Правильная подготовка к операции и наркозу для пациентов на гемодиализе

Правильная подготовка к операции и наркозу для пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом гемодиализа, является критически важным этапом, который значительно влияет на успех хирургического вмешательства и безопасность анестезии. Люди с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым показан гемодиализ, имеют уникальные физиологические особенности, требующие особого внимания со стороны многопрофильной команды специалистов. Понимание этих нюансов и следование четкому плану подготовки позволяет минимизировать риски осложнений и обеспечить максимально комфортное и безопасное проведение операции и восстановительного периода.

Почему подготовка к операции для пациента на гемодиализе требует особого подхода

Состояние здоровья пациентов, проходящих регулярный гемодиализ, имеет свои особенности, которые значительно повышают требования к предоперационной подготовке. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) влияет практически на все системы организма, что требует индивидуального и комплексного подхода.

Особенности состояния пациентов с хронической почечной недостаточностью

• Нарушения водно-электролитного баланса: У пациентов на гемодиализе часто наблюдаются колебания уровня электролитов (калия, натрия, кальция, фосфора) и водного баланса. Избыток или недостаток жидкости, а также дисбаланс электролитов могут привести к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям во время операции и анестезии, включая аритмии и изменения артериального давления.
• Анемия: Дефицит эритропоэтина, вырабатываемого почками, и другие факторы часто приводят к анемии, которая может ухудшить доставку кислорода к тканям и органам во время стресса, связанного с операцией.
• Сердечно-сосудистые заболевания: ХПН тесно связана с повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых патологий, что увеличивает анестезиологический риск.
• Нарушения свертываемости крови: Уремические токсины и применение антикоагулянтов во время сеансов гемодиализа могут приводить к склонности как к кровотечениям, так и к тромбозам. Это требует тщательного контроля коагуляции перед и во время операции.
• Измененный метаболизм лекарственных препаратов: Почки играют ключевую роль в выведении многих медикаментов. При хронической почечной недостаточности (ХПН) замедляется их выведение, что может привести к кумуляции препаратов и нежелательным побочным эффектам. Это относится как к препаратам, используемым в повседневной жизни, так и к анестетикам.
• Иммуносупрессия и риск инфекций: Пациенты на гемодиализе часто имеют ослабленный иммунитет, что повышает риск инфекционных осложнений после операции.

Без тщательной предоперационной коррекции этих состояний риски развития серьезных осложнений, таких как кровотечения, инфекции, сердечная недостаточность, аритмии, нарушения сознания и даже летальный исход, значительно возрастают.

Комплексное обследование перед хирургическим вмешательством

Перед любой операцией пациентам, находящимся на гемодиализе, требуется всестороннее обследование, которое позволяет оценить общее состояние здоровья и выявить потенциальные риски. Этот процесс включает в себя консультации различных специалистов и проведение ряда диагностических процедур.

Участники предоперационной команды

В процессе подготовки участвует многопрофильная команда врачей, работа которых координируется для обеспечения максимальной безопасности:

• Нефролог: Главный специалист, который оценивает функцию почек, корректирует режим гемодиализа, управляет водно-электролитным балансом и медикаментозной терапией.
• Анестезиолог-реаниматолог: Разрабатывает индивидуальный план анестезии, учитывая особенности пациента на диализе, и консультирует по подготовке к наркозу.
• Хирург: Оценивает необходимость и объем операции, информирует о ее ходе и возможных осложнениях.
• Кардиолог: Оценивает состояние сердечно-сосудистой системы и при необходимости корректирует терапию.
• Терапевт: Проводит общую оценку состояния здоровья, выявляет сопутствующие заболевания.

Основные анализы и исследования

Список необходимых исследований может варьироваться в зависимости от типа операции и общего состояния пациента, но включает в себя следующие ключевые пункты:

Эти исследования позволяют анестезиологу и хирургу разработать наиболее безопасный план ведения пациента, учитывая все выявленные особенности.

Оптимизация графика гемодиализа и его роль перед операцией

Соблюдение оптимального графика гемодиализа является одним из наиболее критичных аспектов подготовки пациентов к операции и наркозу. Правильное время проведения процедуры гемодиализа напрямую влияет на стабилизацию физиологических показателей организма и снижает риск осложнений.

Когда провести последний сеанс гемодиализа перед операцией

В большинстве случаев рекомендуется проводить последний сеанс гемодиализа за 12-24 часа до планируемой операции. Это позволяет достичь следующих целей:

• Стабилизация водно-электролитного баланса: Удаление избыточной жидкости и коррекция уровней электролитов (особенно калия) до операции помогают избежать опасных аритмий и резких колебаний артериального давления во время и после хирургического вмешательства.
• Выведение уремических токсинов: Эффективный диализ обеспечивает оптимальное выведение токсинов, что снижает их негативное влияние на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, а также на систему свертывания крови.
• Минимизация действия антикоагулянтов: Препараты для предотвращения свертывания крови (гепарин), используемые во время сеанса гемодиализа, имеют определенный период действия. Проведение диализа за 12-24 часа до операции позволяет значительно снизить остаточную антикоагулянтную активность, уменьшая риск кровотечений во время хирургического вмешательства.

В случае экстренной операции, когда отсрочка невозможна, может быть проведен экстренный короткий сеанс гемодиализа непосредственно перед операцией, но без использования гепарина или с минимальной его дозой, под строгим контролем коагуляции.

Важность диализа после операции

Послеоперационный период также требует тщательного контроля и, как правило, проведения сеанса гемодиализа в течение 24 часов после операции, как только состояние пациента стабилизируется. Это помогает предотвратить накопление жидкости и токсинов, ускоряет восстановление и снижает риск осложнений.

График гемодиализа всегда разрабатывается индивидуально нефрологом и анестезиологом, с учетом особенностей операции и состояния пациента.

Медикаментозная коррекция: что принимать, а что отменить

Управление лекарственной терапией является одним из наиболее сложных и ответственных аспектов подготовки к операции у пациентов, получающих гемодиализ. Многие препараты, которые постоянно принимаются людьми с хронической почечной недостаточностью (ХПН), могут повлиять на анестезию, свертываемость крови или иметь измененный метаболизм.

Ключевые принципы медикаментозной коррекции

• Консультация с врачом: Крайне важно предоставить полный список всех принимаемых препаратов вашему нефрологу и анестезиологу. Никогда не отменяйте и не изменяйте дозировку лекарств самостоятельно без указания врача.
• Препараты, влияющие на свертываемость крови:
  • Антикоагулянты и антиагреганты: Такие препараты, как варфарин, клопидогрел, аспирин, ривароксабан и другие, должны быть отменены за несколько дней до операции, чтобы снизить риск кровотечения. Точный срок отмены определяется врачом индивидуально, исходя из риска тромбоза и кровотечения. В некоторых случаях может потребоваться "мостиковая" терапия (переход на короткодействующие антикоагулянты, которые быстро выводятся из организма).
  • Гепарин: Используемый во время гемодиализа, гепарин имеет относительно короткое действие. Как правило, последний сеанс диализа проводят с минимальной дозой гепарина или без него, чтобы его действие полностью прекратилось до операции.
• Гипотензивные препараты: Некоторые препараты для снижения артериального давления (например, ингибиторы АПФ и сартаны) могут вызывать резкое падение давления во время анестезии. Врач может рекомендовать временно отменить их за 12-24 часа до операции.
• Противодиабетические препараты: Пациенты с сахарным диабетом на гемодиализе требуют особого внимания. Некоторые пероральные противодиабетические средства могут быть отменены, а инсулин скорректирован. Цель — поддержание уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне, чтобы избежать гипо- или гипергликемии.
• Некоторые антибиотики и другие препараты: Многие лекарства выводятся почками. Анестезиолог и нефролог должны пересмотреть все медикаменты, чтобы убедиться, что их дозировка адекватна для пациента с ХПН и не вызовет нежелательных реакций с анестетиками.
• Препараты, назначаемые нефрологом: Препараты железа, витамин D, эритропоэтины и другие, направленные на коррекцию анемии и минерально-костных нарушений, обычно продолжают принимать, если нет прямых противопоказаний. Нефролог оценит необходимость их временной отмены или изменения дозировки.

Важно помнить, что каждый случай индивидуален. Только лечащий врач и анестезиолог могут дать точные рекомендации по изменению схемы приема лекарств.

Диета и режим питья перед операцией для пациентов на заместительной почечной терапии

Питание и контроль потребления жидкости являются неотъемлемой частью предоперационной подготовки для пациентов на гемодиализе. Эти меры направлены на стабилизацию метаболических процессов, водно-электролитного баланса и минимизацию рисков во время операции.

Основные принципы диеты при хронической почечной недостаточности (ХПН) перед операцией

Цель диеты перед операцией — уменьшить нагрузку на организм и предотвратить накопление вредных веществ. Рекомендации включают:

• Ограничение белка: Избыток белка увеличивает нагрузку на почки, приводя к накоплению азотистых шлаков. В предоперационном периоде нефролог может рекомендовать умеренное ограничение белка.
• Ограничение калия: Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) является серьезной угрозой для сердца и может вызвать опасные аритмии. Избегайте продуктов с высоким содержанием калия: бананов, цитрусовых, сухофруктов, картофеля, томатов, шоколада, бобовых.
• Ограничение фосфора: Высокий фосфор также опасен для здоровья костей и сосудов. Ограничьте продукты, богатые фосфором: молочные продукты, орехи, семечки, некоторые виды мяса.
• Ограничение соли: Соль задерживает жидкость в организме, что может привести к отекам, повышению артериального давления и нагрузке на сердце. Используйте минимальное количество соли в пище.
• Отказ от твердой пищи: Как правило, за 6-8 часов до анестезии необходимо полностью прекратить прием твердой пищи, чтобы предотвратить аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции наркоза. Точные часы уточнит анестезиолог.

Контроль потребления жидкости

Строгий контроль жидкости — один из важнейших аспектов для пациентов на гемодиализе.

• Ограничение объема: Вам будет рекомендовано строгое ограничение суточного объема потребляемой жидкости. Это помогает избежать гиперволемии (избытка жидкости), которая может привести к отеку легких, повышению артериального давления и нагрузке на сердце.
• Учет всех источников жидкости: Считается не только вода, но и супы, чай, кофе, соки, фрукты и овощи с высоким содержанием воды (арбуз, огурцы).
• Прекращение приема жидкости: Обычно за 2-4 часа до анестезии необходимо полностью прекратить прием любой жидкости, включая воду, чтобы минимизировать риск аспирации. Точное время также укажет анестезиолог.

Все рекомендации по диете и питьевому режиму должны быть даны вашим лечащим врачом и диетологом, так как они индивидуальны и зависят от остаточной функции почек, частоты гемодиализа и общего состояния.

Подготовка к наркозу: выбор метода анестезии и ожидания

Выбор метода анестезии для пациента на гемодиализе — это всегда тщательно продуманное решение, принимаемое анестезиологом-реаниматологом совместно с нефрологом и хирургом. Цель — обеспечить максимальную безопасность, минимизируя нагрузку на ослабленный организм.

Особенности выбора метода анестезии

При планировании анестезии учитываются следующие факторы:

• Тип и продолжительность операции: Местные, регионарные или общие виды анестезии выбираются в зависимости от характера хирургического вмешательства.
• Общее состояние пациента: Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета), степень анемии, состояние водно-электролитного баланса.
• Метаболизм анестетиков: Анестезиолог выбирает препараты, которые либо минимально выводятся почками, либо имеют активные метаболиты, которые не накапливаются в организме пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Предпочтение отдается препаратам с печеночным метаболизмом или тем, которые могут быть удалены в ходе последующего гемодиализа.

Возможные методы анестезии включают:

• Общая анестезия: Используется для обширных или продолжительных операций. Современные ингаляционные и внутривенные анестетики позволяют контролировать глубину наркоза и быстро выводить препараты из организма.
• Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная): Может быть предпочтительна для операций на нижних конечностях или брюшной полости, поскольку позволяет избежать системного воздействия многих анестетиков. Однако при наличии нарушений свертываемости крови риск гематом в месте инъекции возрастает, и такое решение принимается с особой осторожностью.
• Местная анестезия: Применяется для малых операций и диагностических процедур.

Беседа с анестезиологом-реаниматологом

Перед операцией обязательно состоится беседа с анестезиологом. Это возможность задать все интересующие вопросы и выразить свои опасения. Врач:

• Расскажет о выбранном методе анестезии и его преимуществах для вашего случая.
• Объяснит возможные риски и как они будут минимизированы.
• Уточнит информацию о ваших хронических заболеваниях и принимаемых медикаментах.
• Расскажет, что ожидать до, во время и после наркоза.

Многих пациентов беспокоит возможное ощущение боли или дискомфорта. Важно понимать, что современные протоколы анестезии и послеоперационного обезболивания направлены на максимально полное устранение болевых ощущений, обеспечивая комфорт как во время операции, так и в восстановительном периоде. Специалисты применяют индивидуальные подходы к обезболиванию, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно и уверенно.

Психологическая подготовка и важность коммуникации

Предстоящая операция и наркоз могут вызывать значительный стресс и тревогу, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как хроническая почечная недостаточность (ХПН), требующая гемодиализа. Психологическая готовность играет не менее важную роль, чем физическая, в общем успехе лечения и восстановлении.

Как справиться со стрессом и тревогой

• Получайте информацию: Неизвестность часто является главной причиной страха. Не стесняйтесь задавать вопросы своим врачам — хирургу, анестезиологу-реаниматологу, нефрологу. Четкое понимание всех этапов подготовки, самой операции и восстановительного периода поможет снизить уровень тревоги.
• Обсуждайте свои опасения: Поговорите с близкими, друзьями или даже с психологом, если вы чувствуете, что тревога становится невыносимой. Разговор помогает структурировать мысли и получить поддержку.
• Используйте техники релаксации: Дыхательные упражнения, медитация, легкая музыка или чтение могут помочь успокоиться и отвлечься от тревожных мыслей.
• Позитивный настрой: Сосредоточьтесь на положительном исходе и преимуществах, которые принесет операция для вашего здоровья и качества жизни.

Важность открытого диалога с медицинским персоналом

Ваша открытость и честность в общении с врачами — залог вашей безопасности и успешной подготовки. Не стесняйтесь сообщать:

• О любых изменениях в самочувствии, даже если они кажутся незначительными.
• О новых симптомах или ощущениях.
• О всех принимаемых лекарствах, даже тех, которые вы считаете "незначительными" (БАДы, витамины, народные средства).
• Обо всех своих страхах и опасениях.

Медицинская команда здесь, чтобы помочь вам. Они ценят вашу обратную связь и будут использовать ее для корректировки плана подготовки, если это необходимо. Хорошая коммуникация обеспечивает доверие и взаимопонимание, что критически важно для эффективного медицинского процесса.

Что делать в день операции: финальные шаги

День операции — это кульминация всей подготовки. Ваша задача — следовать инструкциям медицинского персонала и сохранять спокойствие. Даже в этот волнительный момент важно помнить о нескольких ключевых действиях.

Финальные приготовления в день операции

• Гигиена: Примите душ, используя мягкое мыло. Избегайте нанесения кремов, лосьонов, дезодорантов, макияжа и лака для ногтей.
• Одежда и личные вещи: Приезжайте в больницу в удобной, свободной одежде. Снимите все украшения, часы, контактные линзы, зубные протезы (если они снимаются). Не берите с собой ценные вещи.
• Лекарства: Примите только те лекарства, которые были специально разрешены анестезиологом-реаниматологом утром в день операции, запив их минимальным количеством воды.
• Полный отказ от еды и питья: Строго соблюдайте указания анестезиолога о полном отказе от еды и питья за несколько часов до наркоза. Это необходимо для предотвращения серьезных осложнений, таких как аспирация желудочного содержимого в легкие.
• Документы: Убедитесь, что у вас при себе все необходимые документы (паспорт, полис ОМС, СНИЛС, медицинская карта, результаты последних анализов и исследований).
• Сохраняйте спокойствие: Постарайтесь расслабиться. Персонал больницы позаботится о вас на каждом этапе. Доверьтесь врачам.

Вас проводят в предоперационную палату, где могут быть выполнены последние приготовления: установка внутривенного катетера, измерение жизненно важных показателей. Непосредственно перед транспортировкой в операционную с вами еще раз побеседует анестезиолог-реаниматолог, чтобы убедиться в вашей готовности.

Возможные риски и их предотвращение при операциях на гемодиализе

Пациенты, получающие гемодиализ, по определению имеют хронические и системные заболевания, которые увеличивают риски при любом хирургическом вмешательстве и анестезии. Однако тщательная и комплексная предоперационная подготовка направлена на максимально возможное снижение этих рисков.

Наиболее частые риски

• Сердечно-сосудистые осложнения: Аритмии, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, резкие колебания артериального давления. Риск повышается из-за сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и электролитных нарушений.
• Кровотечения: Уремическая коагулопатия (нарушения свертываемости крови, вызванные хронической почечной недостаточностью) и применение антикоагулянтов во время гемодиализа увеличивают вероятность кровотечений во время и после операции.
• Инфекционные осложнения: Ослабленный иммунитет у пациентов на диализе повышает риск развития инфекций в области хирургического вмешательства, пневмонии, сепсиса.
• Нарушения водно-электролитного баланса: Несмотря на предоперационную коррекцию, в стрессовых условиях операции и в послеоперационном периоде могут возникать дисбаланс калия, натрия, жидкости.
• Осложнения со стороны сосудистого доступа: Тромбоз или инфицирование артериовенозной фистулы или протеза.
• Острое повреждение почек (ОПП): Несмотря на то, что у пациента уже есть хроническая почечная недостаточность, операция может вызвать дополнительное острое повреждение оставшихся функций почек или усилить системные нарушения.

Как тщательная подготовка снижает эти риски

Правильная подготовка играет ключевую роль в предотвращении перечисленных осложнений:

• Оптимизация гемодиализа: Проведение сеанса гемодиализа за 12-24 часа до операции нормализует уровни электролитов и водно-электролитный баланс, что стабилизирует работу сердца и снижает риск аритмий.
• Медикаментозная коррекция: Отмена антикоагулянтов, коррекция доз других препаратов, контроль артериального давления и уровня глюкозы минимизируют риски кровотечений, гипертензии и метаболических нарушений.
• Комплексное обследование: Выявление сердечно-сосудистых проблем, анемии, инфекций до операции позволяет заранее скорректировать эти состояния и выбрать наиболее безопасный метод анестезии и хирургии.
• Мультидисциплинарный подход: Согласованная работа нефролога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, кардиолога и других специалистов позволяет создать индивидуальный план ведения пациента, учитывающий все его особенности.
• Строгий контроль в периоперационном периоде: Постоянный мониторинг жизненно важных функций во время операции и интенсивное наблюдение после нее позволяют быстро реагировать на любые изменения и предотвращать развитие серьезных осложнений.

Таким образом, хотя пациенты на гемодиализе действительно подвержены повышенным рискам, современная медицина обладает инструментами и стратегиями для значительного их снижения через комплексную и продуманную предоперационную подготовку.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)". Российское диализное общество, Ассоциация нефрологов России. М.: 2021.
2. Национальное руководство "Анестезиология". Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Клинические рекомендации "Острое повреждение почек (ОПП)". Ассоциация нефрологов России. М.: 2016.
4. Шилов Е.М., Фомин В.В., Козловская Л.В. и др. Нефрология: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.