Интенсивная терапия повреждений мозга: принципы и современные подходы

Интенсивная терапия повреждений мозга охватывает комплекс медицинских вмешательств, направленных на лечение острых, жизнеугрожающих состояний, вызванных травматическими повреждениями, инсультами или кислородным голоданием головного мозга. Эти состояния требуют немедленной стабилизации жизненно важных функций и защиты центральной нервной системы для предотвращения необратимых изменений и улучшения прогноза жизни и функционального восстановления.

Первичное повреждение головного мозга происходит в момент начального события, вызывая прямое разрушение нервных клеток и структур. Однако критически важным для исхода является вторичное повреждение, которое развивается в последующие часы и дни из-за таких факторов, как отек мозга, ишемия (недостаточное кровоснабжение), гипоксия (недостаток кислорода), повышенное внутричерепное давление (ВЧД) и системные воспалительные реакции. Целью интенсивной терапии повреждений мозга является активное управление этими вторичными каскадами.

Современные подходы в нейрореанимации основаны на непрерывном мониторинге неврологических и системных параметров. Это включает контроль ВЧД, церебрального перфузионного давления (давления, обеспечивающего кровоток к мозгу), а также показателей оксигенации и метаболизма мозга. Оптимизация этих параметров позволяет поддерживать адекватную перфузию и предотвращать дальнейшее повреждение нейронов. Фармакологические стратегии направлены на нейропротекцию (защиту нервных клеток), уменьшение отека и контроль судорожной активности.

Эффективность интенсивной терапии повреждений мозга достигается благодаря системной поддержке всех органов и систем пациента, включая сердечно-сосудистую и дыхательную функции, электролитный баланс и нутритивную поддержку. Мультидисциплинарный подход, объединяющий усилия анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, неврологов и реабилитологов, обеспечивает комплексное ведение пациента, начиная от острой фазы и заканчивая ранней реабилитацией.

Патофизиология повреждений головного мозга: от первичного удара до вторичных каскадов

Повреждения головного мозга, будь то травматические, ишемические или гипоксические, запускают сложный каскад патологических изменений. Этот процесс делится на первичное повреждение, возникающее в момент события, и вторичное повреждение, которое развивается в последующие часы и дни, определяя окончательный неврологический исход.

Основные каскады вторичного повреждения головного мозга

После прямого механического или ишемического удара (первичное повреждение) запускается каскад вторичных повреждений, которые развиваются часы и дни. Именно они являются основной мишенью интенсивной терапии . Основные механизмы вторичного повреждения включают:

Церебральная ишемия и гипоксия

Церебральная ишемия (снижение кровотока) и гипоксия (недостаток кислорода) являются одними из самых опасных компонентов вторичного повреждения. Даже если первичное событие не было напрямую ишемическим, вторичное развитие ишемии может быть вызвано отеком мозга, повышением внутричерепного давления (ВЧД), системной гипотензией или вазоспазмом (сужением кровеносных сосудов). Недостаток кислорода и глюкозы нарушает аэробный метаболизм нейронов, приводя к переходу на анаэробный путь с накоплением лактата, ацидозом и истощением запасов аденозинтрифосфата (АТФ) — основного источника энергии. Этот энергетический дефицит критически нарушает работу ионных насосов, что вызывает дисбаланс электролитов и отечность клеток.

Отек головного мозга и повышение ВЧД

Отек головного мозга — накопление избыточной жидкости в тканях мозга — является частым и жизнеугрожающим вторичным осложнением. Различают два основных типа отека:

• Вазогенный отек: Возникает из-за нарушения целостности гематоэнцефалического барьера, что позволяет плазме крови и белкам проникать в межклеточное пространство мозга, увеличивая его объем. Часто наблюдается вокруг очагов повреждения, опухолей или кровоизлияний.
• Цитотоксический отек: Развивается вследствие нарушения работы клеточных мембран и ионных насосов (например, из-за ишемии), что приводит к накоплению жидкости внутри самих клеток мозга.

Увеличение объема мозга из-за отека в условиях ограниченного пространства черепной коробки приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Высокое ВЧД снижает церебральное перфузионное давление (ЦПД), что, в свою очередь, ухудшает кровоснабжение мозга, усугубляя ишемию и гипоксию. Длительное или критическое повышение ВЧД может привести к дислокации мозговых структур (вклинению), что является фатальным осложнением.

Экситотоксичность: гиперактивация нейронов

Экситотоксичность — это процесс повреждения и гибели нервных клеток, вызванный чрезмерной и длительной активацией глутаматных рецепторов. Глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером в центральной нервной системе. При ишемии, травме или гипоксии происходит неконтролируемый выброс глутамата в синаптическую щель. Это приводит к избыточной стимуляции NMDA- и AMPA-рецепторов на нейронах, вызывая массивный приток ионов кальция внутрь клетки. Повышенная внутриклеточная концентрация кальция активирует ряд ферментов (протеазы, липазы, эндонуклеазы), которые разрушают белки, липиды и ДНК, приводя к необратимому повреждению и гибели нейронов.

Воспаление и оксидативный стресс

Повреждение мозга вызывает системную и локальную воспалительную реакцию. Активируются микроглия (иммунные клетки мозга) и астроциты, а также происходит инфильтрация лейкоцитов из крови. Эти клетки высвобождают провоспалительные цитокины, хемокины, свободные радикалы и другие медиаторы воспаления. Хотя воспаление является частью естественного процесса заживления, его чрезмерная или длительная активация может быть разрушительной, приводя к дальнейшему повреждению нейронов и усугубляя отек. Одновременно развивается оксидативный стресс — дисбаланс между производством свободных радикалов (активных форм кислорода) и способностью организма их нейтрализовать. Свободные радикалы атакуют клеточные мембраны, белки и ДНК, вызывая их разрушение и способствуя гибели клеток.

Нарушения клеточного метаболизма и апоптоз

Поврежденные нейроны и глиальные клетки испытывают серьезные метаболические нарушения. Митохондрии, "энергетические станции" клеток, становятся дисфункциональными, что усугубляет энергетический кризис и приводит к усилению производства свободных радикалов. Эти метаболические сбои могут активировать программы клеточной гибели, такие как апоптоз (программированная клеточная смерть). Апоптоз — это регулируемый процесс самоуничтожения клеток, который запускается в ответ на повреждения, несовместимые с выживанием. В отличие от некроза (неконтролируемой гибели клеток, характерной для первичного повреждения), апоптоз может быть отсроченным и продолжаться в течение нескольких дней после первичного события, постепенно уменьшая количество функциональных нейронов.

Системные факторы, усугубляющие вторичное повреждение

Состояние всего организма пациента оказывает существенное влияние на развитие и тяжесть вторичных повреждений головного мозга. Эффективная интенсивная терапия включает строгий контроль и коррекцию этих системных факторов, чтобы предотвратить их негативное воздействие на мозг.

Современный нейромониторинг в реанимации: оценка и контроль функций мозга

Современный нейромониторинг является краеугольным камнем интенсивной терапии при повреждениях головного мозга, предоставляя специалистам критически важную информацию о состоянии нервной системы в режиме реального времени. Он позволяет немедленно выявлять и активно корректировать патофизиологические изменения, направленные на предотвращение или минимизацию вторичных повреждений и оптимизацию церебрального перфузионного давления (ЦПД) и оксигенации. Комплексный нейромониторинг выходит за рамки простой оценки неврологического статуса, углубляясь в оценку внутричерепной гемодинамики, метаболизма и электрической активности мозга.

Инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД)

Прямое измерение внутричерепного давления (ВЧД) является золотым стандартом в нейрореанимации для пациентов с риском повышения ВЧД, например, после тяжелой черепно-мозговой травмы, обширных инсультов или кровоизлияний. Мониторинг ВЧД позволяет своевременно выявлять критические изменения, которые могут привести к сдавлению мозговых структур, снижению церебрального перфузионного давления и дислокации мозга.

• Методы измерения: Наиболее точным и предпочтительным методом является установка интравентрикулярного катетера в боковой желудочек мозга. Это позволяет не только измерять ВЧД, но и проводить дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) для его снижения. Альтернативные методы включают установку паренхиматозных, эпидуральных или субдуральных датчиков.
• Клиническая значимость: Непрерывный мониторинг ВЧД позволяет отслеживать динамику и принимать решения о лечебных мероприятиях, таких как введение осмотических диуретиков, седация, изменение параметров вентиляции или хирургическая декомпрессия. Целевое ВЧД обычно составляет менее 20-22 мм рт. ст.
• Оценка церебрального перфузионного давления (ЦПД): ЦПД рассчитывается как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД (ЦПД = САД - ВЧД). Поддержание ЦПД в оптимальном диапазоне (как правило, 60-70 мм рт. ст. у взрослых) является приоритетом для обеспечения адекватного кровоснабжения головного мозга и предотвращения ишемии.

Мониторинг церебральной оксигенации: оценка доставки кислорода к мозгу

Обеспечение адекватной оксигенации мозга критически важно для выживания нейронов, особенно в условиях повреждения. Мониторинг церебральной оксигенации позволяет оценить баланс между доставкой и потреблением кислорода непосредственно в тканях мозга.

Парциальное давление кислорода в тканях мозга (PbtO2)

Измерение PbtO2 является прямым методом оценки локального уровня кислорода в паренхиме мозга. Специальный катетер устанавливается непосредственно в белое вещество мозга, часто в зоне перифокального отека или ишемии.

• Что показывает: PbtO2 отражает доступность кислорода для метаболических нужд нейронов в конкретной области.
• Клиническое значение: Значения PbtO2 ниже 20 мм рт. ст. часто ассоциируются с ишемией и гипоксией, а ниже 10 мм рт. ст. — с критической ишемией. Мониторинг PbtO2 помогает оценить эффективность мероприятий по улучшению оксигенации, таких как оптимизация вентиляции, повышение САД или снижение ВЧД.

Сатурация кислорода в яремной вене (SjvO2)

Мониторинг SjvO2 (насыщение кислородом венозной крови в луковице внутренней яремной вены) позволяет оценить глобальный баланс между доставкой кислорода к мозгу и его потреблением.

• Что показывает: Низкие значения SjvO2 (менее 55%) свидетельствуют о недостаточной доставке кислорода или чрезмерном его потреблении (глобальная церебральная ишемия). Высокие значения SjvO2 (более 75%) могут указывать на избыточную доставку кислорода (гиперемия), снижение метаболических потребностей (например, при глубокой седации или гипотермии) или гибель нейронов (неспособность тканей потреблять кислород).
• Клиническое значение: SjvO2 используется для выявления эпизодов глобальной гипоксии/ишемии или гиперемии, что помогает корректировать системные параметры, такие как артериальное давление, вентиляция и степень седации.

Непрерывная электроэнцефалография (нЭЭГ): мониторинг электрической активности мозга

Непрерывная электроэнцефалография (нЭЭГ) играет ключевую роль в выявлении патологической электрической активности мозга, которая может не иметь внешних клинических проявлений, но значительно усугубляет повреждение.

• Выявление скрытых судорог: До 30% пациентов в нейрореанимации могут иметь неконвульсивные судороги или неконвульсивный эпилептический статус, которые невозможно обнаружить без нЭЭГ. Эти состояния значительно увеличивают метаболические потребности мозга и усугубляют вторичное повреждение.
• Оценка глубины седации: нЭЭГ позволяет точно контролировать глубину седации, что важно для поддержания оптимального уровня воздействия на мозг, минимизации побочных эффектов седативных препаратов и обеспечения адекватной защиты мозга.
• Диагностика ишемии: Изменения на ЭЭГ, такие как фокальное замедление или снижение амплитуды, могут указывать на развитие локальной ишемии.
• Прогностическое значение: Некоторые ЭЭГ-паттерны имеют прогностическое значение для функционального исхода, особенно у пациентов в коме.

Церебральный микродиализ: метаболический профиль в реальном времени

Церебральный микродиализ — это уникальный инвазивный метод, позволяющий получать информацию о метаболических процессах в интерстициальной жидкости мозга. Специальный микродиализный зонд, установленный в паренхиме, позволяет измерять концентрации ключевых метаболитов.

Основные маркеры, отслеживаемые при микродиализе, и их клиническое значение представлены в таблице:

Транскраниальная допплерография (ТКД): оценка церебрального кровотока

Транскраниальная допплерография (ТКД) — это неинвазивный ультразвуковой метод, который позволяет оценивать скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Он предоставляет ценную информацию о состоянии церебральной гемодинамики.

• Диагностика вазоспазма: ТКД является основным методом для раннего выявления и мониторинга вазоспазма — сужения мозговых артерий, часто развивающегося после субарахноидального кровоизлияния. Вазоспазм может приводить к отсроченной ишемии и инфаркту мозга.
• Оценка церебральной авторегуляции: ТКД позволяет косвенно оценить способность мозга поддерживать постоянный кровоток при изменениях системного артериального давления, что важно для персонализированного управления АД.
• Мониторинг окклюзии/стеноза: Метод помогает выявить окклюзию (закупорку) или стеноз (сужение) мозговых сосудов.

Дополнительные методы нейромониторинга: расширенный функциональный контроль

Помимо основных методов, в арсенале нейрореанимации используются и другие подходы для более детальной оценки функций мозга и прогнозирования исхода.

Вызванные потенциалы (ВП)

Вызванные потенциалы — это электрические ответы мозга на специфические сенсорные стимулы (слуховые, зрительные, соматосенсорные). Они позволяют оценить целостность сенсорных проводящих путей и скорость проведения нервных импульсов.

• Клиническая значимость: ВП используются для оценки функционального состояния ствола мозга и коры, имеют большое прогностическое значение у пациентов в коме, а также помогают выявить субклинические повреждения нервных путей.

Мониторинг церебральной авторегуляции

Церебральная авторегуляция — это физиологический механизм, который поддерживает относительно постоянный церебральный кровоток в широком диапазоне изменений системного артериального давления. Нарушение авторегуляции делает мозг уязвимым к колебаниям системного давления.

• Методы оценки: Оценка может проводиться путем анализа корреляции между изменениями ВЧД и артериального давления (например, индекс PRx), используя ТКД или другие параметры.
• Клиническая значимость: Мониторинг авторегуляции позволяет определить индивидуальные оптимальные уровни церебрального перфузионного давления для каждого пациента, тем самым персонализируя управление артериальным давлением и улучшая прогноз.

Стратегии управления внутричерепным давлением (ВЧД): тактика снижения и стабилизации

Управление внутричерепным давлением (ВЧД) является одним из центральных аспектов интенсивной терапии повреждений мозга, поскольку повышенное ВЧД напрямую угрожает жизни и функциональному восстановлению пациента. Своевременное снижение ВЧД и его стабилизация до безопасных значений критически важны для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД), предотвращения ишемии и фатального дислокационного синдрома мозговых структур. Цель состоит в создании оптимальных условий для выживания и восстановления поврежденных нейронов путем активного воздействия на факторы, способствующие увеличению объема содержимого черепа.

Медикаментозные стратегии снижения внутричерепного давления

Фармакологические препараты играют ключевую роль в эффективной тактике снижения внутричерепного давления, воздействуя на различные механизмы его повышения. Выбор конкретного препарата и дозировки зависит от клинической ситуации, типа отека мозга и реакции пациента.

Осмотическая терапия: маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия

Осмотические диуретики являются препаратами первой линии для экстренного снижения ВЧД, особенно при вазогенном отеке мозга. Их действие основано на создании осмотического градиента между кровью и мозговой тканью.

• Маннитол: Это неметаболизирующийся спирт, который не проникает через интактный гематоэнцефалический барьер. При внутривенном введении маннитол повышает осмолярность плазмы крови, вытягивая свободную воду из межклеточного пространства мозга в сосудистое русло.
  • Дозировка: Обычно 0.25-1.0 г/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 15-30 минут. Эффект наступает через 15-30 минут и длится 4-6 часов.
  • Побочные эффекты: Гипотензия (снижение артериального давления), электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия), почечная дисфункция. При длительном применении может развиться "рикошетный" эффект, когда маннитол накапливается в поврежденных участках мозга, вызывая обратный осмос и усугубляя отек.
• Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРН): Растворы с концентрацией 3%, 7.5% или 23.4% обладают аналогичным маннитолу осмотическим эффектом, но имеют ряд преимуществ.
  • Механизм действия: Повышает осмолярность плазмы, вызывая перемещение жидкости из мозга. Дополнительно увеличивает объем циркулирующей крови, поддерживая артериальное давление и церебральную перфузию.
  • Дозировка: Варьируется в зависимости от концентрации и клинической ситуации, например, 2-3 мл/кг 7.5% ГРН или 30 мл 23.4% ГРН болюсно.
  • Преимущества: Более устойчивый эффект, меньший риск системной гипотензии, отсутствие "рикошетного" эффекта, возможность длительного применения для поддержания контролируемой гипернатриемии (145-155 ммоль/л).
  • Побочные эффекты: Может вызывать гипернатриемию, центральный понтинный миелинолиз при слишком быстром изменении концентрации натрия, почечная нагрузка.

Седация, анальгезия и миорелаксация

Эти меры используются для снижения метаболических потребностей мозга, предотвращения повышения ВЧД, вызванного возбуждением, кашлем, болевым синдромом или мышечным напряжением.

• Седативные препараты: Обеспечивают угнетение сознания, уменьшая реакцию на внешние стимулы и церебральный метаболизм.
  • Примеры: Пропофол (обеспечивает быстрое начало и прекращение действия, снижает церебральный метаболизм и ВЧД), мидазолам (бензодиазепин, длительного действия, может накапливаться), дексмедетомидин (обеспечивает седацию без угнетения дыхания, но эффект на ВЧД менее выражен).
• Анальгетики: Контроль боли критически важен, так как боль является мощным стимулятором, повышающим ВЧД.
  • Примеры: Фентанил, морфин (опиоидные анальгетики).
• Миорелаксанты: Применяются для полного расслабления скелетной мускулатуры у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), чтобы предотвратить кашель, напряжение и борьбу с респиратором, которые могут значительно повышать ВЧД.
  • Примеры: Рокуроний, векуроний. Требуют строгого контроля и глубокой седации, чтобы избежать осознанного паралича.

Барбитуровая кома как крайняя мера

Введение барбитуратов в высоких дозах для достижения барбитуровой комы применяется при рефрактерной внутричерепной гипертензии, когда другие методы неэффективны. Это является агрессивной, но потенциально спасительной стратегией.

• Механизм действия: Барбитураты вызывают значительное снижение церебрального метаболизма (на 50-70%) и церебрального кровотока, что приводит к вазоконстрикции мозговых сосудов и уменьшению объема крови в черепной коробке, тем самым снижая ВЧД. Они также обладают нейропротективным эффектом.
• Применение: Используется тиопентал натрия или пентобарбитал. Дозировка титруется до достижения паттерна "вспышка-подавление" на ЭЭГ или до целевого снижения ВЧД.
• Побочные эффекты: Выраженная системная гипотензия, кардиодепрессия, угнетение дыхания, иммуносупрессия, длительное пробуждение. Требует интенсивного мониторинга и поддержки системных функций.

Немедикаментозные и механические методы контроля ВЧД

Помимо фармакологических средств, существует ряд физических и механических методов, которые эффективно дополняют тактику снижения ВЧД и его стабилизации.

Оптимизация положения головы и тела пациента

Правильное положение пациента является базовой, но очень важной мерой для контроля внутричерепного давления.

• Приподнятое положение головы: Голова приподнята на 30 градусов относительно горизонтальной плоскости. Это способствует венозному оттоку от головы и шеи, уменьшая застой крови в церебральных венах и снижая ВЧД.
• Нейтральное положение головы: Шея не должна быть перегнута или повернута, чтобы избежать сдавления яремных вен и нарушения оттока венозной крови.
• Избегание сдавления грудной клетки: Тесное компрессионное белье или неправильная укладка могут повышать внутригрудное давление, что косвенно затрудняет венозный отток от мозга.

Вентиляционная поддержка и контроль PaCO2

Оптимизация параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) играет критическую роль в регулировании церебрального кровотока и ВЧД.

• Нормокапния: Поддержание нормального уровня углекислого газа в артериальной крови (PaCO2 в пределах 35-45 мм рт. ст.) является базовым принципом. Углекислый газ является мощным вазодилататором мозговых сосудов.
• Кратковременная гипервентиляция: При критическом и угрожающем жизни повышении ВЧД (например, при угрозе вклинения) может быть использована кратковременная, контролируемая гипервентиляция (снижение PaCO2 до 25-30 мм рт. ст.). Это вызывает вазоконстрикцию мозговых сосудов, уменьшая объем крови в черепе и быстро снижая ВЧД. Однако длительное поддержание гипокапнии может привести к выраженной ишемии мозга, поэтому этот метод применяется с большой осторожностью и под контролем церебральной оксигенации.
• Избегание высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ): Чрезмерное ПДКВ может повышать внутригрудное давление, затрудняя венозный отток от мозга и повышая ВЧД.

Дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

Прямое отведение цереброспинальной жидкости является одним из наиболее эффективных методов снижения ВЧД, особенно при наличии гидроцефалии или нарушении оттока ликвора.

• Внешний вентрикулярный дренаж (ВВД): Установка катетера непосредственно в боковой желудочек мозга позволяет не только непрерывно измерять ВЧД, но и отводить избыток ЦСЖ по показаниям. Это обеспечивает быстрое и контролируемое снижение ВЧД.
• Регулирование: Дренаж ЦСЖ осуществляется путем регулирования высоты дренажной системы относительно условного нулевого уровня (обычно на уровне козелка уха), что позволяет контролировать объем удаляемой жидкости и поддерживать ВЧД в целевых пределах.

Хирургические методы снижения ВЧД

Хирургическое вмешательство применяется, когда консервативные методы не обеспечивают адекватного контроля ВЧД или при наличии объемного образования (гематома, опухоль), требующего удаления.

Декомпрессивная краниотомия

Декомпрессивная краниотомия — это нейрохирургическая операция, при которой временно удаляется часть кости черепа (обычно большая) для создания дополнительного пространства для отекающего мозга.

• Показания: Применяется при рефрактерной внутричерепной гипертензии, не поддающейся другим методам лечения, и при угрозе вклинения мозговых структур.
• Механизм действия: Устраняет ограничение объема черепной коробкой, позволяя мозгу отекать наружу, тем самым снижая внутричерепное давление и предотвращая критическое сдавление.
• Виды: Может быть односторонней (при локальном отеке) или двусторонней (бифронтальной) при диффузном отеке. Удаленный фрагмент черепа может быть временно помещен в брюшную полость пациента или заморожен, а затем возвращен на место после разрешения отека.
• Риски: Несмотря на высокую эффективность в снижении ВЧД, операция сопряжена с рисками инфекции, травмы мозга, внешнего гидроцефалического синдрома и требует последующей краниопластики.

Контроль системных факторов, влияющих на внутричерепное давление

Системные нарушения оказывают существенное влияние на внутричерепное давление и церебральную перфузию. Строгий контроль и коррекция этих факторов являются неотъемлемой частью тактики управления ВЧД.

Поддержание нормотермии и контроль лихорадки

Лихорадка (гипертермия) значительно увеличивает церебральный метаболизм и потребление кислорода, а также может способствовать отеку мозга и повышению ВЧД. Поддержание нормальной температуры тела критически важно.

• Методы контроля: Применение жаропонижающих препаратов (парацетамол), физическое охлаждение (поверхностное охлаждение, гипотермические одеяла), а также мягкая терапевтическая гипотермия (целевая температура 32-35°C), которая снижает церебральный метаболизм и ВЧД, оказывая нейропротективный эффект.

Управление артериальным давлением и церебральным перфузионным давлением

Адекватное артериальное давление (АД) необходимо для поддержания достаточного церебрального перфузионного давления (ЦПД). Гипотония (снижение АД) в сочетании с высоким ВЧД может привести к критической ишемии мозга.

• Поддержание САД: Используются вазопрессорные препараты (например, норадреналин) для поддержания среднего артериального давления на уровне, достаточном для достижения целевого ЦПД (обычно 60-70 мм рт. ст.), но без чрезмерного повышения, которое может усиливать отек или кровотечение.

Оптимизация водно-электролитного баланса

Нарушения водно-электролитного баланса, особенно уровня натрия, оказывают прямое влияние на осмолярность плазмы и объем мозга.

• Контроль натрия: Целесообразно поддерживать нормальный или слегка повышенный уровень натрия в крови (140-150 ммоль/л). Гипонатриемия (снижение натрия) способствует развитию отека мозга за счет движения воды в клетки, тогда как легкая гипернатриемия создает осмотический градиент, способствующий оттоку жидкости из мозга.
• Избегание гипоосмолярных растворов: При инфузионной терапии необходимо использовать изотонические или слегка гиперосмолярные растворы, чтобы предотвратить снижение осмолярности плазмы и усугубление отека.

Комплексная и поэтапная реализация этих стратегий позволяет эффективно управлять внутричерепным давлением, предотвращая его критическое повышение и минимизируя вторичные повреждения, что существенно улучшает шансы пациентов на выживание и качественное восстановление.

Оптимизация церебральной перфузии и оксигенации: поддержание кровотока

Оптимизация церебральной перфузии (кровоснабжения) и оксигенации (насыщения кислородом) является одной из главных задач интенсивной терапии повреждений головного мозга. Это позволяет обеспечить адекватное поступление кислорода и питательных веществ к нейронам, предотвращая развитие и прогрессирование вторичных ишемических повреждений, которые значительно ухудшают неврологический исход. Поддержание оптимального кровотока и доставки кислорода критически важно для выживания поврежденных тканей и сохранения функциональности мозга.

Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД)

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой движущую силу, обеспечивающую приток крови к мозговой ткани. Его адекватное поддержание является приоритетом для предотвращения ишемии мозга. ЦПД рассчитывается как разница между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ВЧД). Таким образом, управление ЦПД требует одновременного контроля обоих этих параметров.

• Целевые значения ЦПД: У взрослых пациентов целевое ЦПД обычно поддерживается в диапазоне 60-70 мм рт. ст. Это позволяет обеспечить достаточный кровоток и минимизировать риск ишемии, не допуская при этом избыточного давления, которое может увеличивать отек или риск кровотечений.
• Управление средним артериальным давлением (САД):
  • Предотвращение гипотонии: Снижение системного артериального давления (гипотония) является крайне опасным для поврежденного мозга, поскольку напрямую снижает ЦПД и ведет к ишемии. Поддержание САД на уровне, необходимом для достижения целевого ЦПД, достигается с помощью инфузионной терапии (введение внутривенных жидкостей для увеличения объема крови) и, при необходимости, применения вазопрессоров — лекарственных средств, сужающих кровеносные сосуды и повышающих артериальное давление (например, норадреналин).
  • Избегание избыточной гипертензии: Хотя умеренное повышение САД может быть необходимым для поддержания ЦПД при высоком ВЧД, чрезмерное артериальное давление может способствовать усилению отека мозга или провоцировать повторные кровоизлияния.
• Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Как подробно обсуждалось ранее, снижение ВЧД при его повышении является прямым способом улучшения ЦПД. Методы включают осмотическую терапию, дренирование цереброспинальной жидкости и, в крайних случаях, декомпрессивную краниотомию.

Обеспечение адекватной церебральной оксигенации

Кислород является основным источником энергии для нейронов, и его недостаток (гипоксия) быстро приводит к нарушению функций и гибели нервных клеток. Цель — обеспечить достаточную доставку кислорода к мозгу и его эффективное использование тканями. Этот процесс включает оптимизацию системной оксигенации, кислородной емкости крови и регионального кровотока.

• Системная оксигенация крови:
  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Большинство пациентов с тяжелыми повреждениями мозга нуждаются в ИВЛ для поддержания адекватного газообмена. Цель — обеспечить нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) в пределах 80-100 мм рт. ст. и насыщение крови кислородом (SpO2) более 94-96%. Эти показатели гарантируют, что кровь, поступающая в мозг, максимально насыщена кислородом.
  • Предотвращение гипоксемии: Любое снижение уровня кислорода в крови должно быть немедленно скорректировано, так как гипоксемия крайне губительна для поврежденных нейронов.
• Кислородная емкость крови:
  • Коррекция анемии: Гемоглобин в эритроцитах является основным переносчиком кислорода. Анемия (снижение уровня гемоглобина) уменьшает кислородную емкость крови, даже если насыщение SpO2 в норме. При значительной анемии (обычно при уровне гемоглобина ниже 70-90 г/л, в зависимости от клинической ситуации и мониторинга) может потребоваться трансфузия (переливание) эритроцитарной массы для улучшения доставки кислорода к мозгу.
• Оптимизация регионального кровотока и потребления кислорода:
  • Контроль парциального давления углекислого газа (PaCO2): Углекислый газ является мощным регулятором тонуса мозговых сосудов. Поддержание нормокапнии (PaCO2 в пределах 35-45 мм рт. ст.) является базовой стратегией. Длительная гипервентиляция (снижение PaCO2) вызывает сужение мозговых сосудов, что может быстро снизить ВЧД, но ценой снижения мозгового кровотока и риском ишемии. Она применяется только кратковременно в экстренных случаях при критическом повышении ВЧД.
  • Контроль температуры тела: Лихорадка (гипертермия) значительно увеличивает метаболические потребности мозга в кислороде, усугубляя ишемическое повреждение. Поддержание нормотермии (36.0-37.5°C) или мягкой терапевтической гипотермии (32-35°C) снижает потребление кислорода и обладает нейропротективным эффектом.
  • Седация: Глубокая седация уменьшает метаболическую активность мозга, тем самым снижая его потребность в кислороде и глюкозе.

Фармакологические подходы в интенсивной терапии повреждений мозга: нейропротекция и поддержка

Фармакологические подходы составляют основу интенсивной терапии при повреждениях головного мозга, играя критическую роль как в нейропротекции, так и в общей поддержке жизнедеятельности пациента. Применение лекарственных средств направлено на активное управление патофизиологическими процессами, возникающими после первичного повреждения, минимизацию вторичных каскадов и поддержание оптимальных условий для выживания и восстановления нервных клеток. Эти стратегии включают воздействие на внутричерепное давление (ВЧД), церебральную перфузию, метаболизм мозга, а также борьбу с системными осложнениями.

Фармакологический контроль внутричерепного давления и церебральной гемодинамики

Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД) и нормального внутричерепного давления (ВЧД) являются критически важными задачами, в решении которых фармакологические средства играют центральную роль. Они позволяют стабилизировать кровоток к мозгу и уменьшить объемные изменения, вызванные отеком или кровоизлияниями.

Осмотические диуретики для снижения внутричерепного давления

Осмотические диуретики остаются препаратами первой линии для экстренного снижения повышенного ВЧД. Их механизм действия основан на создании осмотического градиента, который способствует перемещению жидкости из отечных тканей мозга в сосудистое русло, тем самым уменьшая объем мозга и снижая давление.

• Маннитол: Неметаболизирующийся сахарный спирт, вводится внутривенно болюсно (0.25-1.0 г/кг) в течение 15-30 минут. Эффект наступает быстро, но может быть ограниченным по времени (4-6 часов). Требует контроля осмолярности плазмы для предотвращения побочных эффектов, таких как системная гипотензия и электролитные нарушения.
• Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРН): Растворы с концентрацией 3%, 7.5% или 23.4% являются эффективной альтернативой маннитолу. Они также создают осмотический градиент, но дополнительно способствуют поддержанию артериального давления за счет увеличения объема циркулирующей крови. Может применяться в виде болюсных инъекций или непрерывной инфузии для поддержания контролируемой легкой гипернатриемии (145-155 ммоль/л). Снижает риск "рикошетного" эффекта и системной гипотензии по сравнению с маннитолом.

Вазопрессоры для поддержания церебрального перфузионного давления

Для обеспечения адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД) при системной гипотензии используются вазопрессоры. Эти препараты повышают среднее артериальное давление (САД), тем самым улучшая перфузию мозга, особенно в условиях повышенного ВЧД.

• Норадреналин: Наиболее часто используемый вазопрессор. Вводится внутривенно в виде непрерывной инфузии, дозировка титруется для достижения целевых значений САД и ЦПД (обычно 60-70 мм рт. ст.). Позволяет поддерживать системное кровообращение без значительного увеличения церебрального кровотока и ВЧД, что важно для поврежденного мозга.
• Другие вазопрессоры: При необходимости могут применяться допамин или фенилэфрин, но норадреналин обычно является предпочтительным из-за его профиля действия.

Управление метаболическими процессами и электрической активностью мозга

Фармакологическая регуляция метаболизма мозга и его электрической активности направлена на снижение потребления кислорода и глюкозы нейронами, а также предотвращение патологических состояний, таких как судороги, которые могут значительно усугубить повреждение.

Седативные и анальгетические средства

Седация и адекватное обезболивание критически важны в нейрореанимации. Они снижают метаболические потребности мозга, уменьшают психомоторное возбуждение, предотвращают кашель и другие факторы, которые могут повышать внутричерепное давление (ВЧД).

• Пропофол: Короткодействующий седативный препарат, широко используемый из-за быстрого начала и прекращения действия. Снижает церебральный метаболизм и ВЧД, обеспечивая нейропротективный эффект. Требует тщательного мониторинга артериального давления из-за риска системной гипотензии.
• Мидазолам: Бензодиазепин, обеспечивающий седацию и противосудорожный эффект. Может иметь длительное действие, особенно при нарушениях функции печени или почек.
• Дексмедетомидин: Седативный препарат, обеспечивающий седацию без значительного угнетения дыхания, что может быть полезно для некоторых пациентов.
• Опиоидные анальгетики: Фентанил или морфин используются для купирования болевого синдрома. Дозировка должна быть тщательно подобрана, чтобы избежать угнетения дыхания и системной гипотензии.
• Барбитуровая кома: Введение высоких доз барбитуратов (например, тиопентал натрия) применяется в случаях рефрактерной внутричерепной гипертензии. Барбитураты вызывают выраженное снижение церебрального метаболизма и кровотока, что приводит к значительному снижению ВЧД и оказывает нейропротективный эффект. Требует интенсивного мониторинга из-за риска системной гипотензии и других осложнений.

Противосудорожные препараты

Судорожный синдром, в том числе неконвульсивные судороги, значительно увеличивает метаболические потребности мозга, усугубляя вторичные повреждения. Профилактическое применение и лечение судорог являются важной частью нейропротекции.

• Леветирацетам: Часто используется в качестве препарата первой линии для профилактики и лечения посттравматических судорог и судорог после других острых повреждений мозга. Обладает благоприятным профилем безопасности и минимумом лекарственных взаимодействий.
• Фенитоин: Классический противосудорожный препарат, также может использоваться. Требует мониторинга концентрации в крови и может иметь больше побочных эффектов.
• Вальпроат натрия: Другой эффективный препарат для контроля судорог, но его применение может быть ограничено у пациентов с нарушениями функции печени.

Контроль уровня глюкозы в крови

Как гипергликемия, так и гипогликемия крайне неблагоприятны для поврежденного мозга. Строгий контроль уровня глюкозы является частью нейропротективных стратегий.

• Инсулинотерапия: Для коррекции гипергликемии (уровень глюкозы >8.0 ммоль/л) применяется инфузия инсулина. Поддержание нормогликемии (4.0-8.0 ммоль/л) предотвращает усиление ацидоза и отека мозга при гипергликемии, а также энергетическое голодание нейронов при гипогликемии.

Дополнительные фармакологические меры для комплексной поддержки

Эффективность интенсивной терапии повреждений мозга также зависит от фармакологического управления системными факторами и профилактики осложнений, которые могут ухудшить неврологический исход.

Системная поддержка и предотвращение вторичных осложнений у нейрореанимационных пациентов

Эффективность интенсивной терапии повреждений головного мозга неразрывно связана с комплексной системной поддержкой всех жизненно важных органов и систем пациента. Головной мозг, будучи высокочувствительным к любым системным нарушениям, требует стабильной внутренней среды для выживания и восстановления. Системные осложнения, такие как сердечно-сосудистая нестабильность, дыхательная недостаточность, метаболические сбои и инфекции, могут значительно усугубить первичное и вторичное повреждение мозга, ухудшая неврологический прогноз и увеличивая смертность. Поэтому в нейрореанимации ставится задача не только целенаправленного воздействия на мозг, но и активного управления общим состоянием организма для предотвращения этих негативных влияний.

Поддержание стабильности сердечно-сосудистой системы

Оптимальная работа сердечно-сосудистой системы является фундаментальным условием для обеспечения адекватного кровоснабжения головного мозга. Поддержание стабильного артериального давления и достаточного сердечного выброса напрямую влияет на церебральное перфузионное давление (ЦПД), предотвращая ишемию поврежденных участков мозга и снижая риск дальнейших необратимых изменений.

Обеспечение адекватного артериального давления и сердечного выброса

Системное артериальное давление (САД) — это основной фактор, определяющий давление, с которым кровь поступает в мозг. При снижении САД (гипотонии) или при повышении внутричерепного давления (ВЧД) церебральное перфузионное давление (ЦПД) может критически падать, что приводит к ишемии мозга. Поддержание целевого диапазона САД является приоритетом.

• Инфузионная терапия: Для поддержания достаточного объема циркулирующей крови и профилактики гипотонии используются изотонические растворы (например, 0.9% раствор хлорида натрия). Объем вводимых жидкостей должен быть тщательно сбалансирован, чтобы избежать как гиповолемии (недостатка объема крови), так и гиперволемии (избытка), которая может усугубить отек мозга.
• Вазопрессоры: При неэффективности инфузионной терапии или развитии шока применяются вазопрессорные препараты (например, норадреналин). Они сужают кровеносные сосуды, повышая системное артериальное давление и, как следствие, церебральное перфузионное давление до целевых значений (обычно САД должно быть достаточно для ЦПД 60-70 мм рт. ст. у взрослых).
• Инотропные препараты: В случаях снижения сердечного выброса (например, при кардиогенном шоке или сердечной недостаточности) могут быть использованы инотропные средства, такие как добутамин, для увеличения сократительной способности миокарда.

Оптимизация дыхательной функции и газообмена

Адекватная оксигенация крови и эффективная вентиляция легких являются жизненно важными для предотвращения гипоксии мозга — состояния, когда нервные клетки не получают достаточного количества кислорода. Дыхательная недостаточность быстро усугубляет вторичные повреждения мозга и ухудшает прогноз.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Большинство пациентов с тяжелыми повреждениями мозга нуждаются в механической вентиляции легких для обеспечения оптимального газообмена и контроля уровня углекислого газа.

• Интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ): При угнетении сознания, нарушении проходимости дыхательных путей или неспособности поддерживать адекватное дыхание проводится интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Это позволяет точно контролировать парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2 > 80 мм рт. ст.) и насыщение крови кислородом (SpO2 > 94-96%), а также парциальное давление углекислого газа (PaCO2 в пределах нормокапнии 35-45 мм рт. ст.), предотвращая гипоксемию и гиперкапнию.
• Санация дыхательных путей: Регулярное удаление секрета из дыхательных путей через санацию и адекватное дренирование предотвращает развитие ателектазов (спадение легочной ткани) и пневмонии.

Предотвращение вентилятор-ассоциированных осложнений

Длительная ИВЛ сопряжена с риском специфических осложнений, которые могут негативно повлиять на исход.

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): Это одна из наиболее частых и серьезных инфекций в реанимации. Профилактика включает строгий контроль инфекций, приподнятое положение головы, регулярную санацию трахеи, а также использование специальных эндотрахеальных трубок с возможностью аспирации надманжеточного секрета.
• Баротравма и волюмотравма: Неправильные параметры ИВЛ могут повредить легкие. Цель — использовать защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами и умеренным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), чтобы свести к минимуму риск повреждения легочной ткани, которое также может влиять на ВЧД.

Метаболический и электролитный гомеостаз

Поддержание внутреннего равновесия организма на клеточном уровне является критически важным для функции мозга. Даже незначительные отклонения в уровне глюкозы, электролитов или температуры тела могут значительно усугубить повреждение нервной ткани.

Контроль уровня глюкозы

Мозг является основным потребителем глюкозы, и любые отклонения ее уровня в крови крайне неблагоприятны.

• Гипергликемия: Высокий уровень глюкозы в крови (>8.0 ммоль/л) у пациентов с повреждением мозга способствует усилению ацидоза (закисления) в ишемизированных тканях, что усугубляет клеточное повреждение и отек. Для коррекции гипергликемии применяется инфузионная терапия инсулином.
• Гипогликемия: Низкий уровень глюкозы (<4.0 ммоль/л) приводит к энергетическому голоданию нейронов и может вызвать быстрое и необратимое повреждение мозга. Необходимо поддерживать нормогликемию (целевой уровень глюкозы 4.0-8.0 ммоль/л).

Поддержание водно-электролитного баланса

Баланс электролитов, особенно натрия, имеет прямое влияние на осмолярность плазмы крови и объем мозга.

• Натрий: Гипонатриемия (снижение уровня натрия) способствует движению воды в клетки мозга, увеличивая отек. Целесообразно поддерживать нормальный или слегка повышенный уровень натрия (140-155 ммоль/л) для создания осмотического градиента, способствующего оттоку жидкости из мозга.
• Другие электролиты: Контроль уровней калия, кальция и магния важен для нормальной электрофизиологической активности нейронов и предотвращения судорог. Коррекция нарушений проводится с помощью внутривенного введения соответствующих растворов.

Управление температурой тела

Температура тела оказывает значительное влияние на метаболизм мозга.

• Гипертермия (лихорадка): Повышенная температура тела (>37.5°C) увеличивает церебральный метаболизм и потребление кислорода, усиливая ишемическое повреждение и отек мозга. Необходимо активно контролировать лихорадку с помощью жаропонижающих препаратов (парацетамол) и физических методов охлаждения (гипотермические одеяла, охлаждающие растворы).
• Мягкая терапевтическая гипотермия: В некоторых случаях (например, после остановки сердца) может применяться мягкая терапевтическая гипотермия (целевая температура 32-35°C) для снижения церебрального метаболизма, уменьшения отека и обеспечения нейропротекции.

Нутритивная поддержка: питание для восстановления

Поврежденный мозг и весь организм пациента в критическом состоянии имеют значительно повышенные метаболические потребности. Адекватное и своевременное нутритивное обеспечение жизненно важно для восстановления, поддержания иммунитета и предотвращения катаболизма (распада собственных тканей).

Важность раннего и адекватного питания

Начинать нутритивную поддержку рекомендуется как можно раньше, в течение 24-48 часов после поступления в реанимацию, если нет противопоказаний. Раннее питание улучшает целостность желудочно-кишечного тракта, снижает риск транслокации бактерий и уменьшает выраженность воспалительной реакции.

Методы нутритивной поддержки

Выбор метода зависит от состояния пациента и функции его пищеварительной системы.

• Энтеральное питание: Предпочтительный метод. Питательные смеси вводятся через назогастральный или орогастральный зонд, или через гастростому (если требуется длительная поддержка). Энтеральное питание физиологичнее, поддерживает барьерную функцию кишечника и ассоциируется с меньшим количеством осложнений по сравнению с парентеральным.
• Парентеральное питание: Применяется, если энтеральное питание невозможно или неадекватно (например, при кишечной непроходимости, тяжелом панкреатите). Питательные растворы (глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы) вводятся внутривенно. Требует строгого контроля из-за рисков инфекций катетера и метаболических осложнений.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Пациенты в нейрореанимации особенно подвержены инфекциям из-за угнетенного иммунитета, инвазивных процедур и длительной иммобилизации. Инфекции, такие как пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис и менингит, могут значительно ухудшить неврологический статус и исход.

Источники инфекций у пациентов в нейрореанимации

Наиболее частыми источниками инфекций являются:

• Дыхательные пути (вентилятор-ассоциированная пневмония).
• Мочевыводящие пути (катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей).
• Кровеносные сосуды (катетер-ассоциированные инфекции кровотока).
• Раны (послеоперационные инфекции, пролежни).
• Цереброспинальная жидкость (вентрикулит при наличии внешнего вентрикулярного дренажа).

Стратегии предотвращения и борьбы с инфекциями

Комплексный подход к контролю инфекций является обязательным.

• Строгая гигиена рук: Это основная мера профилактики.
• Асептика и антисептика: При проведении всех инвазивных процедур (установка катетеров, дренажей).
• Раннее удаление инвазивных устройств: Своевременное удаление мочевых катетеров, центральных венозных катетеров, если они более не нужны.
• Целевая антибиотикотерапия: При развитии инфекции назначаются антибиотики на основе чувствительности возбудителя, выявленного при бактериологическом исследовании.
• Профилактика ВАП: Приподнятое положение головы, регулярная санация дыхательных путей, поддержание адекватной гигиены полости рта.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Иммобилизация, повреждение сосудистой стенки и системная воспалительная реакция у пациентов с повреждением мозга значительно повышают риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые могут быть фатальными.

Методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Комбинация механических и фармакологических методов обычно применяется для эффективной профилактики.

• Механические методы:
  • Компрессионное белье: Использование градуированных компрессионных чулок для улучшения венозного оттока из нижних конечностей.
  • Перемежающаяся пневматическая компрессия: Специальные манжеты, периодически надувающиеся и сдувающиеся, имитируя мышечный насос, способствуют оттоку крови.
• Фармакологические методы:
  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ): (например, эноксапарин) или нефракционированный гепарин применяются подкожно. Они снижают свертываемость крови, предотвращая образование тромбов. Назначение антикоагулянтов должно быть тщательно взвешено с учетом риска кровотечений (особенно внутричерепных) и противопоказаний.

Поддержка функции других органов и систем

Внимание к работе всех органов и систем является частью комплексной нейрореанимации, поскольку их дисфункция неизбежно влияет на головной мозг.

Защита желудочно-кишечного тракта

Пациенты в критическом состоянии подвержены риску развития стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что может привести к желудочно-кишечным кровотечениям.

• Профилактика стрессовых язв: Применяются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов для снижения кислотности желудочного сока.
• Поддержание моторики кишечника: Профилактика запоров, которые могут повышать внутрибрюшное давление и косвенно влиять на ВЧД, включает адекватное питание, при необходимости — слабительные средства или прокинетики.

Поддержание функции почек

Острая почечная недостаточность может развиться на фоне сепсиса, гиповолемии или применения нефротоксичных препаратов. Почки играют ключевую роль в поддержании водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

• Контроль водного баланса: Строгий мониторинг диуреза (объема выделяемой мочи) и баланса жидкости.
• Избегание нефротоксичных препаратов: По возможности, следует избегать или тщательно контролировать дозировки препаратов, которые могут повредить почки.

Уход за кожей и профилактика пролежней

Длительная иммобилизация и угнетение сознания создают высокий риск развития пролежней, которые могут стать источником инфекции и значительно ухудшить качество жизни пациента.

• Регулярная смена положения тела: Каждые 2-3 часа.
• Использование противопролежневых матрасов: Для равномерного распределения давления.
• Тщательный уход за кожей: Поддержание ее чистоты и сухости.

Таким образом, системная поддержка и тщательная профилактика вторичных осложнений являются неотъемлемой частью комплексной нейрореанимации. Только при условии стабильной работы всех систем организма возможно создание оптимальных условий для восстановления поврежденного мозга и достижения наилучшего функционального исхода для пациента. Это требует постоянного внимания к деталям, мультидисциплинарного подхода и своевременной коррекции любых возникающих отклонений.

Список литературы

1. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. Journal of Neurotrauma. 2016;33(1):1-82.
2. Hemphill J.C. III, Smith W.S., Lawton A.H. Neurocritical Care. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации "Тяжелая черепно-мозговая травма". Москва; 2021.
4. Интенсивная терапия: Национальное руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Kirkpatrick C.J., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.