Общая анестезия при инфекционных заболеваниях: особенности и риски

Проведение хирургических вмешательств часто становится необходимостью даже для пациентов с активными инфекционными заболеваниями. В таких ситуациях общая анестезия, или наркоз, требует особого подхода, так как наличие инфекции значительно усложняет процесс анестезиологического пособия и увеличивает вероятность развития осложнений. Понимание этих особенностей и рисков помогает медицинскому персоналу принять взвешенные решения, а пациентам и их близким — осознанно подойти к предстоящей процедуре, снизив уровень тревоги и страха перед неизвестностью.

Влияние инфекционных заболеваний на организм и общую анестезию

Инфекционные заболевания, будь то бактериальные, вирусные или грибковые, оказывают системное воздействие на организм, изменяя его физиологические реакции и ответы на стресс, в том числе на хирургическую травму и на воздействие анестетиков. Эти изменения могут проявляться по-разному, затрагивая множество органов и систем, что в свою очередь создает уникальные вызовы для анестезиолога-реаниматолога. Основными проявлениями инфекции, влияющими на процесс общей анестезии, являются:

• Воспалительная реакция и интоксикация: Организм отвечает на инфекцию выбросом медиаторов воспаления, что может приводить к лихорадке, ознобу, общей слабости, а также к нарушениям микроциркуляции и функции органов.
• Изменения в сердечно-сосудистой системе: Тахикардия (учащенное сердцебиение), артериальная гипотензия (снижение артериального давления), аритмии и даже развитие септического шока — все это делает сердечно-сосудистую систему крайне уязвимой во время общей анестезии. Анестетики могут усиливать эти негативные эффекты.
• Нарушения дыхательной системы: При инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхит) или при системном воспалении может развиваться отек легких, бронхоспазм, ухудшение газообмена, что значительно затрудняет вентиляцию легких и оксигенацию крови во время наркоза.
• Дисфункция печени и почек: Многие инфекции, особенно тяжелые, вызывают нарушения работы печени и почек. Это критически важно, так как именно эти органы отвечают за метаболизм (переработку) и выведение большинства анестезиологических препаратов из организма. Их дисфункция может привести к непредсказуемому накоплению лекарств и затяжному выходу из общей анестезии.
• Изменения в системе свертывания крови: При тяжелых инфекциях возможно развитие как повышенной свертываемости (с риском тромбозов), так и, наоборот, снижения свертываемости (с риском кровотечений), что может быть опасно во время операции.
• Иммуносупрессия: Некоторые анестетики могут временно подавлять иммунную систему, что при наличии инфекции может привести к ее прогрессированию или развитию новых очагов.

Учитывая эти факторы, анестезиолог-реаниматолог должен обладать глубокими знаниями и опытом для безопасного проведения общей анестезии у пациентов с инфекционными заболеваниями.

Подготовка к общей анестезии при инфекционных состояниях

Тщательная и всесторонняя подготовка к общей анестезии является краеугольным камнем безопасности пациента с инфекционным заболеванием. Этот этап направлен на максимальную стабилизацию состояния пациента, снижение активности инфекционного процесса и минимизацию возможных осложнений. Нередко, если позволяет клиническая ситуация, хирургическое вмешательство откладывается до полного или частичного купирования инфекции. Однако в экстренных случаях, когда промедление угрожает жизни, операция проводится незамедлительно. Многих пациентов волнует вопрос: "Можно ли оперировать с температурой?". Однозначного ответа нет, поскольку решение принимается индивидуально. Повышенная температура тела, или лихорадка, сама по себе является симптомом воспалительного процесса и интоксикации. Она указывает на активную реакцию организма на инфекцию и сопряжена с повышенным риском осложнений во время общей анестезии, таких как обезвоживание, нарушения электролитного баланса, усиление нагрузки на сердце. Врачи стремятся снизить температуру и стабилизировать состояние пациента перед операцией, но в экстренных ситуациях, когда хирургическое вмешательство не терпит отлагательств (например, при перитоните, аппендиците), операция может быть проведена и при наличии лихорадки, но с усиленным мониторингом и корректирующей терапией. Подготовка к общей анестезии при инфекционном заболевании включает следующие ключевые этапы:

Таблица: Основные этапы подготовки к общей анестезии при инфекционных заболеваниях

Целью этой многосторонней подготовки является создание максимально безопасных условий для проведения общей анестезии и хирургического вмешательства, даже когда полностью устранить инфекцию до операции невозможно.

Выбор метода и препаратов для общей анестезии

При планировании общей анестезии для пациента с инфекционным заболеванием анестезиолог-реаниматолог сталкивается с необходимостью выбора оптимального метода и медикаментозных препаратов. Этот выбор всегда индивидуален и основывается на множестве факторов, включая тип и тяжесть инфекции, состояние жизненно важных органов, сопутствующие заболевания и планируемый объем хирургического вмешательства. Ключевые аспекты выбора:

• Индивидуальный подход: Не существует универсального протокола. Каждый случай требует тщательной оценки. Например, при инфекции дыхательных путей могут быть противопоказаны ингаляционные анестетики, раздражающие слизистую оболочку, а при сепсисе может потребоваться анестезия, которая минимально влияет на сердечно-сосудистую систему.
• Фармакокинетика и фармакодинамика: Инфекционные процессы часто изменяют то, как организм усваивает, перерабатывает и выводит лекарства. Например, при почечной или печеночной недостаточности, вызванной инфекцией, дозы многих анестетиков и вспомогательных препаратов должны быть скорректированы, чтобы избежать их накопления и токсических эффектов. Некоторые антибиотики могут взаимодействовать с миорелаксантами (препаратами для расслабления мышц), усиливая или ослабляя их действие.
• Влияние на иммунную систему: Некоторые анестетики могут временно подавлять иммунную защиту организма. Анестезиолог-реаниматолог стремится выбрать препараты, которые оказывают минимальное негативное воздействие на иммунитет, чтобы не усугублять течение основного инфекционного заболевания. Например, препараты с потенциальным противовоспалительным эффектом могут быть предпочтительнее в определенных ситуациях.
• Снижение системного воспалительного ответа: Выбор анестезии, которая минимизирует стрессовый ответ организма на операцию, может помочь снизить выраженность системного воспаления, вызванного инфекцией. Это достигается за счет использования комбинированной анестезии, включающей регионарные методы (например, эпидуральную или спинальную анестезию) в сочетании с общей анестезией, если это возможно и безопасно для данного пациента.
• Контроль гемодинамики: Препараты для общей анестезии могут вызывать снижение артериального давления, что особенно опасно для пациентов с нестабильной гемодинамикой на фоне инфекции. Выбираются анестетики, обладающие минимальным депрессивным действием на сердечно-сосудистую систему, или же применяются препараты, которые помогают поддерживать стабильное артериальное давление.

Врач-анестезиолог совместно с хирургом и инфекционистом принимает решение о наиболее подходящей стратегии общей анестезии, исходя из текущего состояния пациента, тяжести инфекции и объема предстоящего вмешательства. Цель — обеспечить адекватное обезболивание и безопасность пациента на всех этапах операции.

Управление рисками во время операции

Во время хирургического вмешательства под общей анестезией пациенты с инфекционными заболеваниями требуют особенно тщательного и динамичного контроля. Управление рисками направлено на своевременное выявление и коррекцию любых отклонений в состоянии организма, которые могут быть спровоцированы как самой операцией, так и анестезиологическим пособием в условиях существующей инфекции. Ключевые аспекты управления рисками включают:

• Интенсивный и расширенный мониторинг: Стандартный мониторинг, включающий контроль электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления, пульсоксиметрии (насыщения крови кислородом) и концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, дополняется более инвазивными и специфическими методами. Это может быть установка центрального венозного катетера для измерения центрального венозного давления, инвазивный мониторинг артериального давления, измерение сердечного выброса и диуреза (объема выделяемой мочи) для оценки функции почек и адекватности водно-электролитного баланса.
• Контроль гемодинамики: Поддержание стабильного артериального давления и сердечного ритма является первостепенной задачей. При необходимости используются вазоактивные препараты (для сужения или расширения сосудов) и инотропные средства (для усиления сократительной способности сердца).
• Адекватная вентиляция легких: Особое внимание уделяется параметрам искусственной вентиляции легких, чтобы обеспечить достаточный газообмен, предотвратить развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и минимизировать риск вентилятор-ассоциированной пневмонии, особенно у пациентов с предшествующим поражением легких.
• Поддержание нормотермии: Контроль и поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) важны, так как гипотермия (снижение температуры) может усугублять коагулопатию, снижать эффективность лекарств и повышать риск инфекционных осложнений.
• Коррекция метаболических нарушений: Регулярно контролируются показатели крови (электролиты, глюкоза, кислотно-щелочной баланс), и при необходимости проводится их оперативная коррекция.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: У пациентов с инфекцией повышен риск образования тромбов, поэтому применяются методы профилактики, такие как антикоагулянты и компрессионный трикотаж.

Вся команда, участвующая в операции, работает слаженно, чтобы оперативно реагировать на любые изменения в состоянии пациента и минимизировать риски, связанные с общим наркозом и основным инфекционным процессом.

Возможные осложнения общей анестезии у пациентов с инфекцией

Общая анестезия при инфекционных заболеваниях сопряжена с повышенным риском развития различных осложнений. Эти осложнения могут быть как непосредственно связаны с анестезиологическим пособием, так и усугубляться наличием активной инфекции. Понимание этих рисков позволяет врачам предпринимать упреждающие меры и быть готовыми к их немедленной коррекции. Основные группы возможных осложнений включают:

• Прогрессирование или распространение инфекции: Стресс от операции и анестезии, а также возможное временное снижение иммунитета, могут привести к ухудшению течения существующей инфекции, ее распространению на новые органы или даже развитию сепсиса (системного воспалительного ответа на инфекцию) или септического шока.
• Легочные осложнения: Одни из наиболее частых и опасных осложнений. К ним относятся пневмония (воспаление легких), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), ателектазы (спадение участков легкого), бронхоспазм. Риск этих осложнений особенно высок у пациентов с инфекциями дыхательных путей или с сепсисом.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Включают аритмии (нарушения сердечного ритма), выраженное снижение артериального давления (гипотензия) вплоть до шока, а также декомпенсацию сердечной недостаточности. Инфекция сама по себе нагружает сердечно-сосудистую систему, а анестетики могут дополнительно угнетать функцию миокарда.
• Почечная и печеночная недостаточность: На фоне инфекции функции этих органов могут быть уже нарушены. Общая анестезия, хирургический стресс и снижение перфузии (кровоснабжения) могут спровоцировать острую почечную или печеночную недостаточность.
• Коагулопатии (нарушения свертываемости крови): Инфекции, особенно тяжелые, могут приводить к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), что проявляется как повышенным риском тромбозов, так и кровотечений. Анестезия и операция могут усугубить эти нарушения.
• Осложнения со стороны центральной нервной системы: Могут включать делирий (острое нарушение сознания), особенно у пожилых пациентов или при тяжелой интоксикации.
• Аллергические реакции: Как и при любой анестезии, возможны аллергические реакции на препараты, но у ослабленных пациентов они могут протекать более тяжело.

Риск развития этих осложнений подчеркивает необходимость предельной осторожности, тщательной подготовки и постоянного мониторинга состояния пациента как во время общей анестезии, так и в послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение и восстановление

После завершения общей анестезии и хирургического вмешательства, ведение пациента с инфекционным заболеванием продолжается в условиях интенсивной терапии. Этот этап критически важен для успешного восстановления и предотвращения поздних осложнений. Ключевые аспекты послеоперационного ведения включают:

• Продолжение интенсивной терапии: В зависимости от тяжести состояния пациента, его переводят в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Здесь обеспечивается круглосуточное наблюдение за жизненно важными функциями, непрерывный мониторинг, а также поддержание адекватного дыхания, кровообращения и функции почек.
• Адекватное обезболивание: Контроль боли крайне важен для комфорта пациента, улучшения дыхания и мобилизации. Используются различные методы обезболивания, часто с применением регионарных техник, чтобы минимизировать системное воздействие опиоидных анальгетиков.
• Продолжение антибактериальной/противовирусной/противогрибковой терапии: Лечение основного инфекционного заболевания не прекращается после операции. Напротив, оно может быть скорректировано с учетом полученных данных (например, результатов посевов) и реакции организма на лечение. Это помогает предотвратить рецидив или распространение инфекции.
• Контроль инфекционных осложнений: Внимательно отслеживаются признаки новых очагов инфекции или ухудшения существующих. Проводится регулярный контроль лабораторных показателей воспаления.
• Восстановление функции органов: Активно проводится терапия, направленная на поддержание и восстановление функции легких (дыхательная гимнастика), почек, печени и других органов, которые могли пострадать от инфекции или стресса операции.
• Питательная поддержка: Пациентам, особенно с тяжелыми инфекциями, необходима адекватная питательная поддержка (энтеральная или парентеральная), чтобы обеспечить организм энергией и строительным материалом для восстановления.
• Ранняя мобилизация: По возможности, начинается ранняя активизация пациента (повороты в постели, сидение, ходьба), что способствует профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений.

Комплексный подход в послеоперационном периоде, сочетающий медикаментозное лечение, реабилитационные мероприятия и тщательный мониторинг, позволяет значительно улучшить прогноз для пациентов, перенесших общую анестезию при инфекционных заболеваниях.

Что важно знать пациенту и его близким

Информация о предстоящей общей анестезии и хирургическом вмешательстве, особенно в условиях инфекционного заболевания, может вызывать значительную тревогу. Понимание того, что происходит, и знание, как вы можете помочь себе или своему близкому, являются ключевыми для успешного исхода.

• Будьте максимально откровенны с врачами: Подробно расскажите обо всех ваших симптомах, предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарствах, аллергических реакциях. Не скрывайте никаких деталей, даже если они кажутся незначительными. Это помогает анестезиологу и всей медицинской команде составить наиболее полный план лечения и анестезиологического пособия.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь спрашивать о любых непонятных моментах. Врачи готовы разъяснить вам особенности предстоящей общей анестезии, потенциальные риски и план действий. Чем больше вы информированы, тем меньше у вас будет тревоги.
• Следуйте всем рекомендациям: Вся подготовка к общей анестезии и хирургии, а также послеоперационные инструкции, направлены на вашу безопасность и скорейшее восстановление. Строгое соблюдение предписаний (например, о голодании перед операцией, приеме лекарств) критически важно.
• Доверьтесь специалистам: Врачи-анестезиологи-реаниматологи имеют обширный опыт и знания для работы в таких сложных условиях. Они постоянно оценивают состояние пациента и принимают решения, направленные на обеспечение максимальной безопасности.
• Психологическая поддержка: Если вы или ваш близкий испытываете сильный страх или тревогу, не стесняйтесь обсудить это с медицинским персоналом. Иногда помощь психолога или простое человеческое общение могут значительно улучшить ваше эмоциональное состояние. Помните, что команда врачей работает вместе, чтобы обеспечить наилучший возможный результат.
• Восстановление требует времени: Будьте готовы к тому, что восстановление после общей анестезии и операции, особенно при наличии инфекции, может занять некоторое время. Важно запастись терпением, следовать всем рекомендациям и поддерживать позитивный настрой.

Ваше активное участие и доверие к медицинской команде являются важными факторами на пути к выздоровлению.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: МИА, 2011.
2. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. С.Ф. Багненко, В.С. Шапкина, Ю.М. Стойко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W и др. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
4. Miller's Anesthesia. 9-е изд. Под ред. Ronald D. Miller и др. Elsevier, 2020.