Инфузионная терапия при боевой травме: чем и как восполнять кровопотерю

В условиях боевых действий травмы часто сопровождаются массивной кровопотерей, которая является одной из ведущих причин предотвратимой смерти на поле боя. Эффективная инфузионная терапия (ИТ) в таких ситуациях становится критически важным элементом спасения жизни, обеспечивая поддержание жизненно важных функций организма и борьбу с развивающимся шоком. Эта статья поможет понять, почему так важно быстро и правильно восполнять кровопотерю, какие растворы для этого используются и как действовать в различных условиях, чтобы каждый пострадавший получил максимально возможный шанс на выживание. Мы разберем основные принципы и протоколы, которые применяются для стабилизации состояния пациентов с боевой травмой и геморрагическим шоком.

Цели инфузионной терапии при кровопотере: что мы пытаемся достичь?

Основная цель инфузионной терапии при значительной потере крови заключается в быстром восстановлении циркулирующего объема, поддержании адекватного артериального давления (АД) и обеспечении достаточной перфузии (кровоснабжения) жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Когда организм теряет большой объем крови, падает давление, и ткани начинают страдать от недостатка кислорода и питательных веществ, что приводит к развитию гиповолемического и, как следствие, геморрагического шока. Восполнение кровопотери направлено на достижение следующих ключевых результатов:

• Поддержание достаточного объема крови: Восстановление объема крови в сосудистом русле для обеспечения нормального давления и кровотока. Без достаточного объема сердце не может эффективно качать кровь, что приводит к гипотензии и ишемии органов.
• Обеспечение доставки кислорода: Кровь переносит кислород к тканям. При кровопотере уменьшается количество эритроцитов, ответственных за транспортировку кислорода. Инфузионная терапия, особенно с использованием компонентов крови, помогает восстановить эту функцию.
• Предотвращение и коррекция гипоперфузии органов: Гипоперфузия – это недостаточное кровоснабжение органов. Длительная гипоперфузия может привести к необратимым повреждениям почек, печени, кишечника и головного мозга. Поддержание адекватного давления и кровотока через инфузионную терапию помогает защитить эти органы.
• Коррекция нарушений свертываемости крови (коагулопатии): Массивная кровопотеря, гипотермия (переохлаждение) и разведение крови инфузионными растворами могут усугублять проблемы со свертываемостью, приводя к еще большей кровопотере. Своевременное введение компонентов крови, таких как свежезамороженная плазма и тромбоциты, помогает остановить этот порочный круг.
• Поддержание температуры тела: При массивных инфузиях холодных растворов организм теряет тепло, что может усугубить шок и коагулопатию. Согревание инфузионных сред – это важная часть комплексной терапии.

Таким образом, инфузионная терапия – это не просто "вливание жидкости", а целенаправленный комплекс мероприятий, призванный стабилизировать состояние пострадавшего и создать условия для дальнейшего хирургического вмешательства и выздоровления.

Принципы инфузионной терапии в полевых условиях: золотой час и реальность

Инфузионная терапия в полевых условиях имеет свои особенности, обусловленные ограниченными ресурсами, неблагоприятными факторами окружающей среды и необходимостью быстро принимать решения. Часто существует понятие "золотого часа" – первого часа после травмы, когда своевременное оказание помощи может значительно улучшить прогноз. В боевых условиях это время может быть еще более критичным. Принципы инфузионной терапии при боевой травме в полевых условиях включают:

• Быстрое начало: Инфузионная терапия должна быть начата как можно раньше, сразу после обеспечения проходимости дыхательных путей и остановки наружного кровотечения. Каждая минута промедления увеличивает риск необратимых изменений.
• Ограниченный объем инфузии (гипотензивная реанимация): В отличие от гражданской травмы, где часто стремятся к быстрому восстановлению нормального артериального давления, при продолжающемся внутреннем кровотечении чрезмерно агрессивная инфузия может повысить артериальное давление, "смыть" формирующийся тромб и усилить кровотечение. Поэтому часто применяется стратегия "гипотензивной реанимации", когда целевое систолическое артериальное давление поддерживается на уровне 80-90 мм рт. ст. до момента окончательной остановки кровотечения (например, хирургическим путем). Исключение составляют черепно-мозговые травмы, где необходимо поддерживать более высокое давление для обеспечения перфузии мозга.
• Применение внутрикостного доступа: В условиях боевых действий, когда венозный доступ может быть затруднен (из-за спазма сосудов, разрушения вен, переохлаждения), внутрикостный доступ (введение иглы в кость) является быстрой и эффективной альтернативой для введения растворов и медикаментов. Это позволяет выиграть время и стабилизировать пациента.
• Приоритет кровоостанавливающих мероприятий: Инфузионная терапия никогда не должна заменять или откладывать механическую остановку кровотечения (наложение жгута, давящей повязки, прямое давление на рану). Это первоочередная задача.
• Использование согретых растворов: Даже в полевых условиях по возможности растворы следует согревать до температуры тела. Это помогает предотвратить гипотермию, которая усугубляет шок и нарушает свертываемость крови.
• Протоколы трансфузии: В условиях развивающегося массивного кровотечения, если доступна кровь, применяются протоколы массивной трансфузии, где компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты) вводятся в определенном соотношении, имитируя цельную кровь.

Понимание этих принципов и умение применять их в условиях стресса и ограниченных возможностей могут стать решающими факторами для спасения жизни пострадавших.

Чем восполнять кровопотерю: обзор инфузионных сред

Выбор инфузионных сред для восполнения кровопотери является одним из ключевых аспектов эффективной инфузионной терапии. Существует несколько основных групп растворов, каждая из которых имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоиды – это растворы солей и электролитов, которые легко проходят через стенки капилляров и распределяются по всему внеклеточному пространству (внутрисосудистому и интерстициальному). Наиболее часто используемые кристаллоидные растворы:

• Изотонический раствор натрия хлорида (0,9% раствор NaCl): Широко известный как физиологический раствор. Он легко доступен и дешев, но содержит больше хлорида, чем плазма, что при больших объемах может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Большая часть введенного раствора покидает сосудистое русло уже через 20-30 минут, поэтому для поддержания объема требуется введение значительных количеств.
• Сбалансированные кристаллоидные растворы (например, раствор Рингера, раствор Рингера-Лактата, Плазмалит): Эти растворы имеют электролитный состав, более близкий к плазме крови, и содержат буферные вещества (лактат, ацетат, глюконат), которые помогают предотвратить ацидоз. Считаются предпочтительными по сравнению с физиологическим раствором при больших объемах инфузии, поскольку меньше влияют на кислотно-щелочной баланс и электролитный состав.

Кристаллоиды являются растворами первой линии для начальной инфузионной терапии при кровопотере, особенно в полевых условиях, благодаря их доступности и относительной безопасности. Однако их способность длительно поддерживать объем в сосудистом русле ограничена.

Коллоидные растворы

Коллоиды – это растворы, содержащие высокомолекулярные соединения, которые плохо проникают через стенки капилляров и остаются преимущественно в сосудистом русле, создавая онкотическое давление и удерживая жидкость. К коллоидным растворам относятся:

• Альбумин: Натуральный коллоид, основной белок плазмы крови. Эффективно увеличивает объем циркулирующей крови, но относительно дорог и может быть в дефиците. Используется при выраженной гипоальбуминемии и для поддержания онкотического давления.
• Синтетические коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы, желатины, декстраны): В прошлом широко применялись, но в современных рекомендациях их использование при травме с кровопотерей значительно ограничено из-за потенциальных побочных эффектов, таких как нарушение свертываемости крови, почечная дисфункция и повышенная смертность по сравнению с кристаллоидами. В настоящее время их применение не рекомендуется для первичной реанимации при геморрагическом шоке.

В контексте боевой травмы и массивной кровопотери современные протоколы отдают предпочтение кристаллоидам для начальной фазы и компонентам крови при наличии показаний, минимизируя или исключая использование синтетических коллоидов.

Препараты крови и компоненты крови

Это наиболее физиологичный способ восполнения кровопотери, особенно при массивном кровотечении. Основные компоненты крови:

• Эритроцитарная масса (ЭрМа): Концентрат красных кровяных клеток. Основная задача – восстановление кислородно-транспортной функции крови. Жизненно необходима при значительной потере эритроцитов и анемии, ведущей к тканевой гипоксии.
• Свежезамороженная плазма (СЗП): Содержит все факторы свертывания крови. Применяется для коррекции коагулопатии, вызванной кровопотерей, разведением или травмой.
• Тромбоцитарная масса: Применяется при значительном снижении количества тромбоцитов или нарушении их функции, что ведет к нарушениям свертывания крови.
• Цельная кровь: Содержит все компоненты крови. В некоторых условиях (например, в полевых условиях при массивной кровопотере, когда нет возможности разделить кровь на компоненты) может быть предпочтительной, так как максимально имитирует потерянную кровь. Однако ее хранение и транспортировка более сложны, а также она имеет больше рисков трансфузионных реакций.

При массивной кровопотере компоненты крови часто вводятся в определенном соотношении (например, 1:1:1 эритроцитарная масса: свежезамороженная плазма: тромбоцитарная масса) для максимально быстрого восстановления как объема, так и свертывающей способности крови.

Как восполнять: протоколы и тактика введения

Эффективность инфузионной терапии при боевой травме во многом зависит от правильной тактики и соблюдения протоколов введения растворов. От скорости, объема и типа вводимой жидкости зависит не только стабилизация состояния, но и предотвращение осложнений.

Начальная фаза инфузионной терапии

Сразу после обеспечения проходимости дыхательных путей и контроля наружного кровотечения начинается инфузионная терапия. В большинстве случаев это быстрые инфузии кристаллоидов.

• Быстрые болюсы: Взрослым пострадавшим рекомендуется быстро ввести 500-1000 мл сбалансированного кристаллоидного раствора (например, раствор Рингера-Лактата) через один или несколько широких периферических венозных доступов. Детям объем рассчитывается по массе тела.
• Оценка ответа: После введения первого болюса оценивается реакция организма. Улучшение состояния (повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, улучшение сознания) свидетельствует о положительном ответе. Если ответ недостаточен, можно повторить введение еще 500 мл.
• Целевое артериальное давление: Как упоминалось, при подозрении на продолжающееся внутреннее кровотечение целевое систолическое артериальное давление может поддерживаться на уровне 80-90 мм рт. ст. (гипотензивная реанимация) до окончательной остановки кровотечения. Исключение – травмы головы, где необходимо поддерживать более высокое давление для защиты мозга.

Протоколы массивной трансфузии

При массивной кровопотере (потере более одного объема циркулирующей крови за 24 часа, или более 50% объема за 3 часа, или кровопотере более 150 мл/мин) активируется протокол массивной трансфузии.

Таблица 1: Основные компоненты протокола массивной трансфузии

Целью такого соотношения является максимально быстрое восстановление всех потерянных компонентов крови, чтобы предотвратить развитие коагулопатии (нарушения свертываемости) и усугубление кровотечения.

Мониторинг эффективности инфузионной терапии

Постоянный мониторинг состояния пациента критически важен для оценки эффективности инфузионной терапии и своевременной коррекции тактики.

• Клинические показатели:
  • Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС): Основные показатели гемодинамики. Увеличение АД и снижение ЧСС (при отсутствии брадикардии) указывают на улучшение.
  • Сознание: Улучшение уровня сознания свидетельствует об адекватной перфузии головного мозга.
  • Диурез: Отражает перфузию почек. Производительность мочи более 0,5 мл/кг/час является хорошим показателем.
  • Цвет кожи, наполнение капилляров: Уменьшение бледности, нормализация температуры конечностей, быстрое наполнение капилляров после нажатия говорят об улучшении микроциркуляции.
• Лабораторные показатели (по возможности):
  • Гемоглобин и гематокрит: Помогают оценить степень анемии, но могут быть ложно нормальными в острой фазе кровотечения из-за компенсаторного спазма сосудов.
  • Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, МНО): Отражает состояние свертывающей системы крови.
  • Лактат: Повышенный уровень лактата свидетельствует о тканевой гипоксии и неадекватной перфузии. Его снижение указывает на улучшение.
  • Кислотно-щелочной баланс: Помогает выявить и корректировать ацидоз, который часто сопровождает шок.

Помните, что инфузионная терапия – это динамический процесс. Тактика должна постоянно корректироваться в зависимости от реакции пациента и доступных ресурсов.

Возможные осложнения и их предупреждение при инфузионной терапии

Хотя инфузионная терапия является спасательной мерой при кровопотере, она сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями, особенно при неправильном проведении или чрезмерном объеме. Понимание этих рисков и умение их предупреждать – важная часть работы специалиста.

Таблица 2: Основные осложнения инфузионной терапии и их профилактика

В условиях боевых действий и ограниченных ресурсов предупреждение осложнений становится еще более актуальным. Каждый шаг инфузионной терапии должен быть продуман и обоснован, а состояние пациента – постоянно оцениваться.

Особенности инфузионной терапии в условиях длительной эвакуации или дефицита

В боевых условиях не всегда возможно оказать полноценную медицинскую помощь на месте или быстро эвакуировать пострадавшего в госпиталь. Ситуации длительной эвакуации или дефицита инфузионных средств требуют особой тактики, направленной на поддержание жизнеспособности до момента получения квалифицированной помощи. Ключевые аспекты инфузионной терапии в условиях дефицита:

• Приоритеты восполнения: В условиях дефицита ресурсов следует сосредоточиться на поддержании минимально необходимой перфузии жизненно важных органов. Если нет крови, то максимально эффективно используются доступные кристаллоиды, соблюдая принципы гипотензивной реанимации.
• Ограниченное количество ресурсов: Если количество растворов ограничено, их следует использовать экономно, ориентируясь на достижение целевых показателей артериального давления (80-90 мм рт. ст. систолического) и улучшения сознания, а не на полное восстановление объема. Каждый миллилитр жидкости должен работать на стабилизацию.
• Важность гемостатических мероприятий: Приоритет всегда отдается механической остановке кровотечения (жгут, давящие повязки, кровоостанавливающие средства). Инфузионная терапия лишь поддерживает организм до тех пор, пока кровотечение не будет окончательно остановлено. Если кровотечение продолжается, ни одна инфузия не будет достаточно эффективной.
• Внутрикостный доступ как спасение: В условиях, когда венозный доступ невозможен, а медикаменты и растворы крайне необходимы, внутрикостный доступ становится единственным путем для их введения. Навык установки внутрикостного доступа должен быть у каждого, кто оказывает помощь в полевых условиях.
• Согревание пациента: Поддержание температуры тела пострадавшего в условиях длительной эвакуации и дефицита ресурсов крайне важно. Гипотермия значительно усугубляет кровотечение и шок. Утепление пострадавшего (изотермическое одеяло, теплые вещи) – это неотъемлемая часть помощи.
• Оценка динамики состояния: Даже при ограниченных средствах необходимо постоянно оценивать состояние пострадавшего – пульс, АД (если есть тонометр), сознание, цвет кожи. Это поможет понять, является ли проводимая инфузионная терапия достаточной или требуется ее корректировка.

В условиях боевой травмы и кровопотери, где каждый ресурс на счету, знание и умение применять эти принципы инфузионной терапии становится жизненно важным навыком. Это позволяет не только спасти жизнь, но и максимально подготовить пострадавшего к дальнейшей специализированной медицинской помощи.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. и др. Национальное руководство по интенсивной терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Салтанов А.И. Анестезиология и реаниматология. Учебник. М.: Медицина, 2011.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению массивной кровопотери. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России, 2017.
4. Oh's Intensive Care Manual. 7-е изд. / Под ред. Пола С. Майлса. Elsevier, 2014.