Управление геморрагическим шоком без инвазивного мониторинга

Управление геморрагическим шоком без инвазивного мониторинга — это важнейший навык, позволяющий стабилизировать пациента в условиях ограниченных ресурсов, например, на догоспитальном этапе или в небольших медицинских учреждениях. Геморрагический шок, вызванный массивной кровопотерей, приводит к критическому снижению доставки кислорода к тканям и органам. Несмотря на отсутствие специализированного оборудования для измерения центрального венозного давления или инвазивного артериального давления, своевременная и грамотная оценка состояния пациента на основе клинических признаков позволяет принять верные тактические решения и спасти жизнь. Основа такого управления — это внимательное наблюдение, понимание патофизиологических процессов и четкое следование алгоритмам помощи.

Что такое геморрагический шок и почему время — решающий фактор

Геморрагический шок — это угрожающее жизни состояние, которое развивается вследствие быстрой и значительной потери крови. В результате уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК), что приводит к падению артериального давления и недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов — мозга, сердца, почек. Клетки, не получая достаточного количества кислорода, переходят на анаэробный (бескислородный) путь получения энергии, что ведет к накоплению молочной кислоты (лактата) и развитию метаболического ацидоза — закислению внутренней среды организма. Этот процесс запускает каскад патологических реакций, который без экстренного вмешательства необратимо повреждает органы и приводит к летальному исходу. Именно поэтому каждая минута имеет решающее значение: чем быстрее будет остановлено кровотечение и начато восполнение кровопотери, тем выше шансы на выживание и полное восстановление.

Клиническая оценка пациента: как распознать шок без сложных приборов

Оценка тяжести геморрагического шока без инвазивных методов основывается на комплексном анализе простых и доступных клинических показателей. Важно оценивать их в динамике, чтобы понимать, помогает ли проводимая терапия. Эти признаки отражают реакцию организма на кровопотерю и его попытки скомпенсировать недостаток объема циркулирующей крови.

Вот на что следует обращать внимание в первую очередь:

• Уровень сознания. Это один из самых чувствительных индикаторов кровоснабжения головного мозга. Вначале пациент может испытывать беспокойство, возбуждение или тревогу. По мере усугубления шока наступает заторможенность, сонливость, спутанность сознания, и в конечном итоге — кома.
• Состояние кожных покровов. Бледная, холодная и влажная (липкий пот) кожа — это классический признак шока. Организм, пытаясь сохранить кровоснабжение жизненно важных органов, сужает сосуды кожи, мышц и внутренних органов (кроме сердца и мозга). Этот процесс называется централизацией кровообращения.
• Симптом "белого пятна" (время капиллярного наполнения). Это простой тест для оценки периферического кровотока. Нужно на 5 секунд надавить на ногтевое ложе или кожу на лбу, а затем отпустить. В норме розовый цвет должен восстановиться менее чем за 2 секунды. Увеличение этого времени свидетельствует о нарушении микроциркуляции.
• Частота сердечных сокращений (пульс). Тахикардия (учащенный пульс) — это один из самых ранних компенсаторных механизмов. Сердце пытается компенсировать уменьшенный объем крови, перекачивая ее быстрее. Пульс становится не только частым, но и слабым, нитевидным.
• Артериальное давление (АД). Важно понимать, что снижение артериального давления — это поздний и грозный признак геморрагического шока, особенно у молодых и здоровых людей. Их организм долгое время способен поддерживать АД на приемлемом уровне за счет спазма сосудов и учащения пульса. Когда давление начинает падать, это означает, что компенсаторные механизмы истощены.
• Частота дыхания. Дыхание становится частым и поверхностным. Это реакция на недостаток кислорода в тканях и накопление кислых продуктов обмена в крови (ацидоз).
• Диурез (мочеотделение). Снижение или полное прекращение выделения мочи (олигурия или анурия) — важный показатель недостаточного кровоснабжения почек. Это один из первых органов, который организм "отключает" при централизации кровообращения.

Индекс шока Альговера: простой и надежный инструмент оценки

Индекс шока Альговера (ИШ) — это очень удобный и информативный показатель, который не требует никакого специального оборудования, кроме тонометра и часов. Он рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в минуту к систолическому («верхнему») артериальному давлению (САД) в мм рт. ст. Этот индекс позволяет объективизировать тяжесть состояния и заподозрить внутреннее кровотечение еще до падения артериального давления.

Формула расчета проста: ИШ = ЧСС / САД.

• ИШ в норме: 0,5-0,6. Например, пульс 70, давление 120/80 мм рт. ст. ИШ = 70 / 120 = 0,58.
• ИШ 0,9–1,2: Указывает на угрозу развития шока или шок легкой степени. Кровопотеря составляет примерно 20-30% ОЦК.
• ИШ 1,3–1,5: Свидетельствует о развившемся тяжелом шоке. Кровопотеря около 30-40% ОЦК.
• ИШ > 1,5: Крайне тяжелый, терминальный шок. Кровопотеря 50% и более.

Например, если у пациента пульс 120, а систолическое давление еще держится на уровне 100 мм рт. ст., индекс шока уже равен 1,2. Это сигнализирует о тяжелой кровопотере и необходимости немедленного начала интенсивной терапии, несмотря на кажущуюся стабильность давления.

Классификация кровопотери: как оценить тяжесть состояния

Для стандартизации подхода к оценке и лечению геморрагического шока широко используется классификация, основанная на клинических признаках (разработана Американской коллегией хирургов, ATLS). Она помогает примерно оценить объем кровопотери и определить тактику лечения.

Ниже представлена адаптированная таблица для оценки степени кровопотери без инвазивных данных.

Базовые принципы лечения геморрагического шока

Даже при отсутствии сложного оборудования, основные принципы терапии остаются неизменными и направлены на разрыв порочного круга патологических реакций. Лечение геморрагического шока должно быть комплексным и незамедлительным.

Алгоритм действий включает следующие шаги:

1. Остановка кровотечения. Это абсолютный приоритет. Любые попытки восполнить объем крови будут бессмысленны, если кровотечение продолжается. Необходимо использовать все доступные методы: прямое давление на рану, давящая повязка, наложение жгута (с обязательным указанием времени наложения).
2. Обеспечение венозного доступа. Необходимо как можно раньше установить один или два периферических венозных катетера большого диаметра (14G, 16G) для быстрого введения растворов.
3. Инфузионная терапия (восполнение ОЦК). Начинается немедленно с введения сбалансированных кристаллоидных растворов (например, раствор Рингера, Стерофундин) подогретыми до температуры тела. Это крайне важно для профилактики гипотермии. Цель инфузии на догоспитальном этапе — не нормализовать давление, а поддержать его на минимально достаточном уровне для кровоснабжения мозга и сердца (систолическое АД 80-90 мм рт. ст.). Эта тактика называется "пермиссивная гипотензия" и применяется для того, чтобы не "вымыть" сформировавшиеся тромбы и не усилить кровотечение.
4. Профилактика и борьба с гипотермией. Потеря крови и введение холодных растворов быстро приводят к переохлаждению. Гипотермия нарушает свертываемость крови и усугубляет шок. Пациента необходимо укрыть одеялами, использовать термопокрывала.

Эти три компонента — нарушение свертываемости (коагулопатия), переохлаждение (гипотермия) и закисление крови (ацидоз) — составляют так называемую "смертельную триаду", которая резко ухудшает прогноз. Все действия должны быть направлены на ее предотвращение.

Мониторинг ответа на терапию: как понять, что лечение помогает

Оценка эффективности проводимых мероприятий также проводится на основе клинических данных. Положительная динамика свидетельствует о том, что состояние пациента стабилизируется. Это более надежный показатель, чем однократное измерение какого-либо параметра.

Признаки улучшения состояния:

• Прояснение сознания: пациент становится более адекватным, отвечает на вопросы.
• Нормализация цвета кожи: кожа теплеет, становится розовой и сухой.
• Уменьшение тахикардии: частота сердечных сокращений постепенно снижается.
• Стабилизация или повышение артериального давления: АД перестает падать и начинает медленно повышаться.
• Урежение дыхания: частота дыхательных движений снижается, дыхание становится глубже.
• Появление диуреза: возобновление мочеотделения (если установлен мочевой катетер) — очень хороший прогностический признак, говорящий о восстановлении кровоснабжения почек.

Отсутствие положительной динамики или ухудшение показателей, несмотря на проводимую терапию, свидетельствует о продолжающемся кровотечении и требует немедленной транспортировки в стационар, где возможны хирургическое вмешательство и переливание компонентов крови.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Геморрагический шок". Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов". — 2021.
2. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) Student Course Manual, 10th Edition. American College of Surgeons. — Chicago: ACS, 2018.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — P. 98.
5. Хирургические болезни: учебник / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — Т. 1.