Кетамин в военной анестезиологии: почему он стал препаратом выбора

В условиях боевых действий, где каждая секунда на счету, а ресурсы ограничены, выбор анестетика для раненых становится вопросом жизни и смерти. Военная анестезиология сталкивается с уникальными вызовами: массовые травмы, кровопотеря, шок, необходимость быстрой эвакуации и проведения процедур в полевых условиях. В этом сложном контексте кетамин, мощный диссоциативный анестетик, зарекомендовал себя как препарат первой линии. Его уникальные фармакологические свойства позволяют эффективно бороться с болью и шоком, сохраняя при этом жизненно важные функции организма, что делает его незаменимым инструментом в руках военных врачей и фельдшеров. Понимание механизма действия и преимуществ кетамина помогает осознать, почему именно это средство стало краеугольным камнем современной полевой медицины.

Как кетамин обеспечивает диссоциативную анестезию и анальгезию

Кетамин — это феноциклидиновый дериват, который оказывает свое действие путем взаимодействия с N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами в головном мозге, блокируя их активность. Это приводит к состоянию, известному как диссоциативная анестезия, при которой пациент находится в трансоподобном состоянии, отстраненном от боли и окружающей среды, но при этом сохраняет спонтанное дыхание и стабильность сердечно-сосудистой системы. Суть диссоциативной анестезии заключается в том, что кетамин "отделяет" корковые центры головного мозга от таламических, блокируя передачу болевых импульсов и формирование осознания боли, при этом сохраняя активность ствола мозга и лимбической системы. Пациент может казаться бодрствующим, его глаза могут быть открыты, но он не реагирует на болезненные раздражители и не помнит происходящего. Помимо этого, кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, значительно превосходящим многие другие препараты в условиях острой травмы. Это крайне важно, так как сильнейшая боль сама по себе усугубляет шок и стрессовую реакцию организма.

Основные преимущества кетамина для раненых в боевых условиях

Применение кетамина в военной анестезиологии обусловлено рядом его уникальных свойств, которые делают его идеальным выбором для оказания помощи при тяжелых травмах и шоке. Эти преимущества критически важны в полевых условиях, где ресурсы ограничены, а время играет решающую роль. Важнейшие преимущества кетамина для военнослужащих с травмами включают:

• Сохранение стабильной гемодинамики. В отличие от многих других анестетиков, которые могут вызывать снижение артериального давления и угнетение сердечной деятельности, кетамин чаще всего поддерживает или даже повышает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Это происходит за счет высвобождения эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина), что особенно ценно при кровопотере и травматическом шоке.
• Минимальное угнетение дыхания. Кетамин значительно меньше угнетает дыхательный центр по сравнению с опиоидами и большинством ингаляционных анестетиков. Это позволяет сохранять самостоятельное дыхание пациента, что критически важно в условиях, когда доступ к аппаратам искусственной вентиляции легких ограничен или отсутствует.
• Быстрое начало действия и различные пути введения. Кетамин начинает действовать очень быстро (внутривенно — через 30-60 секунд, внутримышечно — через 3-5 минут), что позволяет оперативно купировать боль и провести необходимые манипуляции. Его можно вводить внутривенно, внутримышечно, а в некоторых случаях даже перорально или ректально, что расширяет возможности применения в самых сложных условиях.
• Выраженный анальгетический эффект. Кетамин обеспечивает мощное обезболивание, что крайне важно для предотвращения или купирования шока, вызванного болевым синдромом при тяжелых травмах.
• Бронходилатация. Кетамин обладает бронхолитическим действием, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей или при развитии бронхоспазма.
• Низкая стоимость и длительный срок хранения. Эти факторы имеют большое значение для массового применения в условиях военных конфликтов, обеспечивая доступность препарата.
• Сохранение защитных рефлексов. Диссоциативная анестезия, вызванная кетамином, позволяет сохранять глотательный и кашлевой рефлексы, снижая риск аспирации, что является серьезным осложнением при бессознательных состояниях.

Особенности применения кетамина в условиях полевой медицины

Эффективное применение кетамина в полевых условиях требует понимания его дозировок, путей введения и сочетаний с другими медикаментами, а также осознания специфики работы с ранеными пациентами, находящимися в состоянии шока. При использовании кетамина в военной медицине учитывают следующие аспекты:

• Стартовые дозы и их коррекция. Начальные дозы кетамина могут варьироваться в зависимости от пути введения и состояния пациента. Внутривенно кетамин обычно вводят в дозе 0,5-2 мг/кг массы тела, внутримышечно — 2-5 мг/кг. При необходимости, для поддержания анестезии или анальгезии, вводят повторные болюсы препарата или используют непрерывную инфузию. Важно помнить, что пациенты с гиповолемией (значительной кровопотерей) или находящиеся в глубоком шоке могут быть более чувствительны к кетамину, и им могут потребоваться меньшие дозы.
• Пути введения. В условиях, когда доступ к венозному руслу затруднен или невозможен, внутримышечное введение кетамина становится основным способом. Это позволяет быстро обеспечить обезболивание даже в полевых условиях, не теряя драгоценного времени на поиск вены.
• Комбинации с другими препаратами. Для усиления седативного эффекта, снижения психомиметических реакций (галлюцинаций) и уменьшения слюноотделения кетамин часто комбинируют с бензодиазепинами (например, мидазоламом) или атропином. Эти комбинации позволяют достичь более комфортной и безопасной анестезии для пациента.
• Мониторинг. Несмотря на сохранение самостоятельного дыхания и стабильной гемодинамики, за состоянием пациента под кетамином необходимо тщательно наблюдать. Контроль частоты дыхания, пульса, артериального давления и насыщения крови кислородом (сатурации) является обязательным. В полевых условиях это может быть затруднено, но минимальный мониторинг (визуальная оценка дыхания, пальпация пульса) должен проводиться всегда.
• Важность оценки состояния сознания. Хотя кетамин вызывает диссоциацию, пациент может сохранять некоторую степень сознания. Важно избегать излишнего шума, яркого света и неприятных разговоров вокруг раненого, чтобы минимизировать негативные психоэмоциональные переживания.

Возможные риски и управление побочными эффектами кетамина

Несмотря на свои неоспоримые преимущества, кетамин, как и любой сильнодействующий препарат, имеет ряд потенциальных побочных эффектов. В условиях военной медицины критически важно знать о них и уметь ими управлять, чтобы минимизировать риски для раненого. Основные побочные эффекты кетамина и стратегии их минимизации: Важно подчеркнуть, что большинство этих рисков управляемы, и их потенциальные негативные последствия часто значительно перевешиваются жизненно важными преимуществами кетамина в условиях критической травмы и шока.

Когда применение кетамина нежелательно: противопоказания и меры предосторожности

Несмотря на широкий спектр применения и многочисленные преимущества кетамина в военной анестезиологии, существуют определенные состояния, при которых его использование может быть нежелательным или требует особой осторожности. Понимание этих ограничений помогает военным медикам принимать обоснованные решения, обеспечивая максимальную безопасность для раненого. К основным противопоказаниям и состояниям, требующим осторожности при использовании кетамина, относятся:

• Неконтролируемая артериальная гипертензия. Из-за способности кетамина повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, его применение у пациентов с тяжелой, неконтролируемой гипертензией может привести к гипертоническому кризу или сердечно-сосудистым осложнениям.
• Выраженная ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. У пациентов с такими состояниями повышение нагрузки на сердце, вызванное кетамином, может ухудшить их состояние.
• Аневризма аорты или других крупных сосудов. Повышение артериального давления может увеличить риск разрыва аневризмы.
• Черепно-мозговая травма с высоким внутричерепным давлением. Хотя данные по этому вопросу неоднозначны, традиционно кетамин применяют с осторожностью при уже диагностированном или подозреваемом повышенном внутричерепном давлении, так как он может его дополнительно увеличить. Однако в условиях критической травмы и гиповолемии, когда другие анестетики могут вызвать коллапс, кетамин может быть выбором даже в этой ситуации.
• Острые психические расстройства или психозы в анамнезе. Пациенты с такими состояниями более подвержены развитию психомиметических реакций и галлюцинаций под действием кетамина.
• Эклампсия или преэклампсия. У беременных женщин с этими состояниями кетамин может усугубить гипертензию.
• Глаукома. Кетамин может вызывать повышение внутриглазного давления.

В случаях, когда кетамин противопоказан, выбор альтернативного анестетика зависит от наличия доступных препаратов, квалификации персонала и конкретной клинической ситуации. Возможные альтернативы включают опиоиды (например, морфин, фентанил) в сочетании с седативными препаратами, однако они часто сопряжены с риском угнетения дыхания и снижения артериального давления, что менее желательно в условиях травматического шока. Поэтому, несмотря на ограничения, кетамин часто остается наиболее безопасным и эффективным выбором в военно-полевой анестезиологии даже при наличии относительных противопоказаний, когда потенциальная польза превышает риски.

Список литературы

1. Miller, R.D. Miller's Anesthesia. 9-е изд. Elsevier, 2020.
2. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Cahalan, M.K., Stock, M.C. Clinical Anesthesia. 8-е изд. Lippincott Williams & Wilkins, 2017.
3. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. А.В. Бунятяна. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
5. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. М.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018.