Обезболивание на поле боя: протоколы и средства первой помощи раненым

На поле боя каждая секунда имеет значение, а боль, испытываемая раненым, может стать не только причиной невыносимых страданий, но и серьезным фактором, усугубляющим состояние. Эффективное и своевременное обезболивание на поле боя является одним из важнейших компонентов первой помощи раненым, способным спасти жизнь, предотвратить развитие шока и значительно улучшить шансы на успешную эвакуацию и дальнейшее лечение. Понимание основных протоколов и средств купирования боли доступно каждому, кто может оказаться в ситуации оказания помощи, независимо от наличия медицинского образования. Важно помнить, что даже базовые знания в этой области могут стать решающими.

Почему обезболивание на поле боя критически важно для выживания?

Интенсивная боль, возникающая при боевых ранениях, не просто причиняет страдания, она запускает каскад физиологических реакций, которые могут быть крайне опасны для жизни. Когда человек испытывает сильный болевой синдром, его организм реагирует мощным стрессовым ответом, что приводит к повышению артериального давления, учащению сердечного ритма, спазму сосудов и выбросу большого количества гормонов стресса. Это может спровоцировать или усугубить развитие шока, который является основной причиной предотвратимых смертей на поле боя. Своевременное купирование болевого синдрома преследует несколько ключевых целей. Во-первых, оно предотвращает развитие или уменьшает выраженность болевого шока, стабилизируя общее состояние раненого. Во-вторых, адекватное обезболивание позволяет раненому сохранять ясность сознания и сотрудничать с оказывающими помощь, что критически важно для самостоятельного перемещения или выполнения инструкций. В-третьих, уменьшение боли значительно снижает психологический стресс, помогая раненому сохранить самообладание и надежду, что также способствует повышению выживаемости и морального духа. Не менее важно, что адекватное купирование боли облегчает проведение других неотложных манипуляций, таких как остановка кровотечения или иммобилизация переломов, делая их менее травматичными для пострадавшего.

Основные принципы и протоколы оказания помощи

Организация помощи раненым в боевых условиях строится на унифицированных протоколах, которые позволяют систематизировать действия и обеспечить их максимальную эффективность. Наиболее широко известным и признанным подходом является Тактическая помощь раненым в условиях боевых действий (TCCC), ключевым элементом которого является алгоритм MARCH. Этот алгоритм определяет приоритетность действий, начиная с самых жизнеугрожающих состояний. Алгоритм MARCH включает следующие этапы:

• M (Massive hemorrhage control) — Массивная кровопотеря: Первоочередная задача — остановка любого массивного кровотечения, угрожающего жизни. Это достигается наложением жгута или турникета, использованием давящих повязок с гемостатическими средствами.
• A (Airway management) — Обеспечение проходимости дыхательных путей: Проверка и восстановление проходимости дыхательных путей. Если раненый без сознания, необходимо убедиться, что язык не западает, и при необходимости использовать назофарингеальный воздуховод.
• R (Respiration) — Дыхание: Оценка и обеспечение адекватного дыхания, купирование напряженного пневмоторакса при его наличии. Это может включать декомпрессию грудной клетки с помощью иглы.
• C (Circulation) — Кровообращение: Оценка и поддержание циркуляции, поиск признаков гиповолемического шока. На этом этапе может быть принято решение о внутривенном или внутрикостном введении жидкостей при наличии такой возможности и необходимости.
• H (Hypothermia / Head injury / Pain management) — Гипотермия / Травмы головы / Обезболивание: На этом этапе проводится комплексная работа по предотвращению переохлаждения раненого, оценке травм головы и, что особенно важно для нашей темы, адекватное обезболивание. Обезболивание включается в этот пункт, так как без контроля кровотечения и дыхания оно может быть неэффективным или даже опасным.

Таким образом, обезболивание, или купирование боли, является частью комплексного подхода, который начинается после устранения непосредственных угроз жизни, связанных с кровотечением и дыханием. Это позволяет применять болеутоляющие средства с меньшим риском осложнений, так как основные витальные функции уже стабилизированы.

Оценка степени боли у раненого

Правильная оценка степени болевого синдрома критически важна для выбора адекватного средства и дозировки. На поле боя, в условиях ограниченных ресурсов и стресса, детальные медицинские шкалы не всегда применимы, но существуют упрощенные подходы. Основной метод оценки — это субъективная оценка раненого. Если пострадавший в сознании, можно использовать простую числовую рейтинговую шкалу (ЧРШ), попросив его оценить боль по шкале от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить). Для раненых, находящихся в измененном состоянии сознания или неспособных к вербальному общению, необходимо ориентироваться на объективные признаки сильного болевого синдрома. К ним относятся:

• Стоны, крики, плач.
• Защитные позы, попытки прикрыть или оберегать раненую область.
• Выражение лица, гримасы боли.
• Изменения в поведении: беспокойство, возбуждение, агрессия.
• Вегетативные реакции: учащенное сердцебиение (тахикардия), повышение артериального давления, холодный пот, бледность кожных покровов.
• Расширенные зрачки.

Важно помнить, что даже если раненый не кричит от боли, это не означает, что ее нет. Некоторые люди могут быть более стойкими к боли или находиться в состоянии шока, когда восприятие боли притупляется. Поэтому необходимо комплексно оценивать состояние пострадавшего и его реакцию на внешние раздражители. Ориентиром для принятия решения об обезболивании может служить оценка боли раненым на уровне 4–5 баллов и выше по ЧРШ, либо наличие выраженных объективных признаков болевого синдрома.

Средства для купирования боли на поле боя

Для эффективного обезболивания на поле боя используются различные группы препаратов, выбор которых зависит от интенсивности болевого синдрома, общего состояния раненого и доступности медикаментов. Все средства можно условно разделить на наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики и местные анестетики.

Наркотические анальгетики

Это наиболее мощные средства для купирования сильной и крайне сильной боли. Они действуют на центральную нервную систему, изменяя восприятие боли.

• Морфин (Morphine): Является золотым стандартом для купирования сильного болевого синдрома. Обычно вводится внутримышечно, подкожно или внутривенно. Начальная доза может составлять 5–10 мг. Действие начинается через 10–30 минут при внутримышечном введении и может продолжаться до 4–6 часов. Важно контролировать дыхание и артериальное давление, так как морфин может вызывать их угнетение.
• Фентанил (Fentanyl): Очень мощный синтетический опиоид. Часто используется в виде леденцов для трансбуккального применения (через слизистую щеки) или назального спрея, что удобно в полевых условиях. Быстро действует, но имеет короткую продолжительность. Требует осторожности из-за высокого риска угнетения дыхания.
• Промедол (Promedol): Отечественный синтетический опиоид, часто используемый в виде автоинжекторов в индивидуальных аптечках. Дозировка и способ применения указываются на упаковке автоинжектора. Его действие схоже с морфином, но с несколько меньшим риском угнетения дыхания и тошноты.

Назначение наркотических анальгетиков должно быть строго по показаниям, особенно при травмах головы, так как они могут маскировать изменения в неврологическом статусе.

Ненаркотические анальгетики

Эти препараты используются для купирования умеренной и слабой боли или в комбинации с наркотическими анальгетиками для усиления эффекта и снижения их дозировки.

• Мелоксикам (Meloxicam): Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), который обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффект. Может использоваться для купирования умеренной боли, особенно при переломах и ушибах. Часто входит в состав индивидуальных аптечек. Как правило, принимается перорально (внутрь).
• Парацетамол (Paracetamol/Acetaminophen): Обладает анальгетическим и жаропонижающим действием. Эффективен при умеренной боли. Хорошо переносится, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта.

Местные анестетики

Используются для локального обезболивания, например, при обработке ран или при выполнении небольших хирургических манипуляций.

• Лидокаин (Lidocaine): Применяется в виде раствора для инфильтрационной анестезии (введения в ткани вокруг раны) или для проводниковой анестезии. Обеспечивает быстрое и эффективное локальное обезболивание. Требует знания анатомии и осторожности для предотвращения системных токсических эффектов.

Важно помнить, что средства, входящие в индивидуальные аптечки (АИП), стандартизированы, и их применение должно соответствовать инструкции, прилагаемой к аптечке. В условиях оказания первой помощи без медицинского образования следует использовать те средства, которые предусмотрены для такого использования и имеют четкую инструкцию.

Алгоритм действий при обезболивании раненого

Оказание первой помощи раненому с болевым синдромом требует четкой последовательности действий. Следуя приведенному алгоритму, вы сможете максимально эффективно помочь пострадавшему.

1. Обеспечьте безопасность: Прежде чем приближаться к раненому, убедитесь в безопасности для себя и пострадавшего. Устраните непосредственные угрозы (огонь, обстрел).
2. Оцените состояние раненого по протоколу MARCH:
   • Остановите массивное кровотечение.
   • Обеспечьте проходимость дыхательных путей.
   • Оцените дыхание.
   • Оцените кровообращение и признаки шока.
   • Займитесь предотвращением переохлаждения и оцените травмы головы.
3. Оцените степень боли:
   • Если раненый в сознании, спросите его, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.
   • Если без сознания или не может говорить, ищите объективные признаки боли (гримасы, стоны, защитные позы, изменения пульса/давления).
4. Примите решение об обезболивании:
   • При сильной боли (от 7–8 баллов и выше) или выраженных объективных признаках шока, используйте сильные анальгетики (например, наркотические, если они доступны в индивидуальной аптечке или у парамедика).
   • При умеренной боли (4–6 баллов) используйте ненаркотические анальгетики (например, мелоксикам, парацетамол).
5. Примените обезболивающее средство:
   • Используйте препараты из индивидуальной аптечки или те, которые доступны.
   • Строго следуйте инструкции к препарату и его дозировке. Автоинжекторы максимально упрощают введение.
   • Предпочтительный путь введения на поле боя — внутримышечный, так как внутривенный доступ может быть затруднен.
6. Наблюдайте за состоянием раненого: После введения обезболивающего средства постоянно контролируйте его состояние:
   • Уровень сознания.
   • Дыхание (частоту и глубину).
   • Пульс и артериальное давление (если есть возможность).
   • Выраженность болевого синдрома.
7. Продолжайте базовую помощь и подготовьте к эвакуации: После стабилизации состояния и купирования боли продолжайте оказывать другую необходимую помощь (иммобилизация, перевязка) и подготовьте раненого к транспортировке.

Если специальных медикаментов нет, сосредоточьтесь на немедикаментозных методах: обеспечьте покой, иммобилизируйте поврежденную конечность, окажите психологическую поддержку.

Ошибки и ограничения при обезболивании в боевых условиях

Несмотря на очевидную важность обезболивания, существуют определенные риски и ограничения, которые необходимо учитывать при оказании помощи в боевой обстановке. Осознание этих аспектов поможет избежать возможных осложнений и ошибок. Одной из самых серьезных ошибок является введение обезболивающих препаратов (особенно наркотических анальгетиков) раненым с нарушением сознания или признаками травмы головы. Наркотические анальгетики могут угнетать центральную нервную систему, маскируя ухудшение неврологического статуса и затрудняя оценку состояния пострадавшего. Также их применение опасно при выраженной артериальной гипотензии (низком кровяном давлении) или шоке, не связанном с болью, так как они могут усугубить падение давления. Другие потенциальные ошибки и ограничения:

• Передозировка или неправильный выбор препарата: В условиях стресса легко ошибиться с дозировкой. Важно строго следовать инструкциям. Выбор препарата должен соответствовать интенсивности боли и общему состоянию раненого.
• Угнетение дыхания: Наркотические анальгетики могут вызывать угнетение дыхательного центра, что особенно опасно для раненых с уже скомпрометированной дыхательной функцией или травмой грудной клетки.
• Снижение артериального давления: Некоторые обезболивающие средства могут вызывать снижение артериального давления, что усугубляет состояние шока.
• Маскировка симптомов: Помимо травм головы, обезболивание может маскировать симптомы других внутренних повреждений, затрудняя их диагностику.
• Ограниченная доступность: В реальных боевых условиях не всегда есть доступ к широкому спектру обезболивающих средств, что заставляет искать альтернативные решения.
• Отсутствие медицинского образования: Люди без медицинского образования могут испытывать затруднения с оценкой состояния, выбором дозировки и контролем за побочными эффектами. Поэтому акцент делается на применение стандартизированных средств из индивидуальных аптечек с четкой инструкцией.

Обучение и тренировки по оказанию первой помощи, включая аспекты обезболивания, являются ключевыми для минимизации рисков и повышения эффективности помощи.

Немедикаментозные методы поддержки и обезболивания

Далеко не всегда на поле боя доступны необходимые медикаменты для купирования боли. В таких ситуациях, а также в качестве дополнения к фармакологическому обезболиванию, крайне важны немедикаментозные методы. Они не способны полностью устранить сильную боль, но могут значительно снизить ее интенсивность и улучшить состояние раненого. К основным немедикаментозным методам относятся:

• Иммобилизация поврежденной конечности: Фиксация перелома или вывиха с помощью подручных средств (шин, повязок, ремней) значительно уменьшает боль, которая усиливается при движении. Это один из самых эффективных немедикаментозных способов купирования боли при травмах опорно-двигательного аппарата.
• Придание удобного положения: Помогите раненому принять положение, в котором боль ощущается минимально. Часто это положение, при котором отсутствует давление на поврежденную область.
• Психологическая поддержка и отвлечение: Разговор с раненым, попытка успокоить его, убеждение в скорой помощи и эвакуации, отвлечение внимания от боли могут значительно снизить ее восприятие. Объясните раненому, что происходит, какие действия предпринимаются, и что его боль будет купирована. Человеческое участие и уверенный тон оказывающего помощь играют огромную роль.
• Защита от переохлаждения: Сохранение тепла тела помогает предотвратить развитие шока и снижает болевой синдром. Укройте раненого термоодеялом, одеждой или любыми доступными материалами.
• Контроль кровотечения: Эффективная остановка кровотечения также способствует уменьшению боли, так как уменьшает натяжение тканей и стабилизирует состояние.

Эти простые, но действенные меры могут значительно улучшить состояние раненого и повысить его шансы на выживание, даже если медикаментозное обезболивание невозможно. Важно помнить, что комплексный подход к оказанию помощи, сочетающий все доступные методы, всегда будет наиболее эффективным.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: учебник. СПб.: Фолиант, 2017.
3. Комаров С.С., Бородин В.Н., Кузьмин В.В., Попов Г.В. Основы военно-полевой терапии: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Клинические рекомендации "Интенсивная терапия острого болевого синдрома". 2019.