Эти методы подходят для пациентов со стабильным дыханием и нетяжелой гипоксемией.
• Высокопоточные системы подают газовую смесь (кислород + воздух) со скоростью, равной или превышающей скорость вдоха пациента (от 30 до 60 л/мин и выше). Это позволяет создавать постоянную и точно заданную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, независимо от того, как дышит пациент — часто, глубоко или поверхностно. Такие системы применяются при более тяжелой дыхательной недостаточности, когда требуется точный контроль FiO2.

Низкопоточные методы подачи кислорода: когда они эффективны

Низкопоточные устройства являются наиболее распространенным стартовым вариантом оксигенотерапии благодаря своей простоте и доступности. Они эффективны у пациентов в стабильном состоянии, которым не требуется высокая и строго контролируемая концентрация кислорода.

Вот основные виды низкопоточных систем, которые используются в клинической практике:

• Назальные канюли (носовые катетеры). Это тонкие гибкие трубочки с двумя зубцами, которые вставляются в носовые ходы. Это самый комфортный метод, так как он позволяет пациенту разговаривать, принимать пищу и пить, не прерывая терапию. Канюли используются при потоке кислорода от 1 до 6 л/мин, что позволяет достичь FiO2 примерно от 24% до 44%. Они идеально подходят для длительной терапии при хронических заболеваниях легких в стабильной фазе.
• Простая лицевая маска. Пластиковая маска, которая закрывает нос и рот пациента. Она обеспечивает более высокую концентрацию кислорода, чем канюли, так как создает небольшое пространство, где кислород накапливается. Используется при потоке от 5 до 10 л/мин, позволяя достигать FiO2 до 60%. Важно поддерживать поток не менее 5 л/мин, чтобы предотвратить накопление выдыхаемого углекислого газа под маской.
• Лицевая маска с резервуарным мешком. Это усовершенствованный вариант маски, оснащенный мешком, который наполняется чистым кислородом. Это позволяет значительно увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Существуют два типа: с частичным реверсом (позволяет части выдыхаемого воздуха вернуться в мешок) и нереверсивные (специальный клапан препятствует попаданию выдыхаемого воздуха в мешок). Нереверсивные маски позволяют достичь самых высоких концентраций кислорода (FiO2 80–95%) среди всех низкопоточных систем и применяются при тяжелой гипоксемии в экстренных ситуациях.

Высокопоточные системы: точность и комфорт при тяжелой ДН

Высокопоточные системы — это более современный и технологичный подход к оксигенотерапии, который незаменим при лечении среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности. Их главное преимущество — возможность доставлять газовую смесь с точно заданной концентрацией кислорода, которая подогрета и увлажнена до физиологических параметров.

Ключевые высокопоточные методы:

• Маска Вентури. Это специальная маска, работающая по принципу эффекта Вентури: струя чистого кислорода, проходя через специальный клапан (коннектор), подсасывает строго определенное количество окружающего воздуха. В комплекте с маской идут сменные коннекторы разного цвета, каждый из которых обеспечивает свою точную концентрацию кислорода (например, синий — 24%, желтый — 35%, красный — 40%). Это критически важно для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которых избыток кислорода может привести к угнетению дыхательного центра и накоплению углекислого газа.
• Высокопоточная назальная оксигенация (ВПО). Этот метод также известен как HFNO. Через специальные, более широкие назальные канюли подается подогретая и увлажненная кислородно-воздушная смесь с очень высокой скоростью (до 60–70 л/мин). Это не только обеспечивает точное FiO2, но и создает небольшое положительное давление в дыхательных путях, что помогает держать их открытыми и облегчает дыхание. Увлажнение и подогрев делают процедуру очень комфортной, предотвращают высыхание слизистых и улучшают отхождение мокроты. ВПО стала одним из ведущих методов лечения гипоксемической ДН, в том числе при вирусных пневмониях.

Как врач выбирает подходящий метод оксигенотерапии

Решение о выборе конкретного способа подачи кислорода принимается врачом на основе комплексной оценки состояния пациента. Это не произвольное решение, а взвешенный анализ нескольких ключевых факторов. Понимание этих критериев поможет вам и вашим близким лучше ориентироваться в лечебном процессе.

Вот на что ориентируется специалист при выборе метода:

• Тяжесть гипоксемии. Основной показатель — сатурация кислорода (SpO2), измеряемая пульсоксиметром, и данные анализа газов артериальной крови. При легкой гипоксемии (SpO2 90–94%) достаточно назальных канюль, при тяжелой (SpO2 < 90%) потребуется маска с резервуаром или переход на высокопоточные системы.
• Стабильность дыхания пациента. Если пациент дышит ровно и спокойно, низкопоточные системы будут эффективны. Если же дыхание нестабильное, частое, поверхностное, то реальная концентрация кислорода на вдохе будет сильно колебаться. В такой ситуации предпочтение отдается высокопоточным системам, которые гарантируют стабильное FiO2.
• Необходимость точного дозирования FiO2. Как уже упоминалось, для пациентов с риском гиперкапнии (накопления СО2), например, при ХОБЛ, жизненно важен точный контроль концентрации кислорода. Для них методом выбора является маска Вентури.
• Сознание и способность к сотрудничеству. Пациент в спутанном сознании или возбуждении может срывать с себя маску. В таком случае назальные канюли могут быть более приемлемым вариантом, если степень гипоксемии это позволяет.
• Комфорт пациента. Длительная оксигенотерапия должна быть максимально комфортной. Сухость во рту и носу от простой маски, раздражение кожи — все это учитывается. ВПО в этом плане является одним из самых комфортных методов для долгосрочного применения.
• Переносимость метода. Некоторые пациенты испытывают клаустрофобию при использовании лицевых масок. Врач обязательно учтет этот аспект и постарается подобрать альтернативу.

Сравнительная таблица методов подачи кислорода

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными методами доставки кислорода, можно свести их характеристики в единую таблицу. Эта таблица поможет быстро сориентироваться в возможностях каждого устройства.

Мониторинг и безопасность во время кислородотерапии

Проведение оксигенотерапии требует постоянного контроля за состоянием пациента и соблюдения правил безопасности. Основным инструментом мониторинга является пульсоксиметрия — непрерывное измерение сатурации крови кислородом с помощью датчика, который надевается на палец. Медицинский персонал регулярно оценивает частоту дыхания, цвет кожных покровов, уровень сознания и общее самочувствие пациента, чтобы убедиться в эффективности лечения и своевременно заметить любые ухудшения.

Важно помнить о мерах безопасности. Кислород — газ, который активно поддерживает горение, поэтому в помещении, где проводится оксигенотерапия, категорически запрещено курить и использовать открытый огонь. Также важно обеспечить увлажнение кислорода, особенно при высоких потоках и длительном использовании. Сухой кислород раздражает и высушивает слизистые оболочки дыхательных путей, что может привести к дискомфорту, образованию корок и повышению риска инфекций. Современные системы, особенно ВПО, решают эту проблему, подавая уже подготовленную газовую смесь. Правильно подобранный и контролируемый метод кислородотерапии является мощным инструментом в руках врачей для спасения жизней и улучшения состояния пациентов с дыхательной недостаточностью.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 848 с.
2. Клинические рекомендации «Острая дыхательная недостаточность (ОДН)». Разработчик: Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР). — 2018 г.
3. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Сапичева Ю. Ю. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в анестезиологии и реаниматологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 368 с.
4. World Health Organization. Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit: COVID-19 adaptation. Geneva: World Health Organization; 2020.
5. O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
6. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 2-Volume Set, 7th ed. / by R. J. Mason, V. C. Broaddus, T. R. Martin, et al. — Elsevier, 2021. — 2176 p.