Современный нейромониторинг: как врачи контролируют состояние мозга в ОРИТ

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) каждая секунда имеет значение, особенно когда речь идёт о состоянии самого важного органа — головного мозга. Именно здесь на помощь врачам приходит современный нейромониторинг. Это комплекс высокотехнологичных методов, позволяющих в режиме реального времени отслеживать жизненно важные параметры функционирования головного мозга у пациентов в критических состояниях. Цель нейромониторинга — не просто наблюдение, а активное управление и своевременная коррекция лечения, чтобы минимизировать повреждения, улучшить исходы и дать пациентам наилучший шанс на восстановление. Для семей пациентов это означает уверенность в том, что всё возможное делается для защиты головного мозга их близкого человека.

Что такое нейромониторинг и почему он так важен в ОРИТ

Нейромониторинг, или мониторинг неврологических функций, представляет собой непрерывное наблюдение и измерение ключевых показателей, отражающих работу головного мозга. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), этот подход становится абсолютно незаменимым, поскольку позволяет врачам получать объективную информацию о состоянии нервной системы пациента, даже если он находится без сознания, в коме или под действием седативных препаратов.

Главная цель нейромониторинга — своевременно выявить любые отклонения в работе головного мозга, которые могут привести к его повреждению или усугубить уже существующие проблемы. С помощью этих данных реаниматологи могут оперативно корректировать лечение, предотвращая необратимые последствия. Например, при черепно-мозговой травме, инсульте, после сложных нейрохирургических операций или при состояниях, сопровождающихся гипоксией головного мозга, традиционные методы оценки, такие как неврологический осмотр, могут быть недостаточными. В таких ситуациях мониторинг неврологических функций даёт объективную картину происходящего, помогая защитить головной мозг от вторичных повреждений и обеспечить его адекватное функционирование.

Основные показатели, за которыми следит нейромониторинг

Комплексный мониторинг неврологических функций охватывает несколько ключевых параметров, каждый из которых играет свою роль в оценке состояния головного мозга и прогнозировании его функционирования. Эти показатели позволяют врачам не только понять текущую ситуацию, но и предвидеть потенциальные угрозы.

Для лучшего понимания рассмотрим основные параметры, которые контролируются в рамках нейромониторинга:

• Внутричерепное давление (ВЧД): Это давление внутри полости черепа, которое создаётся головным мозгом, спинномозговой жидкостью и кровью. Повышенное внутричерепное давление является одним из самых опасных состояний, так как может сдавливать головной мозг и нарушать его кровоснабжение.
• Церебральное перфузионное давление (ЦПД): Это показатель, отражающий, насколько хорошо кровь снабжает головной мозг. Церебральное перфузионное давление рассчитывается на основе артериального давления и ВЧД. Достаточное ЦПД критически важно для предотвращения ишемии (недостаточного кровоснабжения) головного мозга.
• Электрическая активность головного мозга: Отражает функционирование нейронов и их способность передавать электрические импульсы. Нарушения электрической активности могут указывать на эпилептическую активность, ишемию или общее угнетение функции головного мозга.
• Оксигенация и метаболизм головного мозга: Эти параметры показывают, сколько кислорода поступает в головной мозг и как эффективно он используется клетками для выработки энергии. Недостаток кислорода или нарушение метаболизма быстро приводит к повреждению нейронов.
• Кровоток головного мозга: Скорость и объём крови, протекающей через сосуды головного мозга. Нарушения кровотока головного мозга могут быть причиной инсультов или усугублять повреждения после травм.

Современные методы нейромониторинга: от неинвазивных до высокотехнологичных

Современная анестезиология и реаниматология располагают широким арсеналом методов для мониторинга неврологических функций, позволяющих оценить различные аспекты работы головного мозга. Эти методы можно разделить на неинвазивные, которые не требуют проникновения в тело пациента, и инвазивные, которые подразумевают установку специальных датчиков.

Давайте подробно рассмотрим наиболее распространённые методы нейромониторинга:

Неинвазивные методы:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ мониторинг. Этот метод регистрирует электрическую активность головного мозга с помощью электродов, прикрепляемых к коже головы. Электроэнцефалография позволяет выявлять эпилептическую активность, оценивать глубину седации, диагностировать ишемию или другие нарушения функции головного мозга. Видео-ЭЭГ мониторинг сочетает запись ЭЭГ с видеозаписью пациента, что особенно ценно для дифференциальной диагностики судорожных состояний и оценки их влияния на активность головного мозга.
• Вызванные потенциалы (ВП). Метод оценки проведения нервных импульсов по различным путям нервной системы в ответ на внешние стимулы (зрительные, слуховые, соматосенсорные). Вызванные потенциалы помогают оценить целостность сенсорных и моторных проводящих путей, что критически важно при травмах спинного мозга, интраоперационном мониторинге или для оценки прогноза при коме.
• Бис-спектральный индекс (БИС/BIS). Это один из наиболее распространённых методов для оценки глубины седации и анестезии. Бис-спектральный индекс анализирует ЭЭГ-сигнал и выдаёт числовое значение (от 0 до 100), которое коррелирует с уровнем сознания пациента. Он помогает врачам точно дозировать препараты, избегая как поверхностной анестезии, так и избыточной седации.
• Транскраниальная допплерография (ТКД/TCD) и дуплексное сканирование. Эти ультразвуковые методы позволяют неинвазивно оценивать скорость кровотока в крупных артериях головного мозга. Транскраниальная допплерография используется для выявления вазоспазма (сужения сосудов) после субарахноидальных кровоизлияний, оценки церебрального авторегуляторного резерва и диагностики нарушений кровообращения головного мозга.
• Ближняя инфракрасная спектроскопия (НИРС/NIRS). Этот метод измеряет уровень регионарной церебральной оксигенации (содержание кислорода в тканях головного мозга) в неглубоких слоях головного мозга. НИРС позволяет быстро выявить снижение кислородного обеспечения или ишемию головного мозга, что особенно важно в кардиохирургии и неонатологии.

Инвазивные методы:

• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Является "золотым стандартом" для измерения внутричерепного давления. Для этого через небольшое отверстие в черепе устанавливается специальный катетер или микросенсор в желудочек головного мозга, паренхиму или эпидуральное пространство. Мониторинг внутричерепного давления позволяет в реальном времени получать точные данные о давлении и своевременно реагировать на его повышение, что критически важно при тяжёлой черепно-мозговой травме, гидроцефалии или опухолях головного мозга.
• Мониторинг оксигенации и метаболизма головного мозга (церебральный микродиализ, PtiO2). Эти высокотехнологичные методы позволяют напрямую оценить биохимические процессы и уровень кислорода в тканях головного мозга. Микродиализный катетер, введённый в паренхиму головного мозга, собирает интерстициальную жидкость, в которой затем анализируются уровни глюкозы, лактата, пирувата и других метаболитов, указывающих на ишемию или нарушения метаболизма. Датчик PtiO2 измеряет парциальное давление кислорода в тканях головного мозга, позволяя своевременно выявить ишемию и гипоксию.

Для наглядности основные методы нейромониторинга и их назначение представлены в таблице:

Как нейромониторинг помогает врачам и пациентам

Внедрение современного нейромониторинга значительно расширяет возможности врачей отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и оказывает существенное влияние на исходы лечения пациентов с тяжёлыми неврологическими повреждениями. Это не просто инструмент для сбора данных, а мощный рычаг для принятия своевременных и обоснованных клинических решений.

• Персонализированное лечение: Каждый головной мозг уникален, и его реакция на травму или заболевание также индивидуальна. Нейромониторинг позволяет врачам получить персонализированную картину состояния головного мозга конкретного пациента. Например, если внутричерепное давление (ВЧД) начинает расти, врач может немедленно скорректировать объём инфузии, ввести осмотические диуретики или изменить параметры искусственной вентиляции лёгких. Эти данные позволяют "настроить" терапию под нужды пациента, избегая стандартных, но не всегда эффективных подходов.

• Раннее выявление угроз и предотвращение осложнений: Одним из ключевых преимуществ мониторинга неврологических функций является возможность предвидеть и предотвращать развитие вторичных повреждений головного мозга. Часто эти повреждения возникают не из-за самой травмы, а как следствие реакции организма, например, из-за ишемии (недостатка кровотока), отёка или судорог. Благодаря нейромониторингу врач может зафиксировать минимальные изменения в показателях ещё до того, как они проявятся клинически, и принять меры для предотвращения ухудшения.

• Оптимизация терапии: Методы нейромониторинга, такие как бис-спектральный индекс (БИС), позволяют точно контролировать глубину седации, что критически важно для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Врач может поддерживать оптимальный уровень седации, избегая как нежелательного пробуждения, так и чрезмерного угнетения сознания, которое может замедлить восстановление и увеличить риск осложнений. То же касается и артериального давления: мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД) помогает поддерживать его на уровне, достаточном для адекватного кровоснабжения головного мозга.

• Улучшение прогнозирования исходов: Непрерывный мониторинг и динамика изменений параметров головного мозга позволяют врачам более точно прогнозировать исходы заболевания. Например, устойчивое улучшение электрической активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) или нормализация уровня метаболитов при микродиализе могут быть благоприятными прогностическими признаками. Это помогает не только специалистам в планировании дальнейшей реабилитации, но и семьям пациентов в понимании перспектив.

Безопасность и перспективы нейромониторинга

Вопросы безопасности всегда стоят на первом месте в отделении реанимации и интенсивной терапии. Современные методы нейромониторинга разработаны таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность для пациента при получении наиболее точной информации.

Большинство методов нейромониторинга являются неинвазивными, то есть не нарушают целостность кожных покровов и не причиняют дискомфорта пациенту. Примерами таких методов являются электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальная допплерография (ТКД) и бис-спектральный индекс (БИС). Установка электродов или датчиков совершенно безболезненна и не требует каких-либо специальных приготовлений от пациента.

Инвазивные методы, такие как мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) или церебральный микродиализ, требуют небольшой хирургической манипуляции для установки датчиков. Однако эти процедуры выполняются под строгим контролем, с соблюдением всех правил асептики и антисептики, что минимизирует риски инфекционных осложнений. Польза от получения точной и жизненно важной информации в критическом состоянии значительно перевешивает потенциальные риски. Пациенты, находящиеся под нейромониторингом, получают круглосуточное наблюдение квалифицированным медицинским персоналом, который постоянно следит за работой оборудования и состоянием пациента.

Будущее нейромониторинга направлено на дальнейшую миниатюризацию, повышение точности и разработку ещё более неинвазивных способов оценки состояния головного мозга. Развитие технологий искусственного интеллекта и машинного обучения обещает значительно улучшить интерпретацию больших объёмов данных, получаемых в ходе нейромониторинга и предоставить врачам ещё более точные прогнозы и рекомендации. Это означает, что со временем врачи смогут ещё быстрее и точнее реагировать на малейшие изменения, обеспечивая максимально эффективную защиту головного мозга и улучшая качество жизни после перенесенных критических состояний.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — 512 с.
2. Интенсивная терапия при тяжёлой черепно-мозговой травме. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. — 2015. — Доступно по адресу: http://www.far.org.ru/assets/files/clin_recommendations/kr_ChMT_2015.pdf
3. Морган-младший Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1 / Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2011. — 424 с.
4. Нейромониторинг в анестезиологии и реаниматологии. Под ред. А.П. Зильбера, Е.В. Григорьева. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2018. — 182 с.
5. Руководство по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, Четвёртое издание. Фонд черепно-мозговой травмы. Журнал нейротравмы. — 2016. — Том 33, № 1. — С. 1-82.