Анестезия для пациентов на диализе: полное руководство по безопасной операции

Анестезия для пациентов на диализе требует особого подхода, учитывающего выраженные системные изменения, обусловленные хронической почечной недостаточностью (ХПН) и ее заместительной терапией. Диализ — это процедура очищения крови от токсинов и избытка жидкости, которую не способны удалить больные почки. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) приводит к накоплению продуктов обмена веществ, нарушению водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и нарушению функции жизненно важных органов, таких как сердце, легкие и головной мозг. Эти изменения существенно повышают риски при проведении любого хирургического вмешательства, требующего анестезиологического пособия.

Особенности фармакокинетики (процессов всасывания, распределения, обмена веществ и выведения препаратов) и фармакодинамики (воздействия препаратов на организм) являются критически важными при выборе анестетиков и вспомогательных средств для пациентов на диализе. Нарушенная функция почек изменяет выведение многих медикаментов, что может привести к их накоплению и развитию токсических явлений. Помимо этого, у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) часто наблюдаются анемия, коагулопатия (нарушения свертываемости крови) и артериальная гипертензия, которые требуют тщательного контроля в периоперационном периоде.

Успешное анестезиологическое пособие для пациентов на диализе невозможно без комплексной предоперационной оценки и строгого интраоперационного контроля. Предоперационная подготовка включает коррекцию водно-электролитных нарушений, анемии и нормализацию сердечно-сосудистой функции. Время последнего сеанса диализа перед операцией имеет значение, поскольку влияет на объем циркулирующей крови и концентрацию электролитов. Интраоперационный контроль ориентирован на поддержание стабильности гемодинамики (показателей кровообращения), достаточной глубины анестезии и предотвращение осложнений, таких как гипотензия (снижение артериального давления) или аритмии (нарушения сердечного ритма).

Предоперационная подготовка: ключевые этапы для диализных пациентов

Предоперационная подготовка пациентов, находящихся на диализе, является важнейшим этапом, определяющим безопасность и успешность любого хирургического вмешательства под анестезиологическим пособием. Целью такой подготовки является максимальная стабилизация состояния организма, коррекция существующих нарушений, обусловленных хронической почечной недостаточностью (ХПН), и минимизация рисков развития осложнений в периоперационном периоде. Этот процесс требует тесного взаимодействия анестезиолога, хирурга и нефролога, а также тщательного индивидуального планирования для каждого пациента.

Оптимизация времени диализа перед операцией

Время проведения последнего сеанса диализа перед операцией имеет критическое значение для пациентов с хронической почечной недостаточностью. Правильное планирование помогает избежать как осложнений, связанных с избытком жидкости и электролитными нарушениями, так и состояний, вызванных гиповолемией (недостатком жидкости) или потерей жизненно важных медикаментов. Оптимальный подход заключается в проведении сеанса диализа за 12-24 часа до плановой операции.

• Проведение диализа за 12-24 часа до операции: Этот интервал позволяет достичь нескольких целей. Во-первых, он обеспечивает адекватную коррекцию водно-электролитного баланса, особенно снижение уровня калия (гиперкалиемии), который является одним из наиболее опасных факторов риска для сердечной деятельности. Во-вторых, происходит удаление избыточной жидкости, что уменьшает риск развития отека легких и сердечной недостаточности. В-третьих, снижается концентрация уремических токсинов, улучшая общее состояние пациента.
• Минимизация гиповолемии: Важно провести диализ таким образом, чтобы не допустить чрезмерной потери жидкости. Выраженная гиповолемия может привести к нестабильности гемодинамики (показателей кровообращения) во время анестезии и усилить риск острой почечной недостаточности (ОПН) у пациентов с остаточной функцией почек.
• Учет применения антикоагулянтов: Во время гемодиализа часто используется гепарин для предотвращения свертывания крови в диализном контуре. Необходимо рассчитать время проведения диализа так, чтобы остаточное действие антикоагулянта не увеличило риск кровотечения во время операции, особенно при планировании регионарной анестезии (например, спинальной или эпидуральной). Обычно гепарин метаболизируется в течение 4-6 часов, поэтому интервал в 12-24 часа является достаточным для его выведения.
• Экстренные операции: В случаях экстренных хирургических вмешательств, если есть выраженные электролитные нарушения (например, жизнеугрожающая гиперкалиемия) или значительная гиперволемия, может потребоваться немедленный диализ, даже если он проводится непосредственно перед операцией. В таких ситуациях анестезиолог и нефролог должны совместно оценить риски и пользу.

Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния

Тщательная коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений является краеугольным камнем предоперационной подготовки пациентов с ХПН. Эти дисбалансы, если их не исправить, могут спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые и неврологические осложнения во время анестезии и операции. Особое внимание уделяется уровням калия, кальция, магния и кислотно-основному состоянию.

Основные нарушения и их коррекция представлены в следующей таблице:

Управление гематологическими нарушениями

Гематологические проблемы, такие как анемия и коагулопатия (нарушение свертываемости крови), являются частыми у пациентов с ХПН и требуют пристального внимания перед операцией. Адекватная коррекция этих состояний существенно снижает риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Коррекция анемии

Хроническая анемия, обусловленная снижением выработки эритропоэтина и другими факторами, характерна для большинства пациентов на диализе. Она значительно снижает кислородную емкость крови и увеличивает риск ишемических повреждений органов во время операции. Целью предоперационной подготовки является достижение оптимального уровня гемоглобина.

• Целевой уровень гемоглобина: Обычно рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в пределах 100-110 г/л. Более высокие показатели не всегда оправданы из-за потенциальных рисков, связанных с переливанием крови.
• Методы коррекции:
  • Эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП): Эпоэтины вводятся подкожно для стимуляции выработки эритроцитов.
  • Препараты железа: Пациентам часто требуется внутривенное введение железа, так как запасы железа истощены, что необходимо для эффективной работы ЭСП.
  • Переливание эритроцитарной массы: В случаях выраженной анемии (гемоглобин менее 80 г/л) или при подготовке к крупным операциям может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Важно учитывать риски, связанные с гиперкалиемией при быстром переливании, и тщательно контролировать уровень калия.

Управление коагулопатией

Нарушения свертываемости крови у пациентов на диализе обусловлены дисфункцией тромбоцитов, а также использованием антикоагулянтов во время диализа. Это повышает риск кровотечений и требует тщательной оценки и коррекции.

• Оценка свертывающей системы: Необходимо провести коагулограмму, определить количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ) / международное нормализованное отношение (МНО).
• Отмена антикоагулянтов:
  • Гепарин: Если пациент получает гепарин во время диализа, необходимо убедиться, что последний сеанс диализа был проведен достаточно давно, чтобы гепарин полностью вывелся (обычно 4-6 часов до операции).
  • Варфарин, новые пероральные антикоагулянты (НОАК): Эти препараты должны быть отменены за несколько дней до операции в соответствии с рекомендациями и индивидуальными характеристиками пациента, обычно с переходом на низкомолекулярные гепарины, которые затем также отменяются.
  • Антиагреганты (аспирин, клопидогрел): Отмена антиагрегантов также должна быть тщательно спланирована, учитывая риск кровотечений и риск тромбоза. Решение принимается индивидуально.
• Коррекция тромбоцитарной дисфункции: В некоторых случаях, при выраженном риске кровотечения, может быть рассмотрено введение десмопрессина (DDAVP), который временно улучшает функцию тромбоцитов. Переливание тромбоцитарной массы обычно показано только при значительном снижении количества тромбоцитов или активном кровотечении.

Медикаментозное управление в предоперационном периоде

Фармакокинетика и фармакодинамика многих препаратов существенно изменяются при ХПН, что требует тщательного пересмотра медикаментозной терапии до операции.

• Препараты, требующие отмены или коррекции дозировки:
  • Диуретики: Обычно отменяются, так как их эффективность у диализных пациентов минимальна, а риск дегидратации после диализа возрастает.
  • Некоторые антибиотики: Дозировки многих антибиотиков должны быть скорректированы из-за их почечного выведения.
  • Гипогликемические препараты: Дозировки инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов корректируются, чтобы избежать гипогликемии, особенно при изменении режима питания.
  • НПВС: Нестероидные противовоспалительные средства могут усугублять функцию почек у пациентов с остаточной функцией и увеличивать риск кровотечений, поэтому их использование обычно избегают.
  • Нефротоксичные препараты: Любые препараты с потенциальным нефротоксическим действием (например, контрастные вещества, некоторые антибиотики, НПВС) должны быть использованы с крайней осторожностью или заменены, если у пациента сохраняется остаточная функция почек.
• Препараты, которые следует продолжать:
  • Антигипертензивные: Большинство антигипертензивных препаратов, особенно бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, следует продолжать до утра операции, чтобы предотвратить гипертонические кризы. Ингибиторы АПФ и сартаны часто отменяют за 24 часа из-за риска выраженной гипотензии под анестезией.
  • Сердечные препараты: Лекарства для лечения ИБС и ХСН обычно продолжают.
• Оценка всех принимаемых препаратов: Анестезиолог должен быть осведомлен обо всех препаратах, которые принимает пациент, включая безрецептурные средства и растительные добавки, так как они могут влиять на анестезию и свертываемость крови.

Выбор метода анестезии: общая, регионарная и комбинированная

Выбор метода анестезии для пациентов на диализе является одним из наиболее ответственных решений в периоперационном периоде и требует тщательного анализа всех факторов, включая общее состояние пациента, тип и объем планируемого хирургического вмешательства, а также наличие сопутствующих заболеваний, характерных для хронической почечной недостаточности (ХПН). Цель анестезиолога — обеспечить максимальную безопасность, минимизировать риски и гарантировать адекватное обезболивание, выбирая наиболее подходящую технику.

Общая анестезия для пациентов с хронической почечной недостаточностью

Общая анестезия (ОА) включает в себя медикаментозное угнетение центральной нервной системы, приводящее к потере сознания, болевой чувствительности и мышечной релаксации, что позволяет проводить сложные и длительные операции. Для пациентов на диализе этот метод имеет как преимущества, так и значительные риски, обусловленные нарушенной функцией почек и системными изменениями, связанными с ХПН. Контроль дыхательных путей и глубокая седация могут быть необходимы при длительных операциях или при риске аспирации.

Преимущества общей анестезии

Преимущества общей анестезии для пациентов на диализе включают:

• Контроль дыхательных путей: При общей анестезии анестезиолог полностью контролирует проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких, что критически важно при наличии отека легких или риске аспирации.
• Глубокая седация и амнезия: Обеспечивает полную потерю сознания и памяти о ходе операции, что важно для пациентов с тревожностью или при травматичных вмешательствах.
• Мышечная релаксация: Позволяет хирургу выполнять операции в условиях полной расслабленности мышц, что необходимо для многих типов вмешательств.
• Универсальность: Подходит для большинства хирургических вмешательств, независимо от их локализации и длительности.

Недостатки и риски общей анестезии

Несмотря на преимущества, общая анестезия у диализных пациентов сопряжена с повышенными рисками:

• Гемодинамическая нестабильность: Многие анестетики могут вызывать выраженное снижение артериального давления (гипотензию) из-за вазодилатации и угнетения миокарда, что особенно опасно для пациентов с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и автономной нейропатией.
• Нарушение фармакокинетики: Замедленное выведение анестетиков и их активных метаболитов приводит к их кумуляции, удлинению действия и затяжному пробуждению. Особенно это касается препаратов с почечным путем выведения.
• Риск аспирации: У пациентов с уремической гастропатией и замедленным опорожнением желудка повышен риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при индукции анестезии.
• Дыхательная депрессия: Угнетение дыхательного центра анестетиками в сочетании с отеком легких или плевральным выпотом может ухудшить оксигенацию и вентиляцию.

Регионарная анестезия: особенности применения

Регионарная анестезия (РА) предполагает блокирование нервных импульсов в определенной области тела, обеспечивая обезболивание без потери сознания. Для пациентов на диализе регионарная анестезия часто рассматривается как предпочтительный метод, поскольку она снижает системное воздействие препаратов и потенциально минимизирует риски, связанные с полиорганными нарушениями при ХПН.

Преимущества регионарной анестезии

Выбор регионарной анестезии может предложить значительные преимущества:

• Минимальное системное воздействие: Локальные анестетики действуют преимущественно на нервные структуры, минимизируя влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную и центральную нервную системы.
• Меньшая гемодинамическая нестабильность: Хотя гипотензия может возникнуть при обширных блоках, она обычно более управляема и менее выражена, чем при общей анестезии.
• Снижение риска аспирации: Пациент остается в сознании, сохраняя защитные рефлексы дыхательных путей.
• Эффективное послеоперационное обезболивание: Продолженная регионарная анестезия через катетер обеспечивает превосходное послеоперационное обезболивание, снижая потребность в системных опиоидах.
• Быстрое восстановление: Более короткое время пробуждения и восстановления по сравнению с общей анестезией.

Недостатки и риски регионарной анестезии

Ключевые риски и ограничения регионарной анестезии включают:

• Риск коагулопатии: Наиболее серьезное опасение для диализных пациентов, особенно при выполнении нейроаксиальных блоков (спинальная, эпидуральная анестезия). Нарушения свертываемости крови, вызванные дисфункцией тромбоцитов и применением антикоагулянтов при диализе, значительно повышают риск образования эпидуральной или спинальной гематомы, что может привести к необратимым неврологическим повреждениям.
• Потенциальная гипотензия: Блокада симпатической нервной системы может привести к выраженному снижению артериального давления, что требует осторожности и адекватной инфузионной поддержки.
• Технические трудности: Выполнение регионарных блоков может быть сложным у некоторых пациентов (например, с выраженными отеками, ожирением, деформациями позвоночника).
• Ограниченность применения: Не все хирургические вмешательства могут быть выполнены под регионарной анестезией.
• Неудача блока: Существует вероятность неполного или неэффективного блока, что потребует перехода к общей анестезии.

Комбинированная анестезия: сочетание методов

Комбинированная анестезия сочетает в себе элементы общей и регионарной анестезии, стремясь использовать преимущества каждого метода при минимизации их недостатков. Этот подход может быть особенно ценным для пациентов на диализе, нуждающихся в крупных или длительных операциях.

Преимущества комбинированной анестезии

Применение комбинированной анестезии предлагает следующие преимущества:

• Снижение дозировок системных анестетиков: Использование регионарного компонента позволяет значительно уменьшить дозы препаратов для общей анестезии, тем самым снижая их системное воздействие и связанные с этим риски.
• Улучшенное послеоперационное обезболивание: Регионарный блок обеспечивает продолжительную анальгезию после операции, улучшая комфорт пациента и ускоряя восстановление.
• Гемодинамическая стабильность: Комбинация методов может способствовать более стабильному поддержанию артериального давления за счет уменьшения глубокой общей анестезии.
• Адаптивность: Позволяет анестезиологу более гибко реагировать на изменяющиеся условия во время операции.

Сложности комбинированной анестезии

Комбинированные методы требуют более сложного управления:

• Повышенная сложность: Требует от анестезиолога высокой квалификации и опыта в проведении обеих техник.
• Сочетанные риски: Пациент подвергается рискам как общей, так и регионарной анестезии, хотя их выраженность может быть снижена.
• Длительность подготовки: Установка регионарного блока увеличивает время предоперационной подготовки.

Факторы, влияющие на выбор метода анестезии у пациентов на диализе

Выбор оптимального метода анестезии является индивидуализированным решением, принимаемым анестезиологом совместно с хирургом и нефрологом, а также с учетом предпочтений пациента.

Принимая решение о методе анестезии, учитываются следующие ключевые факторы:

• Тип и продолжительность хирургического вмешательства: Крупные, длительные и инвазивные операции чаще требуют общей анестезии или ее комбинации с регионарной.
• Состояние сердечно-сосудистой системы: Наличие тяжелой ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или выраженной артериальной гипертензии может склонять к выбору регионарной анестезии для минимизации нагрузки на сердце, если нет противопоказаний.
• Гематологический статус: Наличие коагулопатии (нарушения свертываемости крови) является абсолютным или относительным противопоказанием для нейроаксиальных блоков. Тщательная оценка свертываемости крови, включая количество тромбоцитов и показатели коагулограммы, обязательна.
• Водно-электролитный баланс: Выраженные нарушения, такие как гиперкалиемия, должны быть скорректированы до операции, особенно если планируется общая анестезия, чтобы предотвратить аритмии.
• Неврологический статус: Наличие уремической энцефалопатии или периферической нейропатии может повлиять на переносимость анестетиков и усложнить выполнение регионарных блоков.
• Время последнего сеанса диализа: Важно учитывать, когда был проведен последний сеанс диализа, чтобы оценить уровень калия и степень остаточного действия антикоагулянтов.
• Риск аспирации: Если у пациента высокий риск аспирации желудочного содержимого, общая анестезия должна проводиться с быстрой последовательной индукцией, а регионарная анестезия является более безопасной альтернативой.
• Опыт анестезиолога: Квалификация и опыт анестезиолога в выполнении конкретных техник также играют роль.

В следующей таблице представлены основные соображения при выборе метода анестезии для пациентов на диализе:

Фармакологические аспекты: действие анестетиков и поддерживающих препаратов

Фармакологические аспекты действия анестетиков и поддерживающих препаратов у пациентов на диализе являются критически важным элементом анестезиологического пособия. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) глубоко изменяет процессы фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм и выведение препаратов) и фармакодинамики (влияние препаратов на организм), что требует тщательного подбора дозировок, выбора конкретных средств и строгого мониторинга их эффектов. Нарушенная функция почек приводит к накоплению как самих препаратов, так и их активных или токсичных метаболитов, удлиняя время действия и увеличивая риск нежелательных реакций.

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики при хронической почечной недостаточности

Понимание того, как хроническая почечная недостаточность влияет на препараты, помогает анестезиологу принимать взвешенные решения. Эти изменения затрагивают все этапы взаимодействия организма с препаратом.

• Нарушение выведения: Почки являются основным путем выведения для многих анестетиков и их метаболитов. При ХПН их выведение замедляется, что приводит к кумуляции (накоплению) и удлинению действия препаратов.
• Изменение объема распределения: У пациентов на диализе часто наблюдаются изменения общего объема жидкости в организме (гиперволемия или гиповолемия), а также отеки, что может увеличить объем распределения водорастворимых препаратов и снизить их начальную концентрацию в плазме.
• Снижение связывания с белками плазмы: При уремии происходит накопление эндогенных веществ, которые конкурируют с препаратами за связывание с альбумином. Снижение концентрации альбумина (гипоальбуминемия) также способствует уменьшению доли связанного с белками препарата. Это приводит к увеличению концентрации свободной (активной) фракции препарата, усиливая его эффект и потенциальную токсичность даже при стандартных дозировках.
• Нарушение метаболизма: Хотя большинство анестетиков метаболизируются в печени, у пациентов с ХПН может наблюдаться снижение активности печеночных ферментов, что также может удлинять действие препаратов.
• Изменение чувствительности рецепторов: Уремия может изменять чувствительность рецепторов к некоторым препаратам (например, сниженная чувствительность к вазопрессорам при ацидозе), что требует увеличения доз для достижения желаемого эффекта или, наоборот, повышенной чувствительности к седативным препаратам.
• Диализ: Сама процедура диализа может удалять некоторые водорастворимые препараты из кровотока, что необходимо учитывать при планировании дозировок и времени введения препаратов, особенно послеоперационных.

Выбор анестетиков и вспомогательных препаратов: основные принципы

При выборе анестетиков для пациентов на диализе предпочтение отдается препаратам с предсказуемой фармакокинетикой, преимущественно печеночным метаболизмом, отсутствием активных или токсичных метаболитов, выводимых почками, и минимальным влиянием на гемодинамику.

Ниже представлены основные группы препаратов и рекомендации по их использованию у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Дозирование лекарственных средств и мониторинг

Индивидуализированное дозирование лекарственных средств является обязательным для пациентов на диализе. При расчете доз необходимо учитывать не только массу тела пациента, но и степень нарушения функции почек, время последнего сеанса диализа, а также наличие других сопутствующих заболеваний.

Ключевые аспекты дозирования и мониторинга включают:

• Титрование до эффекта: Вместо фиксированных доз препараты следует титровать медленно до достижения желаемого клинического эффекта, постоянно оценивая реакцию пациента.
• Мониторинг глубины анестезии: Использование BIS-мониторинга (биспектральный индекс) может помочь в более точном определении глубины анестезии и предотвращении передозировки анестетиков.
• Мониторинг нервно-мышечной проводимости: При использовании миорелаксантов обязателен мониторинг нервно-мышечной проводимости (например, с помощью стимулятора периферических нервов) для определения степени блока и адекватности его реверса.
• Влияние диализа на выведение препаратов: Необходимо помнить, что некоторые препараты (особенно водорастворимые с малым объемом распределения и небольшим связыванием с белками) могут быть удалены во время сеанса диализа. Это может потребовать корректировки дозировки или дополнительного введения препарата после диализа.
• Контроль электролитов и кислотно-основного состояния: Регулярный контроль уровня калия, кальция, магния, pH и бикарбонатов помогает оценить общее состояние пациента и прогнозировать реакцию на препараты, а также корректировать дозы при необходимости.

Тщательный выбор анестетиков и поддерживающих препаратов, а также индивидуализированный подход к их дозированию и мониторингу позволяют минимизировать риски и обеспечить безопасность анестезиологического пособия для пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе.

Интраоперационный мониторинг и управление во время хирургического вмешательства

Основа интраоперационного ведения диализных пациентов — непрерывный мониторинг гемодинамики, электролитного баланса и нейромышечной проводимости.

Обобщенная таблица интраоперационного мониторинга и управления

Для систематизации подхода к интраоперационному мониторингу и управлению у пациентов на диализе, предлагается следующая таблица, которая объединяет основные аспекты:

Анестезиологическое управление диализными пациентами во время операции требует не только тщательного мониторинга, но и постоянной готовности к быстрому реагированию на изменения в состоянии пациента, основываясь на глубоких знаниях патофизиологии хронической почечной недостаточности и фармакологии используемых препаратов. Мультидисциплинарный подход с участием хирурга, нефролога и анестезиолога является залогом успешного исхода.

Послеоперационный период: уход и восстановление после анестезии и операции

Главная задача в послеоперационном периоде у пациентов с ХПН — жесткий контроль водно-электролитного баланса, определение времени первого послеоперационного диализа и мультимодальное обезболивание без применения нефротоксичных НПВС.

Управление водно-электролитным балансом и коррекция метаболических нарушений

Поддержание строгого контроля за водно-электролитным балансом и метаболическим статусом является ключевым для пациентов с хронической почечной недостаточностью в послеоперационном периоде. Отсутствие функционирующих почек означает, что организм не способен самостоятельно регулировать объем жидкости и состав электролитов.

Основные принципы управления:

• Строгий контроль водного баланса: Инфузионная терапия должна быть максимально ограничена. Вводится только необходимый объем жидкости для поддержания адекватной перфузии органов и компенсации текущих потерь (например, от дренажей, испарения). Целью является поддержание "сухого" веса пациента, достигнутого перед операцией, чтобы предотвратить гиперволемию и отек легких. Используются изотонические растворы, не содержащие калия, например, 0.9% раствор натрия хлорида.
• Частая лабораторная диагностика: Уровни калия, натрия, кальция, магния и глюкозы, а также кислотно-основное состояние (pH, бикарбонат) должны контролироваться каждые 4-6 часов или чаще, в зависимости от состояния пациента.
• Коррекция гиперкалиемии: Высокий уровень калия является жизнеугрожающим состоянием. В послеоперационном периоде он может быть обусловлен высвобождением калия из поврежденных тканей, гемолизом или продолжающимся метаболическим ацидозом. Немедленная коррекция включает внутривенное введение кальция (для стабилизации мембран кардиомиоцитов), инсулина с глюкозой (для перемещения калия в клетки) и, при необходимости, бикарбоната натрия для борьбы с ацидозом.
• Коррекция гипокальциемии/гипермагниемии: Эти состояния также требуют внимания и коррекции с помощью внутривенного введения кальция или, наоборот, ограничения магнийсодержащих препаратов.
• Управление метаболическим ацидозом: При значительном снижении pH и бикарбоната может потребоваться внутривенное введение натрия бикарбоната. Однако самым эффективным методом коррекции всех этих нарушений остается диализ.
• Планирование послеоперационного диализа: Время проведения первого послеоперационного сеанса диализа определяется индивидуально, исходя из состояния пациента и уровня лабораторных показателей. Показаниями для экстренного диализа являются:
  • Жизнеугрожающая гиперкалиемия (> 6.5 ммоль/л).
  • Выраженная гиперволемия с отеком легких.
  • Рефрактерный метаболический ацидоз.
  • Высокая концентрация уремических токсинов, проявляющаяся тяжелой энцефалопатией или перикардитом.
  В плановом порядке диализ возобновляют в течение 12-48 часов после операции, как только гемодинамика стабилизируется и риск кровотечения снизится.

В следующей таблице представлены типичные метаболические нарушения в послеоперационном периоде и подходы к их коррекции:

Эффективное обезболивание: выбор и дозировка анальгетиков

Адекватное послеоперационное обезболивание жизненно важно для комфорта пациента, его ранней мобилизации и предотвращения осложнений, таких как тромбоэмболии или дыхательные нарушения. Однако для пациентов на диализе выбор и дозировка анальгетиков требуют особого внимания из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.

Принципы обезболивания:

• Мультимодальный подход: Комбинирование различных классов анальгетиков позволяет достичь более эффективного обезболивания при меньших дозировках каждого препарата, снижая риск побочных эффектов.
• Титрование до эффекта: Все анальгетики следует вводить медленно, титруя дозу до достижения желаемого уровня обезболивания, с постоянной оценкой реакции пациента и побочных эффектов.
• Регионарные методы обезболивания: Если регионарная анестезия была использована для операции (например, эпидуральная анальгезия через катетер), ее продолжение в послеоперационном периоде является отличным выбором для локального контроля боли с минимальным системным воздействием. Однако необходимо убедиться в отсутствии коагулопатии, что является критическим аспектом для установки и удаления катетера.

Выбор системных анальгетиков:

Для пациентов на диализе необходимо выбирать препараты с метаболизмом, не зависящим от почек, или те, чьи активные метаболиты не выводятся почками. Ниже приведены рекомендации:

• Опиоидные анальгетики:
  • Предпочтительные: Фентанил, суфентанил и особенно ремифентанил. Ремифентанил метаболизируется эстеразами плазмы, что делает его действие очень коротким и независимым от функции почек или печени. Фентанил и суфентанил метаболизируются в печени до неактивных метаболитов, что делает их относительно безопасными.
  • Избегать или использовать с крайней осторожностью: Морфин и меперидин (промедол). Морфин имеет активный метаболит морфин-6-глюкуронид, который выводится почками и может вызывать длительную седацию и угнетение дыхания. Меперидин имеет нейротоксичный метаболит нормеперидин, который также выводится почками и может вызывать судороги.
• Неопиоидные анальгетики:
  • Парацетамол (ацетаминофен): Является безопасным и эффективным анальгетиком. Дозировку следует корректировать при длительном применении, но однократные или кратковременные курсы обычно не требуют снижения дозы.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Как правило, категорически не рекомендуются пациентам с ХПН, так как они могут усугубить остаточную функцию почек (даже если диурез отсутствует) и значительно увеличить риск желудочно-кишечных кровотечений, а также влиять на свертываемость крови, что особенно опасно после операции.

В следующей таблице представлены основные анальгетики и рекомендации по их применению в послеоперационном периоде у пациентов на диализе:

Список литературы

1. Miller, Ronald D., and Lars I. Eriksson. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.
2. Stoelting, Robert K., and Katherine T. Marschall. Stoelting's Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2012; 2(5): 1–150.
4. Jozwiak M, et al. ESAIC/ESICM guidelines for the management of perioperative acute kidney injury. European Journal of Anaesthesiology. 2023; 40(11): 827–862.
5. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
6. Российское общество нефрологов. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек". Москва, 2021.