Нутритивная поддержка в нейрореанимации: как питание влияет на восстановление

В условиях нейрореанимации адекватная нутритивная поддержка (НП) играет критически важную роль в процессе восстановления пациентов с тяжелыми повреждениями центральной нервной системы, такими как черепно-мозговые травмы, инсульты, опухоли головного мозга и другие острые неврологические состояния. Правильное и своевременное питание значительно влияет на исход заболевания, сокращает период реабилитации, минимизирует риски осложнений и способствует регенерации поврежденных тканей. Понимание принципов и методов нутритивной поддержки помогает не только медицинским специалистам, но и родственникам пациентов осознать всю важность этого аспекта лечения и реабилитации.

Почему нутритивная поддержка так важна для пациентов нейрореанимации

Правильная и своевременная нутритивная поддержка крайне важна, поскольку повреждения центральной нервной системы вызывают серьезные метаболические сдвиги, которые без адекватного питания могут замедлить или даже остановить процесс восстановления. Организм пациента с неврологическим повреждением испытывает колоссальный стресс, что приводит к значительной перестройке обмена веществ.

После острого повреждения головного мозга, будь то инсульт или черепно-мозговая травма, в организме развиваются мощные катаболические процессы. Это означает, что тело начинает активно разрушать собственные белки (мышечную ткань, белки крови) для получения энергии, вместо того чтобы использовать поступающие извне питательные вещества. Повышенная потребность в энергии и белке обусловлена не только воспалительными реакциями и процессами заживления, но и необходимостью поддержания функции головного мозга, который является одним из самых энергоемких органов. Недостаток питательных веществ приводит к усугублению белково-энергетической недостаточности, что в свою очередь ослабляет иммунитет, замедляет заживление ран, увеличивает риск инфекционных осложнений, пролежней и удлиняет пребывание в стационаре. Целью нутритивной поддержки является не только предотвращение истощения, но и активное создание условий для восстановления поврежденных нейронов, поддержание гомеостаза, укрепление защитных сил организма и улучшение общего прогноза.

Метаболические изменения при повреждении центральной нервной системы (ЦНС)

Повреждение центральной нервной системы, будь то травма, инсульт или воспалительный процесс, инициирует сложный каскад системных метаболических изменений, которые значительно отличаются от реакции на другие виды травм. Эти изменения могут серьезно осложнить процесс лечения и восстановления.

Сразу после повреждения ЦНС активируется так называемая стрессовая реакция, характеризующаяся выбросом большого количества гормонов стресса, таких как катехоламины и кортизол. Это приводит к состоянию гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Гиперметаболизм означает значительное повышение основного обмена и энергетических потребностей организма — иногда на 30-50% выше нормы. Гиперкатаболизм проявляется усиленным распадом белков (в первую очередь мышечных) для использования их в качестве источника энергии, а также для синтеза белков острой фазы воспаления. В результате происходит быстрая потеря мышечной массы, что ослабляет пациента и замедляет реабилитацию. Также наблюдаются нарушения углеводного обмена, часто проявляющиеся в виде гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови) даже при отсутствии сахарного диабета, что усугубляет повреждение нейронов. Жировой обмен также страдает, с мобилизацией жировых депо и изменением профиля липидов. Все эти изменения в совокупности приводят к иммуносупрессии (ослаблению иммунитета), что делает пациента уязвимым к инфекциям. Понимание этих процессов позволяет врачам целенаправленно корректировать питание, чтобы противодействовать негативным метаболическим последствиям и поддерживать организм пациента в борьбе за выживание и восстановление.

Оценка нутритивного статуса и энергетических потребностей в нейрореанимации

Индивидуальная оценка нутритивного статуса и энергетических потребностей является краеугольным камнем эффективной нутритивной поддержки, поскольку каждый пациент уникален, и его потребности могут значительно отличаться. Правильный расчет помогает избежать как недоедания, так и перекармливания, каждое из которых несет свои риски.

Для определения нутритивного статуса специалисты используют комплексный подход, включающий клинические, антропометрические и лабораторные методы. Клиническая оценка включает осмотр пациента, выявление признаков истощения (например, выраженная атрофия мышц, отеки, сухость кожи), анализ данных об исходном весе и динамике потери массы тела. Антропометрические измерения, такие как окружность плеча и толщина кожной складки, могут дать косвенную информацию о запасах жира и мышечной массы. Лабораторные показатели, такие как уровень общего белка, альбумина, преальбумина, трансферрина в крови, используются для оценки белкового обмена, хотя они могут быть искажены воспалительными процессами. Вопрос "Как понять, сколько питания нужно моему близкому?" является одним из самых частых. Энергетические потребности рассчитываются индивидуально, исходя из возраста, пола, веса, роста пациента, степени тяжести повреждения головного мозга, наличия лихорадки, вентиляции легких и других факторов. Для расчета часто используются специальные формулы (например, Харриса-Бенедикта с поправочными коэффициентами или формулы, основанные на весе тела в ккал/кг/сут), а в идеале — методы непрямой калориметрии, которые позволяют наиболее точно определить энергозатраты. Важно понимать, что эти расчеты — динамический процесс, и потребности пациента могут меняться в зависимости от его состояния, поэтому мониторинг и коррекция нутритивной поддержки проводятся регулярно.

Виды и методы нутритивной поддержки (НП) в нейрореанимации

В нейрореанимации существуют два основных вида нутритивной поддержки: энтеральное питание (ЭП) и парентеральное питание (ПП). Выбор метода зависит от состояния пациента, функциональности его желудочно-кишечного тракта и общего прогноза.

Энтеральное питание (ЭП)

Энтеральное питание – это метод введения питательных смесей непосредственно в желудочно-кишечный тракт через зонд или стому. Этот вид нутритивной поддержки является предпочтительным, если желудочно-кишечный тракт пациента функционален, даже если он не может принимать пищу естественным путем. Его преимуществами являются физиологичность, поддержание барьерной функции кишечника, стимуляция его моторики, снижение риска транслокации бактерий из кишечника и меньшее количество осложнений по сравнению с парентеральным питанием. Энтеральное питание начинается как можно раньше, обычно в течение 24-48 часов после поступления в реанимацию, если нет противопоказаний.

Методы введения энтерального питания включают:

• Назогастральный зонд: Тонкая гибкая трубка, вводимая через нос в желудок. Это самый распространенный и относительно простой метод для краткосрочного применения (до 4-6 недель).
• Назоеюнальный зонд: Зонд, вводимый через нос в тонкую кишку (еюнум), используется при нарушении опорожнения желудка или высоком риске аспирации.
• Гастростома: Хирургически созданное отверстие в брюшной стенке, ведущее непосредственно в желудок. Используется для длительного энтерального питания (более 4-6 недель), так как является более комфортным и менее травматичным в долгосрочной перспективе, чем назогастральный зонд. Установка гастростомы может быть выполнена эндоскопически (чрескожная эндоскопическая гастростомия, ЧЭГ).
• Еюностома: Хирургически созданное отверстие в тонкой кишке, используется при невозможности введения питания в желудок.

Многих родственников беспокоит, будет ли больно при установке зонда или гастростомы. Установка назогастрального или назоеюнального зонда обычно вызывает дискомфорт, но не сильную боль и проводится с использованием местных анестетиков. Процедура установки гастростомы осуществляется под анестезией.

Парентеральное питание (ПП)

Парентеральное питание – это введение питательных веществ внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот метод используется, когда энтеральное питание невозможно, противопоказано или не обеспечивает достаточного количества питательных веществ (например, при кишечной непроходимости, тяжелом парезе кишечника, синдроме короткой кишки, или когда пациенту требуется очень высокая калорийность, которую невозможно обеспечить энтерально).

Парентеральное питание обеспечивает доставку всех необходимых макро- и микронутриентов (аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы) непосредственно в кровоток. Оно может быть полным (обеспечивает все потребности) или частичным (дополняет энтеральное питание). Хотя парентеральное питание спасает жизни, оно ассоциировано с более высоким риском осложнений, таких как инфекции центральных венозных катетеров, метаболические нарушения, дисфункция печени и кишечная атрофия из-за отсутствия стимуляции ЖКТ.

Выбор между энтеральным и парентеральным питанием всегда делается в пользу энтерального, если к нему нет противопоказаний, так как оно более физиологично и безопасно. Однако в некоторых случаях, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует должным образом, парентеральное питание становится единственной возможностью для поддержания жизни и восстановления пациента.

Особенности энтерального питания в нейрореанимации

Энтеральное питание в нейрореанимации требует особого внимания к деталям, поскольку пациенты с повреждениями головного мозга часто имеют специфические особенности, влияющие на переносимость и эффективность питательных смесей.

При выборе питательных смесей для пациентов нейрореанимации предпочтение отдается высокобелковым формулам, так как потребность в белке значительно возрастает в условиях катаболизма. Также могут использоваться смеси, обогащенные специфическими нутриентами, такими как глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, которые могут оказывать противовоспалительное действие и поддерживать иммунную систему. Важно учитывать, что специализированные смеси могут быть предназначены для пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью, если такие состояния сопутствуют неврологическому повреждению.

Скорость введения энтерального питания должна быть строго контролируемой. Начинают с небольших объемов и медленной скорости инфузии, постепенно увеличивая их до достижения целевых показателей в течение 2-3 дней. Это позволяет желудочно-кишечному тракту адаптироваться к нагрузке и снижает риск осложнений. Мониторинг толерантности к энтеральному питанию включает регулярную оценку остаточного объема желудочного содержимого (хотя современные рекомендации менее категоричны при рутинном измерении), наблюдение за появлением вздутия живота, тошноты, рвоты или диареи.

Возможные осложнения энтерального питания и их профилактика

• Регургитация и аспирация: Это одно из самых опасных осложнений, когда желудочное содержимое или питательная смесь попадает в дыхательные пути. Риск особенно высок у пациентов с нарушением сознания, сниженным глоточным рефлексом или задержкой опорожнения желудка. Профилактика включает придание пациенту приподнятого положения (головной конец кровати под углом 30-45 градусов) во время и после кормления, контроль остаточного объема желудка, использование прокинетиков (препаратов, улучшающих моторику ЖКТ) и, при необходимости, переход на пострансдуоденальное (в тонкую кишку) введение питания.
• Диарея: Частое осложнение, связанное с быстрым введением, высокой осмолярностью смесей, антибиотикотерапией или наличием инфекции. Профилактика включает постепенное наращивание скорости, использование смесей с пищевыми волокнами, пробиотиков и коррекцию антибиотикотерапии.
• Запоры: Могут быть вызваны недостаточным количеством жидкости, низкой подвижностью пациента, использованием опиоидов или отсутствием достаточного количества пищевых волокон в диете. Профилактика включает адекватную гидратацию, использование смесей с волокнами и, при необходимости, слабительных средств.
• Механические осложнения: Закупорка зонда, смещение, пролежни в носовых ходах. Регулярный уход за зондом, его промывание, правильная фиксация и своевременная замена помогают предотвратить эти проблемы.

Тщательный мониторинг и оперативная коррекция возникающих проблем позволяют максимально эффективно и безопасно проводить энтеральное питание, способствуя скорейшему восстановлению пациента.

Применение парентерального питания (ПП) при неврологических нарушениях

Парентеральное питание (ПП) является жизненно важной возможностью, когда желудочно-кишечный тракт пациента не способен обеспечить адекватное поступление питательных веществ, что часто случается при тяжелых неврологических нарушениях.

Показания к парентеральному питанию в нейрореанимации возникают, когда существуют серьезные препятствия для энтерального питания или когда потребности пациента не могут быть удовлетворены только через ЖКТ. К таким состояниям относятся:

• Тяжелые нарушения моторики ЖКТ: Например, при длительном послеоперационном парезе кишечника, илеусе (полной остановке перистальтики), тяжелой диарее или рвоте, не поддающихся лечению.
• Невозможность доступа к ЖКТ: В некоторых случаях, когда установка зонда или гастростомы невозможна или противопоказана.
• Высокие метаболические потребности: Когда энтеральное питание не может обеспечить достаточное количество калорий и белка, например, при тяжелом гиперкатаболизме, ожогах или множественных травмах.
• Непереносимость энтерального питания: При развитии тяжелых осложнений, таких как выраженная аспирация, несмотря на все меры профилактики.

Состав парентеральных смесей тщательно сбалансирован и включает все необходимые компоненты для поддержания жизнедеятельности организма:

• Аминокислоты: Основной источник белка, необходимый для синтеза собственных белков, восстановления тканей и поддержания иммунитета.
• Глюкоза: Главный источник энергии, особенно важный для головного мозга. Концентрация глюкозы подбирается индивидуально для поддержания нормогликемии.
• Жировые эмульсии: Обеспечивают высокую калорийность, являются источником незаменимых жирных кислот и предшественников для синтеза клеточных мембран. Могут также обладать противовоспалительным действием.
• Витамины и микроэлементы: Комплекс витаминов (особенно группы B, C, жирорастворимые витамины) и микроэлементов (цинк, селен, медь, хром) добавляется в смесь для обеспечения кофакторной функции в метаболических процессах и поддержания антиоксидантной защиты.

Осложнения парентерального питания и их мониторинг

Парентеральное питание является сложной процедурой и сопряжено с рядом потенциальных осложнений, требующих постоянного и тщательного мониторинга:

• Инфекционные осложнения: Наиболее серьезный риск связан с использованием центральных венозных катетеров (ЦВК), которые являются "воротами" для бактерий. Профилактика включает строжайшее соблюдение правил асептики при установке и уходе за ЦВК, регулярную смену повязок и контроль состояния места введения катетера.
• Метаболические осложнения: Могут включать гипергликемию (высокий сахар в крови), гипогликемию (низкий сахар), электролитные нарушения (изменения уровней калия, натрия, фосфора, магния), нарушения функции печени (повышение печеночных ферментов, холестаз) и синдром возобновления питания (refeeding syndrome) — резкое изменение электролитного баланса при быстром начале кормления истощенного пациента. Для предупреждения этих осложнений проводится ежедневный контроль уровня глюкозы, электролитов, функции печени, а также постепенное увеличение скорости инфузии ПП.
• Механические осложнения: Связанные с катетеризацией центральных вен, такие как пневмоторакс, гемоторакс, тромбоз вены.
• Дисфункция желудочно-кишечного тракта: Длительное полное парентеральное питание без стимуляции кишечника может привести к атрофии слизистой оболочки ЖКТ, нарушению его барьерной функции и изменению микрофлоры.

Несмотря на все риски, парентеральное питание является незаменимым инструментом в арсенале реаниматолога, позволяющим поддерживать жизнь и обеспечивать восстановление пациентов в критических состояниях, когда другие методы питания невозможны.

Мониторинг эффективности и безопасности нутритивной поддержки (НП)

Эффективность и безопасность нутритивной поддержки не могут быть обеспечены без тщательного и регулярного мониторинга, который позволяет своевременно выявлять и корректировать любые отклонения. Пациенты в нейрореанимации находятся в динамичном состоянии, и их потребности постоянно меняются.

Мониторинг включает в себя несколько ключевых аспектов:

• Клинические показатели: Регулярная оценка общего состояния пациента, веса (если это возможно и целесообразно), динамики отеков, состояния кожи (для выявления признаков истощения или избытка жидкости), заживления ран и пролежней. Внимательно отслеживается уровень сознания, неврологический статус, температура тела, частота сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление. Эти параметры помогают оценить, насколько адекватно организм реагирует на поступающие питательные вещества.
• Лабораторные показатели: Ежедневно или по мере необходимости контролируются:
  • Глюкоза крови: Для предотвращения гипер- или гипогликемии, особенно у пациентов с нарушениями углеводного обмена или на парентеральном питании.
  • Электролиты: Калий, натрий, магний, фосфор. Нарушения их баланса могут привести к серьезным сердечно-сосудистым и неврологическим осложнениям.
  • Функция почек: Уровень креатинина и мочевины. Важно для оценки почечной нагрузки и коррекции доз лекарств.
  • Функция печени: АЛТ, АСТ, билирубин. Могут указывать на метаболические осложнения или перегрузку.
  • Белковый обмен: Уровень общего белка, альбумина, преальбумина. Эти показатели отражают белковый статус, но важно помнить, что они могут быть искажены воспалительными процессами.
  • Показатели воспаления: С-реактивный белок, лейкоциты.
• Мониторинг осложнений:
  • При энтеральном питании: объем желудочного остатка, наличие вздутия, тошноты, рвоты, частота и характер стула (диарея/запор), признаки аспирации (кашель, изменение цвета лица, снижение сатурации).
  • При парентеральном питании: признаки воспаления в месте введения центрального венозного катетера, лихорадка (возможная катетер-ассоциированная инфекция), метаболические сдвиги.

Вопрос "Как понять, что все идет хорошо?" беспокоит многих. Признаками адекватной нутритивной поддержки являются стабилизация веса или его прирост (если это целевая задача), улучшение лабораторных показателей белкового обмена, снижение частоты инфекционных осложнений, положительная динамика в заживлении ран, а также улучшение общего состояния пациента и его готовность к активной реабилитации. Постоянный контроль и адаптация программы нутритивной поддержки к текущим потребностям пациента являются залогом успешного восстановления.

Когда возможен переход на обычное питание и что для этого нужно

Переход от искусственной нутритивной поддержки к обычному, пероральному питанию является важным этапом в реабилитации пациента, требующим тщательной оценки и постепенного подхода. Этот момент символизирует значительное улучшение состояния и является заветной целью как для пациента, так и для его близких.

Критерии для начала перехода на обычное питание включают:

• Восстановление сознания: Пациент должен быть в сознании, способен к сотрудничеству и адекватному восприятию.
• Восстановление глотательного рефлекса: Это основной и критически важный критерий. У пациентов с неврологическими повреждениями часто развивается дисфагия (нарушение глотания), что делает прием пищи через рот опасным из-за высокого риска аспирации (попадания пищи в дыхательные пути).
• Способность контролировать слюноотделение и кашлевой рефлекс: Эти защитные механизмы помогают предотвратить аспирацию.
• Стабильное общее состояние: Отсутствие острых воспалительных процессов, нормализация температуры тела, стабильные показатели гемодинамики.
• Функционирующий желудочно-кишечный тракт: Отсутствие тошноты, рвоты, нормальная перистальтика.

Роль логопеда в восстановлении глотания

Здесь на помощь приходит специалист — логопед, который играет ключевую роль в диагностике и реабилитации дисфагии. Логопед проводит обследование глотания, оценивая его фазы, силу мышц, наличие защитных рефлексов. На основе этой оценки разрабатывается индивидуальный план реабилитации, который может включать:

• Специальные упражнения для мышц рта и глотки: Направленные на укрепление глотательных мышц и улучшение координации.
• Тренировка глотания с модифицированной консистенцией пищи: Начинают с жидкостей, загущенных до определенной консистенции, затем переходят к пюреобразной пище и мягким продуктам, постепенно расширяя рацион.
• Обучение безопасным техникам глотания: Например, глотание с наклоном головы, двойное глотание.

Переход на пероральное питание должен быть постепенным. Вначале пациент получает небольшие порции пищи определенной консистенции под наблюдением, параллельно сохраняя энтеральное питание. По мере улучшения глотательной функции и увеличения объема перорального питания, количество энтеральной смеси постепенно уменьшается. Это позволяет ЖКТ плавно адаптироваться к естественной пище и снижает риски. Для многих пациентов вопрос "Это навсегда или временно?" вызывает беспокойство. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев нутритивная поддержка через зонд или гастростому является временной мерой, необходимой для восстановления и реабилитации, и цель всегда состоит в возвращении к естественному приему пищи.

Роль родственников и уход за пациентом на нутритивной поддержке

Роль родственников в процессе восстановления пациента на нутритивной поддержке не ограничивается эмоциональной поддержкой; она включает в себя активное участие в уходе и понимание основных принципов лечения. Это особенно важно, когда пациент находится в состоянии измененного сознания или ограничен в общении.

Важность информирования и поддержки

• Информированность: Родственники должны быть максимально информированы медицинским персоналом о целях, методах и возможных осложнениях нутритивной поддержки. Понимание того, зачем нужны зонды или катетеры, какие питательные смеси используются и почему это важно для восстановления, снимает тревогу и позволяет им быть более активными участниками процесса.
• Психологическая поддержка: Присутствие близких, их ласковые слова, прикосновения, чтение книг или прослушивание музыки имеют огромное значение для эмоционального состояния пациента, даже если он находится в коме. Это стимулирует сенсорное восприятие и может способствовать восстановлению сознания.
• Соблюдение рекомендаций: Если пациент находится дома на энтеральном питании (например, через гастростому), родственники становятся ключевыми фигурами в соблюдении всех рекомендаций по уходу, приготовлению и введению смесей.

Правила гигиены и ухода за зондами/стомами

• Гигиена ротовой полости: Даже если пациент не ест через рот, тщательная гигиена полости рта крайне важна для предотвращения инфекций (например, стоматита) и поддержания комфорта. Это включает регулярную чистку зубов или протирание слизистой оболочки рта антисептическими растворами.
• Уход за назогастральным/назоеюнальным зондом: Ежедневная обработка места входа зонда в носовой ход, проверка надежности фиксации, промывание зонда после каждого введения питания или лекарств для предотвращения закупорки.
• Уход за гастростомой/еюностомой: Регулярная смена повязок, обработка кожи вокруг стомы антисептиками для предотвращения воспаления и пролежней. Важно следить за отсутствием покраснения, отека или выделений.
• Позиционирование пациента: При энтеральном питании пациент должен находиться в приподнятом положении (головной конец кровати 30-45 градусов) во время кормления и в течение 30-60 минут после, чтобы снизить риск аспирации.
• Мониторинг: Наблюдение за реакцией пациента на питание, фиксация любых изменений в его состоянии, таких как вздутие живота, тошнота, диарея или запор, и своевременное информирование медицинского персонала.

Вовлечение родственников в процесс ухода и обучения является неотъемлемой частью комплексной терапии, что способствует не только физическому, но и психологическому восстановлению пациента.

Прогноз и долгосрочные перспективы нутритивной поддержки

Адекватная нутритивная поддержка не просто поддерживает жизнедеятельность пациента в критическом состоянии, но и оказывает значительное влияние на долгосрочный прогноз и качество его жизни после выписки из реанимации.

Эффективное и своевременное питание помогает предотвратить развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности, которая является частым спутником длительного пребывания в стационаре, особенно у пациентов с неврологическими повреждениями. Поддержание адекватного нутритивного статуса способствует:

• Ускоренной реабилитации: Сильные мышцы, сохраненные благодаря достаточному поступлению белка и энергии, являются фундаментом для физической реабилитации. Пациенты лучше переносят физические нагрузки, быстрее восстанавливают двигательные навыки и способность к самообслуживанию.
• Снижению числа осложнений: Хорошее питание поддерживает иммунитет, снижая риск инфекций, способствует заживлению ран, предотвращает образование пролежней.
• Улучшению когнитивных функций: Головной мозг нуждается в постоянном притоке энергии и питательных веществ для восстановления и поддержания своих функций.
• Повышению качества жизни: Пациенты, получающие адекватную нутритивную поддержку, чувствуют себя лучше, у них больше сил и мотивации для борьбы с болезнью.

В некоторых случаях, особенно при тяжелых и необратимых нарушениях глотания (хроническая дисфагия), пациентам может потребоваться длительное или даже пожизненное энтеральное питание в домашних условиях через гастростому. Современные технологии и доступность специализированных смесей позволяют организовать такое питание вне стационара, что значительно улучшает качество жизни пациента и его семьи. Родственники проходят обучение у медицинских специалистов по всем аспектам домашнего энтерального питания: от гигиены стомы и подготовки смесей до мониторинга состояния пациента и решения возможных проблем. Важно, чтобы планирование долгосрочной нутритивной поддержки начиналось еще в стационаре, с привлечением мультидисциплинарной команды, включающей реаниматологов, диетологов, гастроэнтерологов, логопедов и социальных работников. Такой подход обеспечивает непрерывность ухода и наилучшие возможные результаты для пациента.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию у взрослых пациентов. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2015.
2. Свиридов С.В., Седых А.М., Лахин В.В. Нутритивная поддержка в отделениях реанимации и интенсивной терапии: учебное пособие. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. — 156 с.
3. Костюченко А.Л., Мешков В.М., Карпов О.И. Энтеральное питание в интенсивной терапии. — С.-Пб.: СпецЛит, 2015. — 200 с.
4. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.
5. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44(2):390-438.