Противошоковая терапия на поле боя: современные протоколы и стандарты

Противошоковая терапия на поле боя является краеугольным камнем спасения жизней в условиях боевых действий. Она требует не только глубоких медицинских знаний, но и умения принимать быстрые, точные решения в экстремальных ситуациях. Современные протоколы и стандарты этой терапии постоянно развиваются, адаптируясь к новым вызовам и опираясь на лучший мировой опыт, чтобы максимально увеличить шансы раненого на выживание. Эффективная противошоковая терапия в полевых условиях значительно снижает летальность и инвалидизацию, что делает ее одним из приоритетных направлений в военной медицине.

Понимание травматического шока и его особенностей на поле боя

Шок — это угрожающее жизни состояние, вызванное нарушением циркуляции крови, которое приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом и питательными веществами. На поле боя чаще всего встречается травматический шок, который развивается в ответ на обширные повреждения тканей, переломы, ожоги, а главное — массивную кровопотерю. Условия боевых действий усугубляют его течение и делают оказание помощи крайне сложным.

Особенностями развития травматического шока в боевых условиях являются:

• Массивная кровопотеря: Пулевые и осколочные ранения часто вызывают значительные повреждения крупных сосудов. Это приводит к быстрому развитию геморрагического шока — самой частой и смертельной формы шока на поле боя.
• Высокая вероятность множественных повреждений: Ранения редко бывают изолированными, часто страдают несколько систем органов.
• Затрудненная эвакуация: Доставка раненого до госпиталя может занимать много времени, что критически важно в первые минуты и часы после ранения.
• Неблагоприятные факторы внешней среды: Холод, жара, сырость, грязь способствуют развитию осложнений, таких как гипотермия (переохлаждение), которая усиливает шоковое состояние и кровотечение.
• Стресс и психогенный компонент: Сильный стресс, боль и страх усугубляют физиологические реакции организма.

Своевременное распознавание признаков шока, таких как бледность кожи, холодный пот, учащенное сердцебиение, низкое артериальное давление, спутанность сознания или его отсутствие, является ключом к успешному началу противошоковой терапии.

Принципы современной противошоковой терапии в боевых условиях

Современные протоколы противошоковой терапии на поле боя основаны на принципах тактической медицины, которые адаптированы для работы в условиях ограниченных ресурсов и повышенной опасности. Главная цель – максимально стабилизировать состояние раненого до момента его эвакуации на следующий этап медицинской помощи. Основными принципами являются:

• Быстрая остановка кровотечения: Это приоритетная задача, так как кровопотеря является основной причиной предотвратимых смертей.
• Поддержание проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания: Обеспечение доступа кислорода крайне важно для работы всех органов и систем.
• Ограничительная инфузионная терапия: Введение жидкостей строго дозировано, чтобы избежать чрезмерного разведения крови и усиления кровотечения.
• Адекватное обезболивание: Снижение боли уменьшает стресс и улучшает общее состояние раненого.
• Профилактика и коррекция гипотермии: Поддержание нормальной температуры тела критично для свертывания крови и функционирования всех органов.
• Ранняя эвакуация: Чем быстрее раненый будет доставлен в специализированное медицинское учреждение, тем выше шансы на выживание.

Эти принципы легли в основу таких концепций, как контролируемая реанимация повреждений (Damage Control Resuscitation), которая направлена на быстрое устранение угрожающих жизни состояний и отсрочку полного объема лечения до момента доставки пациента в стационар.

Алгоритм действий: ключевые этапы противошоковой терапии на догоспитальном этапе

Последовательность действий при оказании противошоковой терапии на догоспитальном этапе является критически важной. Она позволяет стабилизировать состояние пострадавшего и подготовить его к дальнейшей эвакуации. Этот алгоритм должен быть известен каждому, кто находится в боевой зоне, будь то медицинский работник или боец, прошедший специальную подготовку.

Остановка массивного кровотечения

Массивная кровопотеря — это главная причина смерти на поле боя, которую можно предотвратить. Поэтому немедленная и эффективная остановка кровотечения является приоритетом номер один.

• Применение турникетов: Для конечностей с массивным кровотечением, не поддающимся прямому давлению, немедленно накладывается жгут-турникет. Его следует располагать максимально высоко на конечности, но не на суставе, и затягивать до полного прекращения кровотечения и исчезновения пульсации дистальнее. Современные турникеты, такие как жгут-турникет для тактической медицины, позволяют быстро и эффективно остановить кровотечение одной рукой.
• Прямое давление и гемостатические средства: Для кровотечений, не связанных с конечностями (например, шея, пах, подмышечная впадина), применяется прямое давление на рану с использованием давящей повязки. Если имеется специальное гемостатическое средство (бинт, пропитанный кровоостанавливающим составом), его следует плотно приложить к источнику кровотечения и удерживать с давлением не менее трех минут. Эти средства активируют свертывающую систему крови непосредственно в ране.

Многих беспокоит, как долго можно держать жгут-турникет. В условиях поля боя его не снимают, пока раненый не попадет к квалифицированному медицинскому персоналу. Риск ишемии (недостаточности кровоснабжения) конечности ниже, чем риск смерти от кровопотери. При возможности время наложения жгута-турникета фиксируется.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания

После контроля кровотечения необходимо убедиться, что раненый может дышать свободно. Нарушение проходимости дыхательных путей или неэффективное дыхание быстро приводит к гипоксии и ухудшению шока.

• Оценка и освобождение дыхательных путей: Проверьте, нет ли у раненого обструкции дыхательных путей кровью, рвотными массами или инородными телами. При необходимости очистите ротовую полость. Положение на боку или подъем подбородка и выдвижение нижней челюсти могут помочь.
• Обеспечение дыхания: Оцените частоту и глубину дыхания. При проникающих ранениях грудной клетки, которые могут вызвать напряженный пневмоторакс (накопление воздуха в плевральной полости, сдавливающее легкое и сердце), может потребоваться игольчатая декомпрессия (введение иглы в грудную клетку для сброса давления). Это специализированная процедура, требующая навыков.

Контролируемая реанимация повреждений и инфузионная терапия

Современные протоколы противошоковой терапии отошли от массивного вливания жидкостей на догоспитальном этапе. Вместо этого применяется концепция контролируемой реанимации повреждений (Damage Control Resuscitation), которая фокусируется на поддержании минимально необходимого артериального давления (так называемая «допустимая гипотензия») для перфузии жизненно важных органов, пока кровотечение не будет окончательно остановлено. Избыточное введение жидкостей может привести к разбавлению факторов свертывания крови и усилению кровотечения.

• Виды растворов: Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам, таким как раствор Рингера-лактата. В некоторых случаях могут использоваться коллоидные растворы, но их применение ограничено из-за потенциальных побочных эффектов.
• Объем и скорость введения: Инфузионная терапия должна быть минимальной, достаточной для поддержания сознания и периферической пульсации, пока не будет возможности переливания компонентов крови. Цель – поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 80–90 мм рт. ст. до полной остановки кровотечения.
• Переливание крови и её компонентов: В идеале, если доступно, предпочтение отдается переливанию цельной крови или соотношению плазмы, эритроцитарной массы и тромбоцитов 1:1:1. Это максимально приближено к естественной крови и помогает восстановить не только объем, но и свертывающие свойства. В полевых условиях это часто невозможно, поэтому акцент делается на быструю эвакуацию к пунктам, где такие возможности есть.

Опасения по поводу нехватки крови в условиях боя вполне обоснованы. Именно поэтому так важна быстрая эвакуация и максимальное использование доступных средств для остановки кровотечения до прибытия в госпиталь. Инфузионная терапия рассматривается как временная мера.

Обезболивание и профилактика гипотермии

Боль и переохлаждение значительно ухудшают состояние раненого, усиливая шок.

• Адекватное обезболивание: Быстрое и эффективное обезболивание помогает уменьшить болевой шок, снизить стресс и улучшить общее состояние. В полевых условиях могут применяться сильные анальгетики в форме таблеток, инъекций или аутоинжекторов (например, морфин, промедол, фентанил). Выбор препарата зависит от доступности и протоколов.
• Профилактика гипотермии: Потеря тепла телом раненого на поле боя происходит очень быстро, особенно при кровопотере. Гипотермия усугубляет кровотечение и замедляет обмен веществ, что критически опасно. Необходимо укрыть раненого термоодеялом, обычным одеялом, спальным мешком или любыми доступными средствами, чтобы минимизировать потерю тепла. Теплосберегающие меры применяются сразу после стабилизации жизнеугрожающих состояний.

Многих беспокоит, что может не быть достаточных обезболивающих средств. В таких случаях используется все, что доступно, включая ненаркотические анальгетики. Главное — хоть как-то облегчить страдания раненого.

Иммобилизация и подготовка к эвакуации

Транспортная иммобилизация (фиксация поврежденных конечностей или позвоночника) предотвращает дальнейшее повреждение тканей, снижает боль и улучшает состояние при шоке. Быстрая и безопасная эвакуация является завершающим этапом догоспитальной помощи.

• Иммобилизация переломов: При переломах конечностей используются стандартные или импровизированные шины. Это помогает предотвратить движение отломков костей, что может усилить кровотечение и болевой синдром.
• Эвакуация: Приоритет отдается наиболее тяжелораненым. Эвакуация должна быть максимально быстрой и безопасной, с минимальным количеством перемещений, чтобы не ухудшить состояние раненого.

Обучение и командный подход в тактической медицине

Эффективная противошоковая терапия на поле боя невозможна без всесторонней подготовки. Все военнослужащие, а не только медицинский персонал, должны обладать базовыми навыками тактической медицины.

• Курсы тактической боевой помощи пострадавшим: Эти курсы обучают солдат, санитаров и медиков универсальным протоколам действий в боевых условиях, от наложения жгута-турникета до поддержания проходимости дыхательных путей и борьбы с гипотермией.
• Командная работа: В условиях боя каждый член команды может оказаться первым, кто сможет помочь раненому. Координация действий, четкое распределение ролей и взаимовыручка жизненно важны для эффективного оказания помощи.
• Постоянные тренировки: Регулярные тренировки и отработка навыков в условиях, максимально приближенных к боевым, позволяют довести действия до автоматизма и уменьшить время реакции в критических ситуациях.

Понимание и применение современных протоколов и стандартов противошоковой терапии на поле боя – это не просто набор медицинских манипуляций, а комплексная система, которая требует высокого уровня подготовки, слаженных действий и решительности. Именно такой подход позволяет спасать жизни в самых сложных условиях.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия : национальное руководство / под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 768 с.
2. Интенсивная терапия : национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1152 с.
3. Клинические рекомендации «Травматический шок» / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2022.
4. Американская коллегия хирургов. Расширенное жизнеобеспечение при травмах (ATLS) : руководство для студенческого курса. 10-е издание. Чикаго: Американская коллегия хирургов, 2018.
5. Рекомендации Комитета по тактической боевой помощи пострадавшим (Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC). Актуальные версии протоколов по тактической боевой помощи пострадавшим (TCCC).