Эффективная профилактика пролежней у пациентов в длительной коме

Длительная кома — это состояние, которое сопряжено со множеством трудностей как для самого пациента, так и для его близких и медицинского персонала. Одним из наиболее серьезных и, к счастью, предотвратимых осложнений является развитие пролежней. Эффективная профилактика пролежней у пациентов в длительной коме — это не просто медицинская процедура, а комплексный подход, требующий внимательности, знаний и систематических действий. Понимание причин их возникновения, а также четкий план профилактических мер помогут значительно улучшить качество жизни пациента и предотвратить тяжелые последствия.

Что такое пролежни и почему они опасны для пациентов в длительной коме

Пролежни, или пролежневые язвы, представляют собой локальные повреждения кожи и/или подлежащих тканей, которые возникают в результате длительного давления, трения или сдвига, обычно над костными выступами. У пациентов, находящихся в длительной коме, риск их развития чрезвычайно высок. Это связано с полной неподвижностью, потерей чувствительности и неспособностью к самостоятельному изменению положения тела, что лишает организм естественных защитных механизмов.

Механизм развития пролежней прост и жесток: постоянное давление сдавливает кровеносные сосуды в тканях, нарушая кровоток. Это приводит к кислородному голоданию (ишемии) и некрозу (отмиранию) клеток. Если давление не устранить, повреждение прогрессирует от поверхностных слоев кожи до мышц и костей. Опасность пролежней заключается не только в повреждении тканей, но и в высоком риске присоединения инфекции, которая может привести к серьезным осложнениям, таким как остеомиелит (воспаление кости), сепсис (системная воспалительная реакция) и даже летальный исход. Кроме того, пролежни значительно удлиняют срок лечения, увеличивают страдания пациента и требуют значительных ресурсов для заживления.

Оценка риска развития пролежней: Шкала Брейдена и другие подходы

Эффективная профилактика пролежней начинается с регулярной и систематической оценки риска их развития. Это позволяет выявить пациентов, наиболее подверженных появлению пролежней, и своевременно скорректировать план ухода. Одним из наиболее распространенных и достоверных инструментов для такой оценки является шкала Брейдена.

Шкала Брейдена оценивает риск по шести основным параметрам, каждый из которых оценивается от 1 до 4 баллов (чем меньше балл, тем выше риск):

• Восприятие чувствительности: Способность реагировать на дискомфорт, связанный с давлением.
• Влажность: Степень воздействия влаги на кожу (пот, моча, выделения).
• Активность: Степень физической активности пациента.
• Подвижность: Способность к самостоятельному изменению положения тела.
• Питание: Соответствие рациона потребностям организма.
• Трение и сдвиг: Степень воздействия механических сил на кожу.

Суммарный балл помогает определить степень риска: чем ниже общий балл, тем выше риск развития пролежней, и тем более интенсивными должны быть профилактические мероприятия. Например, при балле менее 18 риск считается высоким. Регулярное заполнение шкалы Брейдена (ежедневно или каждые 2-3 дня, в зависимости от состояния пациента) позволяет отслеживать изменения и оперативно реагировать на возрастающий риск, тем самым снижая вероятность появления пролежней. Кроме шкалы Брейдена, важно учитывать и другие факторы, такие как наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сосудистые патологии), возраст пациента, состояние сознания и общий клинический статус.

Ключевые принципы изменения положения тела

Регулярное изменение положения тела пациента является краеугольным камнем эффективной профилактики пролежней. Этот простой, но крайне важный метод позволяет снять давление с уязвимых участков кожи, восстановить кровоток и предотвратить ишемию тканей. Без этой меры все остальные методы профилактики будут значительно менее эффективными.

Основное правило заключается в изменении положения тела каждые 2 часа, а иногда и чаще, в зависимости от индивидуальных факторов риска и реакции кожи пациента. При перевороте важно избегать трения и сдвига, которые могут повредить кожу. Необходимо приподнимать пациента, а не тащить его по постели. Для поддержания нужного положения используются специальные подушки, валики или свернутые одеяла, которые размещаются таким образом, чтобы костные выступы (крестец, лопатки, пятки, затылок) не соприкасались непосредственно с поверхностью постели. Важно не забывать про такие места, как уши, нос, локти, колени, которые также подвержены риску.

Рекомендации по изменению положения тела представлены в следующей таблице:

Каждое изменение положения тела должно быть задокументировано в истории болезни или специальном листе наблюдения, чтобы обеспечить непрерывность и регулярность ухода. Это помогает всем участникам процесса отслеживать выполнение графика и предотвращать пропуски.

Противопролежневые матрасы и подушки: выбор и применение

Использование специализированных противопролежневых матрасов и подушек значительно дополняет и усиливает эффект от регулярных изменений положения тела, обеспечивая непрерывное снижение давления на уязвимые участки кожи. Эти средства являются важной частью комплексной профилактики пролежней, особенно для пациентов в длительной коме, которые не могут самостоятельно двигаться.

Противопролежневые матрасы делятся на два основных типа:

• Статические матрасы: Изготовлены из материалов, которые равномерно распределяют давление по большой площади, адаптируясь к контурам тела пациента. Это могут быть матрасы из высокоэластичной пены, геля или воздушных камер, заполненных воздухом или водой. Они эффективно снижают пиковое давление, но не устраняют его полностью, поэтому требуют регулярного изменения положения тела.
• Динамические (активные) матрасы: Состоят из множества независимых воздушных секций, которые попеременно надуваются и сдуваются с заданной периодичностью. Это создает "эффект волны", постоянно меняя точки давления на тело пациента и стимулируя кровообращение. Динамические матрасы считаются более эффективными для пациентов с высоким риском развития пролежней или уже имеющими начальные признаки повреждения кожи.

При выборе противопролежневого матраса или подушки необходимо учитывать:

• Вес пациента: У каждого матраса есть максимальная нагрузка.
• Степень риска: Для высокого риска предпочтительны динамические системы.
• Уровень активности: Пациентам в длительной коме, как правило, нужны самые эффективные решения.
• Стоимость и удобство обслуживания: Эти факторы также могут играть роль при выборе.

Важно помнить, что даже самый современный противопролежневый матрас не отменяет необходимость регулярного изменения положения тела и тщательного ухода за кожей. Он лишь является дополнительным инструментом, значительно повышающим эффективность профилактических мер.

Тщательный уход за кожей: Основа профилактики пролежней

Поддержание целостности и здоровья кожи является фундаментальным аспектом профилактики пролежней. Поврежденная, сухая, слишком влажная или инфицированная кожа гораздо более уязвима к воздействию давления, трения и сдвига. Комплексный уход за кожей у пациентов в длительной коме требует системного подхода и использования специализированных средств.

Ключевые составляющие тщательного ухода за кожей включают:

• Ежедневный осмотр: Кожу пациента необходимо осматривать ежедневно, особенно в местах костных выступов (крестец, ягодицы, лопатки, затылок, локти, пятки). Обращайте внимание на покраснения, отеки, изменение температуры и целостности кожных покровов. Раннее выявление подозрительных участков позволяет своевременно предпринять меры и предотвратить развитие пролежней.
• Очищение кожи: Кожа должна быть всегда чистой и сухой. Для очищения используйте мягкие средства с нейтральным pH, предназначенные для ухода за чувствительной кожей, избегая агрессивного мыла, которое может пересушивать. Очищение проводится осторожными движениями, без сильного трения. После очищения кожу нужно тщательно, но аккуратно промокнуть мягким полотенцем.
• Контроль влажности: Избыточная влажность кожи, вызванная потом, мочой или другими выделениями, значительно увеличивает риск развития мацерации и пролежней. Необходимо регулярно менять подгузники, пеленки, постельное и нательное белье, используя впитывающие материалы. При наличии проблем с недержанием, рекомендуется использовать барьерные кремы или мази с цинком, которые создают защитный слой на коже и предотвращают ее раздражение.
• Увлажнение и защита: После очищения и при отсутствии избыточной влажности, кожу следует увлажнять специальными лосьонами или кремами, которые поддерживают ее эластичность и защитные функции. Для уязвимых зон, таких как крестец или пятки, могут быть использованы прозрачные пленочные повязки или гидроколлоидные пластыри, которые снижают трение и защищают кожу от повреждений, при этом позволяя ей "дышать" и не препятствуя осмотру.
• Массаж: Легкий массаж кожи вокруг зон риска может улучшить кровообращение, но категорически запрещено массировать уже покрасневшие участки, так как это может усугубить повреждение тканей.

Все процедуры по уходу за кожей должны выполняться бережно, чтобы не создавать дополнительного трения или сдвига.

Питание и гидратация для предотвращения пролежней

Адекватное питание и достаточная гидратация играют критически важную роль в профилактике пролежней. Недостаток питательных веществ ослабляет организм, снижает способность кожи к регенерации и сопротивляемость инфекциям, делая ее более уязвимой к повреждениям.

Пациенты в длительной коме часто испытывают трудности с получением достаточного количества пищи и жидкости, что требует особого внимания к их пищевому статусу. Основные принципы питания для профилактики пролежней включают:

• Достаточное количество белка: Белок является строительным материалом для всех тканей, включая кожу. Его недостаток приводит к снижению мышечной массы, истончению кожи и замедлению процессов заживления. Необходимо обеспечить поступление достаточного количества высококачественного белка (мясо, рыба, яйца, молочные продукты, специальные белковые смеси).
• Витамины и минералы: Витамин С необходим для синтеза коллагена, а витамин А и цинк играют важную роль в поддержании здоровья кожи и иммунной функции. Недостаток этих микроэлементов может замедлить заживление и повысить риск развития пролежней.
• Калорийность: Общая калорийность рациона должна соответствовать энергетическим потребностям пациента, чтобы предотвратить истощение и поддерживать адекватную массу тела.
• Гидратация: Поддержание водного баланса крайне важно для эластичности и тургора кожи, а также для общего функционирования организма. Необходимо обеспечить адекватное поступление жидкости, если пациент не может пить самостоятельно, то через зондовое или внутривенное питание.

В условиях длительной комы питание часто осуществляется через назогастральный зонд или гастростому, либо парентерально (внутривенно). В таких случаях важно строго следовать рекомендациям врача и диетолога, используя специализированные питательные смеси, обогащенные необходимыми нутриентами. Регулярная оценка нутритивного статуса пациента помогает своевременно корректировать диету.

Ранняя мобилизация и пассивная лечебная физкультура (ЛФК)

Даже в условиях длительной комы, когда активные движения невозможны, ранняя пассивная мобилизация и лечебная физкультура (ЛФК) играют значительную роль в профилактике пролежней и других осложнений. Полная неподвижность приводит не только к риску образования пролежней, но и к атрофии мышц, контрактурам суставов и нарушениям кровообращения.

Цели пассивной ЛФК:

• Улучшение кровообращения: Бережные движения в суставах способствуют улучшению циркуляции крови и лимфы, что предотвращает застойные явления и улучшает питание тканей.
• Поддержание подвижности суставов: Регулярное выполнение пассивных упражнений предотвращает развитие контрактур (стойких ограничений подвижности) в суставах, которые могут значительно затруднить реабилитацию в будущем.
• Сохранение эластичности мышц и связок: Пассивная гимнастика помогает поддерживать тонус мышц и эластичность связочного аппарата.
• Снижение риска тромбоэмболических осложнений: Движение способствует оттоку венозной крови, снижая риск образования тромбов.

Упражнения выполняются специалистом (физиотерапевтом, реабилитологом) или обученным медицинским персоналом или родственниками очень осторожно и плавно, в пределах физиологического объема движений каждого сустава. Это включает сгибание и разгибание в суставах конечностей, вращательные движения (где это применимо). Каждое движение должно быть безболезненным и не вызывать сопротивления со стороны пациента. Если пациент подает признаки дискомфорта, упражнение следует немедленно прекратить.

Важно выполнять пассивную лечебную физкультуру ежедневно, несколько раз в день, посвящая ей достаточно времени. Это не заменяет изменение положения тела, но является важным дополнением к комплексу профилактических мер.

Обучение и вовлечение семьи в процесс профилактики пролежней

Успех профилактики пролежней у пациентов в длительной коме во многом зависит от слаженной работы всей команды: медицинского персонала и близких родственников. Вовлечение семьи в процесс ухода и их обучение являются неотъемлемой частью эффективной стратегии. Часто именно члены семьи проводят значительное время у постели больного и могут стать ценными помощниками в реализации плана профилактики пролежней.

Ключевые аспекты обучения и вовлечения семьи:

• Разъяснение важности профилактики: Объясните родственникам, почему пролежни так опасны и почему регулярные профилактические меры жизненно необходимы. Это поможет им понять серьезность ситуации и мотивироваться к активному участию.
• Обучение навыкам ухода: Родственников необходимо обучить правильным техникам изменения положения тела (без трения и сдвига), ухода за кожей (осмотр, очищение, увлажнение, контроль влажности), использования противопролежневых средств. Практические занятия с демонстрацией и отработкой навыков под контролем медицинского персонала будут наиболее эффективными.
• Обучение оценке состояния кожи: Научите родственников распознавать первые признаки пролежней (покраснение, отечность, изменение температуры кожи) и немедленно сообщать о них медицинскому персоналу.
• Обсуждение плана питания и гидратации: Разъясните роль питания и жидкости, особенности кормления (если это требуется от родственников) и важность соблюдения рекомендаций диетолога.
• Психологическая поддержка: Длительная кома и уход за пациентом в таком состоянии — это огромное эмоциональное бремя для семьи. Обеспечьте им психологическую поддержку, дайте возможность задавать вопросы, выражать опасения. Помогите им почувствовать себя компетентными и полезными в процессе ухода.

Вовлеченные и обученные родственники становятся не просто пассивными наблюдателями, а активными участниками лечебного процесса, значительно повышая шансы на успешную профилактику пролежней и улучшение общего состояния пациента.

Список литературы

1. Пролежни: Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2022.
2. Гельфанд, Б.Р., Салтанов, А.И. Интенсивная терапия: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 960 с.
3. Мухина, С.А., Тарновская, И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 384 с.
4. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Perth, Australia: Cambridge Media; 2014.
5. Стручков, В.И., Стручкова, А.В., Стручков, К.В. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.