Безопасная анестезия для пациентов с тиреотоксикозом и гипертиреозом

Пациенты с тиреотоксикозом и гипертиреозом часто сталкиваются с необходимостью хирургического вмешательства, что закономерно вызывает вопросы о безопасности анестезии. Обеспечение безопасной анестезии для пациентов с такими состояниями требует тщательной предоперационной подготовки, особого подхода к выбору анестезиологического пособия и интраоперационного ведения. Важно понимать, что при адекватном управлении рисками и тесном взаимодействии команды специалистов (эндокринолога, хирурга и анестезиолога) подавляющее большинство оперативных вмешательств проходят успешно и без осложнений.

Что такое тиреотоксикоз и гипертиреоз и почему они влияют на анестезию

Тиреотоксикоз — это состояние, вызванное избыточным уровнем гормонов щитовидной железы в крови, независимо от причины. Гипертиреоз, в свою очередь, является одной из причин тиреотоксикоза, характеризующейся повышенной функцией самой щитовидной железы. Эти состояния значительно влияют на обмен веществ в организме, что создает определенные трудности для анестезиологов. Избыток тиреоидных гормонов увеличивает скорость метаболизма, воздействует на сердечно-сосудистую, центральную нервную и другие системы организма, делая его более чувствительным к стрессу, вызванному хирургией и анестезией.

Повышенный уровень тиреоидных гормонов приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления, повышенной возбудимости нервной системы и может вызвать аритмии. Все это делает организм более уязвимым к колебаниям гемодинамики и стрессовым реакциям во время операции. Существует высокий риск развития специфического осложнения — тиреотоксического криза, острого и жизнеугрожающего состояния, которое может возникнуть при значительном стрессе, например, во время хирургического вмешательства, если пациент не был должным образом подготовлен. Тиреотоксический криз характеризуется резким усилением всех симптомов тиреотоксикоза: экстремальной тахикардией, гипертермией, нарушением сознания, сердечной недостаточностью, что требует немедленного и интенсивного лечения.

Ключевые этапы предоперационной подготовки для пациентов с гипертиреозом

Основная цель предоперационной подготовки — достижение эутиреоидного состояния, то есть нормализации уровня гормонов щитовидной железы. Это критически важно для минимизации рисков во время анестезии и операции. Подготовка включает комплекс диагностических, медикаментозных и организационных мер.

• Диагностика и оценка общего состояния: Перед планируемой операцией пациент проходит комплексное обследование. Это включает анализы крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т3, свободный Т4), общий и биохимический анализы крови, электрокардиограмму (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, а также консультации эндокринолога, кардиолога и других специалистов по показаниям. Оценивается функция сердечно-сосудистой системы, наличие аритмий, артериальной гипертензии, сахарного диабета или других сопутствующих заболеваний. Анестезиолог также проводит осмотр и оценку общего состояния пациента, его дыхательной функции, чтобы сформировать полную картину для безопасной анестезии.

• Фармакологическая стабилизация эутиреоидного состояния: Основной метод подготовки — это применение антитиреоидных препаратов (тионамидов, таких как тиамазол или пропилтиоурацил), которые подавляют выработку гормонов щитовидной железы. Лечение этими препаратами может занимать несколько недель или месяцев до достижения стабильного эутиреоидного состояния. Параллельно часто назначаются бета-адреноблокаторы (например, пропранолол) для контроля симптомов гипертиреоза, таких как тахикардия, тремор и повышенная тревожность. Эти препараты помогают снизить нагрузку на сердце и уменьшить возбудимость нервной системы. Выбор препаратов и дозировка строго индивидуальны и определяются эндокринологом.

• Дополнительные меры: В некоторых случаях, особенно при высоких рисках или при невозможности длительной подготовки, могут использоваться препараты йода (например, раствор Люголя) для быстрого блокирования выработки и высвобождения тиреоидных гормонов. Однако их применение ограничено по времени и должно быть строго контролируемым. В случаях, когда существует высокий риск развития тиреотоксического криза, или при уже начавшемся кризе, применяются глюкокортикостероиды для стабилизации состояния пациента. Все эти меры направлены на максимально возможное снижение метаболического и сердечно-сосудистого стресса перед операцией.

Для пациента критически важно строго следовать всем рекомендациям лечащих врачей и не пропускать прием назначенных медикаментов. Своевременное информирование команды анестезиологов обо всех принимаемых препаратах, изменениях в самочувствии и результатах анализов является залогом безопасности.

Выбор метода анестезии при тиреотоксикозе

Выбор анестезиологического пособия для пациента с тиреотоксикозом или гипертиреозом является индивидуальным решением, которое принимается анестезиологом совместно с хирургом и эндокринологом, исходя из типа операции, степени компенсации заболевания, общего состояния здоровья пациента и его предпочтений. Цель — выбрать метод, который обеспечит максимальную безопасность и минимизирует риски.

• Общая анестезия: Это наиболее распространенный метод для крупных и длительных операций. При выборе общей анестезии предпочтение отдается препаратам, которые минимально влияют на сердечно-сосудистую систему и не обладают тиреостимулирующим действием. Например, пропофол, фентанил, а также современные ингаляционные анестетики, такие как севофлуран или десфлуран, обычно считаются безопасными. Избегают кетамина, который может усиливать симпатическую активность и повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, что нежелательно при тиреотоксикозе. Важнейшим аспектом является постоянный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей во время всей процедуры.

• Регионарная анестезия: В некоторых случаях, когда это возможно по объему и локализации операции (например, при операциях на конечностях, внизу живота), регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, проводниковая) может быть предпочтительнее. Она позволяет избежать системного воздействия многих препаратов для общей анестезии и снизить стрессовую реакцию организма. Однако даже при регионарной анестезии требуется тщательный мониторинг и готовность к коррекции гемодинамических показателей, так как психоэмоциональный стресс и гипотония могут провоцировать осложнения.

• Местная анестезия: Для небольших и поверхностных вмешательств местная анестезия может быть достаточной. При этом методе применяются местные анестетики непосредственно в области операции. Важно использовать минимально эффективные дозы и, по возможности, избегать препаратов с вазоконстрикторами (сосудосуживающими компонентами), такими как адреналин, так как они могут усилить нежелательные сердечно-сосудистые эффекты при гипертиреозе. При этом виде анестезии также необходимо тщательно следить за состоянием пациента.

Независимо от выбранного метода, анестезиолог всегда держит наготове средства для экстренной помощи, включая препараты для лечения тиреотоксического криза, антиаритмические средства и бета-адреноблокаторы.

Ведение пациента во время операции: мониторинг и контроль

Во время хирургического вмешательства пациент с тиреотоксикозом или гипертиреозом требует особенно тщательного и непрерывного мониторинга, а также активного управления состоянием. Цель анестезиолога — поддерживать стабильную гемодинамику, нормотермию и предотвратить развитие осложнений.

Особое внимание уделяется следующим аспектам:

• Постоянный мониторинг жизненно важных показателей: Это включает непрерывное измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), насыщения крови кислородом (сатурация), электрокардиограммы (ЭКГ). Дополнительно может контролироваться температура тела, так как гипертиреоз предрасполагает к гипертермии, а также уровень глюкозы в крови.

• Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиолог использует специальные препараты для контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления. Бета-адреноблокаторы вводятся при тахикардии, а при необходимости — вазопрессоры для поддержания стабильного артериального давления. Это позволяет минимизировать нагрузку на сердце и предотвратить его истощение.

• Контроль температуры тела: Риск развития гипертермии (повышения температуры тела) у пациентов с гипертиреозом выше из-за ускоренного метаболизма. Применяются методы активного охлаждения, такие как прохладные инфузионные растворы, специальные одеяла и контроль температуры операционной. Это помогает предотвратить усугубление метаболических нарушений.

• Профилактика и лечение тиреотоксического криза: В операционной всегда должны быть готовы препараты для немедленного купирования тиреотоксического криза. При первых признаках (резкое повышение температуры, тахикардия, аритмии, нарушения сознания) немедленно начинаются интенсивные терапевтические мероприятия, включающие введение глюкокортикостероидов, бета-адреноблокаторов, растворов йода, а также меры по снижению температуры тела.

Команда анестезиологов работает в тесном контакте с хирургами, чтобы оперативное вмешательство было максимально быстрым и наименее травматичным для пациента.

Послеоперационный период и профилактика осложнений гипертиреоза

Послеоперационный период у пациентов, перенесших операцию на фоне тиреотоксикоза или гипертиреоза, также требует повышенного внимания и тщательного мониторинга. Первые часы и дни после операции являются критическими для предотвращения и своевременного выявления возможных осложнений.

Основные аспекты послеоперационного ведения включают:

• Тщательное наблюдение: Пациенты, как правило, переводятся в отделение интенсивной терапии или палату послеоперационного наблюдения, где обеспечивается непрерывный мониторинг жизненно важных показателей (ЧСС, АД, сатурация, ЭКГ, температура тела, диурез). Врачи и медсестры внимательно следят за состоянием сознания, уровнем боли, а также за признаками возможных осложнений, таких как аритмии, сердечная недостаточность или остаточные явления тиреотоксического криза.

• Продолжение медикаментозной терапии: Антитиреоидные препараты и бета-адреноблокаторы, если они были назначены до операции, продолжают вводиться в послеоперационном периоде в соответствии с рекомендациями эндокринолога. Способ введения может меняться (например, с перорального на внутривенный, если пациент не может принимать таблетки). Это обеспечивает стабильность гормонального фона и предотвращает рецидив симптомов гипертиреоза.

• Контроль боли: Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде крайне важно, так как боль является мощным стрессовым фактором, способным спровоцировать ухудшение состояния. Применяются различные методы обезболивания, включая внутривенные анальгетики или регионарные блокады, если это целесообразно.

• Раннее выявление и лечение осложнений: Осложнения могут включать аритмии, сердечную недостаточность, инфекции или проблемы с заживлением раны. При любых тревожных симптомах проводится немедленная диагностика и коррекция. Цель — обеспечить максимально гладкое восстановление и скорейшую выписку пациента.

• План выписки и дальнейшего лечения: Перед выпиской пациент получает подробные рекомендации по приему лекарственных препаратов, диете, режиму активности и срокам контрольных визитов к эндокринологу и хирургу. Важно продолжить наблюдение у эндокринолога для долгосрочного контроля функции щитовидной железы.

Активное участие пациента в процессе восстановления, строгое соблюдение рекомендаций и своевременное обращение к врачу при возникновении вопросов или ухудшении самочувствия значительно повышают шансы на успешный исход.

Ваша роль в обеспечении безопасности: вопросы и действия

Как пациент, вы играете ключевую роль в обеспечении собственной безопасности во время хирургического вмешательства, особенно если у вас диагностирован тиреотоксикоз или гипертиреоз. Ваше активное участие и информированность — это один из важнейших факторов успешного исхода. Не стесняйтесь задавать вопросы и делиться всей информацией, касающейся вашего здоровья.

Рекомендуется предпринять следующие действия и подготовить вопросы к анестезиологу и лечащему врачу:

• Полная информация о здоровье: Предоставьте врачам полную и достоверную информацию о своем диагнозе, сроках его установления, принимаемых препаратах, дозировках, а также о любых аллергических реакциях или других сопутствующих заболеваниях. Передайте все результаты последних анализов и обследований, включая гормональный профиль.

• Список вопросов к анестезиологу: Подготовьте список вопросов, которые вас беспокоят. Это могут быть вопросы о том, какой вид анестезии будет использоваться, какие препараты будут вводиться, какие риски существуют конкретно в вашем случае, как будет проходить предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение. Понимание каждого этапа поможет снять тревогу и повысит ваше доверие к специалистам.

• Строгое соблюдение рекомендаций: Внимательно слушайте и строго следуйте всем инструкциям врачей относительно режима питания, приема или отмены лекарств перед операцией. Не вносите самостоятельных изменений в схему лечения.

• Обсуждение страхов и опасений: Откровенно расскажите анестезиологу о своих страхах и тревогах. Обсуждение этих моментов позволит врачу учесть их в плане анестезии и, возможно, предложить дополнительные меры поддержки, например, седативные препараты перед операцией для снижения волнения.

Активная позиция пациента и открытый диалог со специалистами создают прочную основу для безопасного и успешного проведения анестезии и операции, даже при таком сложном состоянии, как тиреотоксикоз.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза (диффузный токсический зоб, узловой/многоузловой зоб, тиреоидит). Российская ассоциация эндокринологов, 2021. Доступно по адресу: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/744_2.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Клиническая анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Бараш П.Дж., Куллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. В 2-х книгах. Пер. с англ. М.: Медицинская литература, 2011.
4. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: руководство. Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2013.