Внутричерепная гипертензия: причины, симптомы и методы снижения давления

Внутричерепная гипертензия, или ВЧГ, представляет собой состояние, при котором давление внутри черепной коробки значительно превышает нормальные значения. Это не самостоятельное заболевание, а скорее синдром, который может развиваться на фоне различных патологий и является серьезным показателем неблагополучия в центральной нервной системе. Повышенное внутричерепное давление требует немедленного внимания со стороны специалистов, поскольку может привести к необратимым повреждениям головного мозга и угрожать жизни. Понимание причин возникновения внутричерепной гипертензии, своевременное распознавание ее симптомов и знание эффективных методов снижения давления играют ключевую роль в предотвращении тяжелых последствий.

Что такое внутричерепная гипертензия и как она возникает

Внутричерепная гипертензия – это патологическое увеличение давления внутри полости черепа, которое может быть обусловлено различными факторами. В норме внутричерепное пространство занимает три основных компонента: головной мозг (примерно 80% объема), спинномозговая жидкость, или ликвор (около 10%), и кровь в сосудах (примерно 10%). Эти компоненты находятся в динамическом равновесии, и их общий объем в жесткой черепной коробке остается относительно постоянным, что известно как доктрина Монро-Келли. Однако, если объем одного из этих компонентов увеличивается или появляется дополнительная масса (например, опухоль или гематома), возникает рост давления, так как компенсаторные механизмы ограничены.

Механизм развития внутричерепной гипертензии связан с ограниченной способностью черепной полости к расширению. При увеличении объема любого из перечисленных компонентов сначала включаются компенсаторные механизмы: уменьшается объем венозной крови, вытесняется часть ликвора в спинальный канал. Однако эти резервы быстро исчерпываются. Как только компенсаторные возможности исчерпаны, начинается резкий подъем внутричерепного давления, что ведет к сдавлению тканей головного мозга, нарушению кровотока и развитию ишемии. Хроническое повышенное внутричерепное давление также опасно, так как может привести к атрофии зрительных нервов, нарушению когнитивных функций и другим необратимым изменениям.

Основные причины развития внутричерепной гипертензии

Повышение внутричерепного давления может быть спровоцировано множеством состояний и заболеваний. Понимание этих причин крайне важно для правильной диагностики и выбора эффективной стратегии лечения. Часто причинами развития внутричерепной гипертензии становятся серьезные патологии, требующие незамедлительной медицинской помощи.

Среди наиболее распространенных причин ВЧГ выделяют следующие:

• Объемные образования головного мозга. Опухоли (доброкачественные и злокачественные), абсцессы, гематомы (внутримозговые, субдуральные, эпидуральные) занимают дополнительное пространство, сдавливая окружающие ткани и увеличивая общий объем содержимого черепной коробки.
• Отек головного мозга. Развивается при различных состояниях, таких как черепно-мозговая травма, ишемический или геморрагический инсульт, инфекции (менингит, энцефалит), гипоксия (кислородное голодание), тяжелая интоксикация или печеночная недостаточность. Отек увеличивает объем мозгового вещества.
• Гидроцефалия. Это состояние, характеризующееся избыточным накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках головного мозга. Гидроцефалия может быть обструктивной (нарушение оттока ликвора из-за закупорки путей) или сообщающейся (нарушение всасывания ликвора).
• Инфекционные заболевания центральной нервной системы. Менингит (воспаление мозговых оболочек) и энцефалит (воспаление вещества головного мозга) часто сопровождаются отеком, образованием гноя и нарушением ликвородинамики, что приводит к повышению внутричерепного давления.
• Сосудистые нарушения. Венозный синус-тромбоз (закупорка венозных синусов тромбом) затрудняет отток венозной крови из черепной полости, что приводит к застою и увеличению внутричерепного давления. В некоторых случаях геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) также ведет к значительному росту ВЧГ.
• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдотумор мозга). Это состояние, при котором наблюдается повышенное внутричерепное давление без видимых структурных изменений в головном мозге и нарушения состава ликвора. Причины идиопатической ВЧГ до конца не изучены, но она чаще встречается у молодых женщин с избыточным весом.
• Системные заболевания и метаболические нарушения. Тяжелая гиперкапния (избыток углекислого газа в крови), гипонатриемия (низкий уровень натрия), синдром Рейе, эклампсия у беременных женщин могут приводить к повышению внутричерепного давления.

Как проявляется повышенное внутричерепное давление: симптомы

Симптомы внутричерепной гипертензии могут быть разнообразными и зависят от возраста пациента, скорости развития состояния и основной причины. Однако существуют общие признаки, которые должны насторожить и стать поводом для немедленного обращения к врачу. Распознавание этих проявлений крайне важно, поскольку своевременная диагностика и лечение внутричерепной гипертензии помогают предотвратить серьезные осложнения.

Наиболее характерными симптомами повышенного внутричерепного давления являются:

• Головная боль. Это один из самых частых и мучительных симптомов. Головная боль при ВЧГ обычно распирающая, давящая, усиливающаяся в утренние часы или после сна, а также при натуживании, кашле, чихании или наклонах головы. Часто она не снимается обычными анальгетиками. Причиной такой боли является раздражение болевых рецепторов в оболочках мозга и стенках кровеносных сосудов из-за давления.
• Тошнота и рвота. Эти симптомы часто сопровождают головную боль и не связаны с приемом пищи. Рвота может приносить временное облегчение, но затем дискомфорт возвращается. Это объясняется раздражением рвотного центра в продолговатом мозге из-за повышенного давления.
• Нарушения зрения. Могут проявляться по-разному: двоение в глазах (диплопия) из-за сдавления отводящего нерва, снижение остроты зрения, появление "мушек" перед глазами, а также отек диска зрительного нерва (застойный диск), который выявляется при офтальмоскопии. Прогрессирование этого состояния без лечения может привести к атрофии зрительного нерва и слепоте.
• Головокружение и нарушение координации. Пациенты могут жаловаться на постоянное ощущение неустойчивости, трудности при ходьбе, шаткость походки.
• Нарушения сознания. От легкой сонливости и заторможенности до глубокой комы. Это особенно опасно и указывает на критическое повышение внутричерепного давления, требующее экстренной помощи.
• Психические изменения. Раздражительность, апатия, снижение концентрации внимания, памяти, замедление мышления. У детей может наблюдаться отставание в развитии.
• Судороги. В некоторых случаях повышенное внутричерепное давление может спровоцировать эпилептические припадки.
• Симптомы у младенцев и маленьких детей. У них, в отличие от взрослых, черепные швы еще не срослись, и роднички открыты, что позволяет черепной коробке немного расширяться. Поэтому могут наблюдаться: увеличение окружности головы, расхождение черепных швов, выбухание и напряжение большого родничка, усиление венозного рисунка на коже головы, монотонный пронзительный плач, срыгивания и рвота "фонтаном", вялость, сонливость или, наоборот, чрезмерная возбудимость.

Методы диагностики внутричерепной гипертензии

Точная диагностика внутричерепной гипертензии требует комплексного подхода и специализированных исследований. Поскольку многие симптомы ВЧГ неспецифичны, важно тщательно дифференцировать это состояние от других неврологических нарушений. Основная цель диагностики – не только подтвердить факт повышения внутричерепного давления, но и выявить его причину, чтобы назначить адекватное лечение.

Диагностические методы, применяемые для оценки ВЧГ, включают:

• Неврологический осмотр. Врач оценивает уровень сознания, зрачковые реакции, глазное дно (с помощью офтальмоскопии для выявления отека диска зрительного нерва), мышечную силу, рефлексы и координацию движений.
• Нейровизуализационные исследования.
  • Компьютерная томография (КТ) головного мозга позволяет быстро выявить объемные образования (опухоли, гематомы), гидроцефалию, отек мозга, а также признаки вклинения.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга предоставляет более детальную информацию о структуре мозга, выявляет мелкие очаги поражения, воспалительные процессы, аномалии развития и признаки идиопатической внутричерепной гипертензии.
  • Магнитно-резонансная венография (МРВ) или КТ-венография могут быть назначены для исключения тромбоза венозных синусов.
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция). Этот метод позволяет непосредственно измерить давление спинномозговой жидкости. Процедура проводится путем введения тонкой иглы в субарахноидальное пространство поясничного отдела позвоночника. Забор ликвора также позволяет провести его анализ для исключения инфекций или кровоизлияний. Однако люмбальная пункция противопоказана при подозрении на объемные образования или выраженное повышение внутричерепного давления из-за риска дислокации и вклинения мозга.
• Прямой инвазивный мониторинг внутричерепного давления. Это "золотой стандарт" для точного и непрерывного измерения ВЧГ, особенно в условиях интенсивной терапии. Специальный датчик вводится в желудочек мозга, паренхиму или эпидуральное пространство. Это позволяет врачам в реальном времени отслеживать изменения давления и своевременно корректировать лечение.
• Допплерография сосудов головного мозга. Позволяет оценить скорость кровотока и пульсационные изменения, косвенно указывающие на повышение внутричерепного давления.

Эффективные стратегии снижения внутричерепного давления

Снижение внутричерепной гипертензии является приоритетной задачей при ее обнаружении, поскольку длительное или острое повышение давления может привести к необратимым повреждениям мозга. Стратегии лечения зависят от основной причины ВЧГ, ее тяжести и скорости развития. В большинстве случаев применяется комплексный подход, включающий как консервативные, так и, при необходимости, хирургические методы. Главное — действовать оперативно и под строгим контролем специалистов.

Общие принципы и методы снижения повышенного внутричерепного давления включают:

• Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации. Поддержание нормального уровня кислорода и углекислого газа в крови является критически важным. Гипервентиляция (усиленная подача кислорода) может временно снизить внутричерепное давление за счет сужения мозговых сосудов, уменьшая объем крови в черепе. Однако этот метод применяется осторожно и кратковременно из-за риска ишемии.
• Поддержание оптимального положения тела. Поднятие головного конца кровати на 30 градусов способствует улучшению венозного оттока от головы и, соответственно, снижению внутричерепного давления. Важно избегать сгибания шеи и поворотов головы, которые могут ухудшить венозный отток.
• Контроль артериального давления. Необходимо избегать как гипотонии (которая снижает церебрального перфузионного давления), так и чрезмерной гипертонии (увеличивающей объем крови в мозге).
• Контроль температуры тела. Повышенная температура (лихорадка) увеличивает метаболические потребности мозга и может усугублять отек. Поэтому поддержание нормотермии или даже умеренная гипотермия (контролируемое охлаждение) могут быть использованы для снижения ВЧГ.
• Избегание факторов, повышающих внутричерепное давление. К ним относятся кашель, чихание, натуживание, рвота. При необходимости назначаются препараты для подавления кашля, противорвотные средства, слабительные.
• Медикаментозная терапия. Использование специальных лекарственных средств для уменьшения отека мозга, снижения продукции ликвора и улучшения кровотока.
• Хирургическое лечение. Применяется в случаях, когда консервативные методы неэффективны или когда причиной ВЧГ является объемное образование, требующее удаления, или нарушение оттока ликвора.

Лекарственная терапия внутричерепной гипертензии

Фармакологическое лечение играет центральную роль в контроле и снижении внутричерепной гипертензии. Выбор препаратов и схема их применения зависят от причины повышения давления, его степени и общего состояния пациента. Основная цель лекарственной терапии — уменьшить отек мозга, снизить объем ликвора или церебрального кровотока, а также устранить симптомы.

Основные группы препаратов, используемых для медикаментозного снижения внутричерепного давления, включают:

• Осмотические диуретики.
  • Маннитол. Это один из наиболее быстродействующих препаратов для снижения внутричерепного давления. Маннитол создает осмотический градиент, который "вытягивает" воду из мозговой ткани в кровеносные сосуды, уменьшая объем мозга и отек. Эффект наступает быстро, но может быть временным.
  • Гипертонический раствор натрия хлорида (7.5-23.4%). Подобно маннитолу, он также создает осмотический градиент, способствуя дегидратации мозговой ткани. В некоторых случаях может быть более эффективен или обладает более длительным эффектом по сравнению с маннитолом.
• Петлевые диуретики.
  • Фуросемид. Этот препарат усиливает выведение воды и электролитов почками, а также может способствовать уменьшению продукции спинномозговой жидкости, что дополняет действие осмотических диуретиков.
• Глюкокортикостероиды.
  • Дексаметазон. Эти препараты эффективны при вазогенном отеке мозга, вызванном опухолями, абсцессами или метастазами, так как они стабилизируют гематоэнцефалический барьер и уменьшают проницаемость сосудов. Однако они менее эффективны при цитотоксическом отеке (например, после ишемии) и не являются препаратами первой линии при травматическом повреждении мозга.
• Седативные препараты и анальгетики.
  • Используются для контроля боли, возбуждения, судорог, которые могут увеличивать внутричерепное давление. Снижение метаболической активности мозга с помощью седации может уменьшить потребность в кислороде и снизить церебральный кровоток, тем самым уменьшая ВЧГ.
• Барбитураты.
  • В тяжелых случаях, когда другие методы неэффективны, может применяться барбитуровая кома (например, с использованием тиопентала). Барбитураты значительно снижают метаболическую активность мозга и церебральный кровоток, что приводит к уменьшению объема крови в черепной коробке и, как следствие, снижению внутричерепного давления.
• Препараты, снижающие продукцию ликвора.
  • Ацетазоламид (диакарб). Этот ингибитор карбоангидразы может использоваться для уменьшения продукции спинномозговой жидкости, но его эффективность при острой ВЧГ ограничена. Чаще применяется при хронической гидроцефалии или идиопатической внутричерепной гипертензии.

Хирургические подходы к коррекции внутричерепной гипертензии

Когда консервативные методы лечения не приносят желаемого результата или причина внутричерепной гипертензии требует механического устранения, на помощь приходят хирургические вмешательства. Целью таких операций является либо удаление объемного образования, либо создание путей для оттока избыточной спинномозговой жидкости, либо уменьшение объема самой черепной полости. Выбор конкретного хирургического метода зависит от этиологии ВЧГ и состояния пациента.

Основные хирургические методы для коррекции повышенного внутричерепного давления:

• Удаление объемных образований.
  • Если причиной ВЧГ является опухоль, гематома (например, эпидуральная, субдуральная или внутримозговая после травмы), абсцесс или киста, хирургическое вмешательство направлено на их полное или частичное удаление. Это позволяет немедленно устранить сдавливание мозговой ткани и снизить внутричерепное давление.
• Шунтирующие операции (шунтирование).
  • Эти операции направлены на создание нового пути для оттока избыточной спинномозговой жидкости, что особенно актуально при гидроцефалии. Чаще всего выполняется вентрикулоперитонеальное шунтирование, при котором специальная система (шунт) отводит ликвор из желудочков головного мозга в брюшную полость, где он всасывается. Существуют и другие виды шунтирования, например, вентрикулоатриальное (в предсердие) или люмбоперитонеальное (из поясничного отдела позвоночника в брюшную полость).
• Наружное вентрикулярное дренирование (НВД) или вентрикулостомия.
  • Это экстренная процедура, при которой тонкий катетер вводится непосредственно в желудочек мозга через небольшое отверстие в черепе. НВД позволяет быстро отвести избыточный ликвор и измерить внутричерепное давление, обеспечивая немедленное снижение ВЧГ. Часто используется как временная мера перед окончательным лечением.
• Декомпрессивная краниотомия.
  • При значительном, рефрактерном к другим методам повышении внутричерепного давления, особенно после обширной черепно-мозговой травмы или инсульта, может быть выполнена декомпрессивная краниотомия. Эта операция заключается в удалении части черепной кости для создания дополнительного пространства для отечного мозга, что предотвращает его сдавление и вклинение. Позднее удаленный фрагмент кости может быть возвращен на место (краниопластика).
• Эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка.
  • Это минимально инвазивная процедура, при которой с помощью эндоскопа создается небольшое отверстие в дне третьего желудочка, обеспечивающее прямой отток ликвора из желудочковой системы в субарахноидальное пространство. Эффективна при обструктивной гидроцефалии.

Изменение образа жизни и другие немедикаментозные методы

В дополнение к медикаментозной и, при необходимости, хирургической терапии, определенные изменения в образе жизни и применение немедикаментозных методов могут помочь в управлении и снижении внутричерепной гипертензии, особенно в случаях хронического течения или при идиопатической ВЧГ. Эти подходы направлены на минимизацию факторов, способствующих повышению внутричерепного давления, и улучшение общего состояния организма. Важно помнить, что эти методы не заменяют основное лечение, но являются его важным дополнением.

Рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозные подходы включают:

• Оптимизация положения головы во сне. Сон на высокой подушке или с приподнятым головным концом кровати (на 20-30 градусов) способствует улучшению венозного оттока от головы, что может снизить внутричерепное давление.
• Контроль массы тела. У пациентов с избыточным весом, особенно у женщин с идиопатической внутричерепной гипертензией, снижение массы тела часто приводит к значительному улучшению состояния и уменьшению выраженности симптомов.
• Избегание чрезмерной физической нагрузки и натуживания. Интенсивные физические упражнения, подъем тяжестей, а также действия, связанные с натуживанием (например, при запорах, кашле, рвоте), могут временно повышать внутричерепное давление. Важно избегать таких ситуаций и при необходимости использовать средства для облегчения дефекации или подавления кашля.
• Ограничение потребления натрия. Уменьшение количества соли в рационе может способствовать снижению задержки жидкости в организме, что теоретически может оказывать положительное влияние на внутричерепное давление.
• Умеренное потребление жидкости. Хотя жесткое ограничение жидкости обычно не рекомендуется, умеренное и равномерное ее потребление в течение дня может быть полезным. Резкое обезвоживание не является целесообразным и может быть опасным.
• Ограничение кофеина и алкоголя. Кофеин и алкоголь могут влиять на церебральный кровоток и обмен веществ, потенциально усугубляя симптомы ВЧГ у некоторых людей.
• Управление стрессом. Стресс и тревога могут усиливать головные боли и другие симптомы. Методы релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога, могут помочь в управлении этими состояниями.
• Адекватный режим сна. Недостаток сна или его нарушение могут провоцировать головные боли и ухудшать общее самочувствие. Важно соблюдать регулярный режим сна и обеспечить его достаточную продолжительность.
• Физиотерапия и лечебная физкультура. В некоторых случаях, после стабилизации состояния и по рекомендации врача, могут быть назначены физиотерапевтические процедуры или специальные упражнения для укрепления мышц шеи и улучшения общего самочувствия.

Когда следует немедленно обратиться к врачу при подозрении на ВЧГ

Своевременное обращение за медицинской помощью при симптомах, указывающих на возможное повышение внутричерепного давления, является критически важным для предотвращения серьезных осложнений, включая необратимые повреждения головного мозга и угрозу жизни. Некоторые признаки внутричерепной гипертензии требуют экстренной медицинской помощи.

Обратиться к врачу следует немедленно, если вы или ваш близкий заметили следующие симптомы:

• Внезапная, крайне сильная головная боль. Описывается как "самая сильная боль в жизни", которая нарастает очень быстро.
• Резкое ухудшение сознания. От сонливости и спутанности до невозможности разбудить человека.
• Повторяющаяся или неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения.
• Новые неврологические симптомы. Внезапное нарушение речи, слабость или онемение в конечностях (парез, паралич), нарушение координации, одностороннее расширение зрачка.
• Нарушения зрения. Внезапное двоение в глазах, размытость зрения, потеря периферического зрения или полная потеря зрения.
• Судороги, особенно если они возникли впервые.
• У младенцев и маленьких детей: заметное выбухание и напряжение родничка, неестественно пронзительный плач, увеличение окружности головы, вялость, отказ от еды.
• Травма головы. Любая значительная травма головы, после которой появляются перечисленные симптомы.

Если вы наблюдаете один или несколько из этих симптомов, не пытайтесь заниматься самолечением. Немедленно вызовите скорую помощь или доставьте пациента в ближайшее медицинское учреждение. Быстрая диагностика и оказание квалифицированной помощи могут спасти жизнь и предотвратить тяжелые последствия внутричерепной гипертензии.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В. (ред.) Нейрохирургия: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1040 с.
2. Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация нейрохирургов России. 2019.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. Thieme, 9th edition, 2020.
4. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P. Adams and Victor's Principles of Neurology. McGraw-Hill Education, 11th edition, 2019.
5. Григорович Д.В. Интенсивная терапия в нейрохирургии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2016.