Анестезия при инфекционных заболеваниях: полное руководство по безопасности

Проведение анестезии при инфекционных заболеваниях (ИЗ) — это всегда вызов для анестезиолога-реаниматолога, требующий глубоких знаний, тщательной подготовки и индивидуального подхода. Современная медицина позволяет значительно снизить риски, но для этого необходим комплексный подход и понимание того, как инфекция влияет на организм и реакцию на анестезию. Важно знать, что безопасность пациента в таких условиях обеспечивается слаженной работой команды специалистов и строгим соблюдением протоколов, что даёт возможность провести необходимые медицинские манипуляции с минимальным риском.

Почему инфекционные заболевания влияют на безопасность анестезии

Инфекционные заболевания могут кардинально изменять физиологические процессы в организме, что напрямую влияет на то, как пациент перенесёт анестезию и хирургическое вмешательство. Инфекция запускает воспалительные реакции, которые могут привести к нарушению работы органов и систем. Например, при высокой температуре тела увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, а при пневмонии или других заболеваниях лёгких значительно ухудшается газообмен, что критически важно для общей анестезии (ОА).

Патологические изменения, вызванные инфекцией, могут включать в себя:

• Нарушение водного и электролитного баланса, что влияет на объём циркулирующей крови и артериальное давление.
• Изменение метаболизма лекарственных препаратов, поскольку функции печени и почек могут быть ослаблены из-за воспаления или действия токсинов.
• Снижение иммунитета, увеличивающее риск развития вторичных инфекций или септических осложнений.
• Ухудшение свёртываемости крови или, наоборот, повышение риска тромбозов.
• Повышенную чувствительность к некоторым анестетикам или, напротив, их ускоренное выведение.

Понимание этих изменений позволяет анестезиологу-реаниматологу принять правильные решения на всех этапах анестезиологического пособия.

Комплексная предоперационная подготовка: залог успеха

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасности при проведении анестезии у пациентов с инфекционными заболеваниями. Она направлена на максимальную стабилизацию состояния пациента и минимизацию возможных рисков. Этот этап включает в себя ряд обязательных шагов, которые помогают собрать полную картину здоровья пациента.

Основные элементы предоперационной подготовки:

• Глубокая диагностика инфекции: Проводятся лабораторные исследования (общие и биохимические анализы крови, мочи, бактериологические посевы, полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения возбудителя), а также инструментальные методы (рентгенография лёгких, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) для оценки степени поражения органов. Цель — установить тип инфекции, её стадию и влияние на жизненно важные функции.
• Оптимизация состояния пациента: До операции может быть назначена интенсивная терапия, включающая антибактериальные, противовирусные или противогрибковые препараты, инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений, а также средства для поддержания работы сердца, лёгких и почек. Задача — максимально снизить активность инфекционного процесса и улучшить функциональное состояние организма.
• Мультидисциплинарный подход: Решение о тактике ведения пациента принимается коллегиально с участием анестезиолога, хирурга, инфекциониста и других профильных специалистов. Обмен информацией и совместное планирование позволяют учесть все нюансы заболевания и оперативного вмешательства.
• Оценка анестезиологического риска: Анестезиолог проводит тщательный осмотр, изучает историю болезни, результаты анализов и на основании всех данных оценивает индивидуальный риск анестезии, разрабатывая персонализированный план ведения.

Выбор анестезии: общая, регионарная или комбинированная

Выбор метода анестезии является одним из ключевых решений при работе с пациентами, имеющими инфекционные заболевания. Это решение принимается с учётом множества факторов, включая характер инфекции, вид предстоящей операции, общее состояние пациента и индивидуальные особенности. Важно понимать, что каждый метод имеет свои преимущества и риски.

Различают несколько основных подходов к анестезиологическому пособию:

• Общая анестезия (ОА): Погружает пациента в глубокий сон, отключая сознание и болевую чувствительность. Применяется для большинства крупных операций. При инфекционных заболеваниях требует особого внимания к состоянию дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. Например, при респираторных инфекциях может быть повышен риск осложнений со стороны лёгких.
• Регионарная анестезия (РА): Блокирует болевые импульсы в определённой части тела, оставляя пациента в сознании или в состоянии лёгкой седации. К ней относятся спинальная, эпидуральная анестезия, а также блокады периферических нервов. Преимущество РА при инфекциях — меньшее системное воздействие на организм по сравнению с ОА, что может быть предпочтительнее для пациентов с ослабленным иммунитетом или нарушениями функций органов. Однако проведение РА категорически противопоказано при наличии локальной инфекции в месте предполагаемой пункции (например, гнойники на коже).
• Комбинированная анестезия: Сочетает элементы общей и регионарной анестезии. Такой подход позволяет уменьшить дозы системных анестетиков и обеспечить более эффективное послеоперационное обезболивание, что может быть особенно актуально для пациентов с инфекционными заболеваниями, так как болевой синдром может ухудшать общее состояние и замедлять восстановление.

Окончательный выбор метода анестезии всегда делается индивидуально, с учётом баланса между эффективностью обезболивания и безопасностью для пациента.

Мониторинг во время операции: повышенное внимание

В процессе анестезии и хирургического вмешательства пациенты с инфекционными заболеваниями требуют особенно тщательного и непрерывного мониторинга жизненно важных функций. Это позволяет своевременно выявить малейшие отклонения и принять меры для их коррекции, предотвращая развитие серьёзных осложнений.

Анестезиолог-реаниматолог непрерывно отслеживает следующие параметры:

• Сердечно-сосудистая система: Постоянный контроль электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений. При необходимости может быть установлен инвазивный мониторинг центрального венозного давления и других показателей гемодинамики для более точной оценки работы сердца и сосудов.
• Дыхательная система: Мониторинг частоты дыхания, насыщения крови кислородом (сатурация) с помощью пульсоксиметрии, а также анализ концентрации газов в выдыхаемом воздухе (капнография). При общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) контролируются параметры вентиляции, чтобы обеспечить адекватный газообмен.
• Температура тела: При инфекционных заболеваниях часто наблюдаются лихорадочные состояния или, напротив, риск гипотермии. Поддержание нормальной температуры тела критически важно для метаболизма и свёртываемости крови.
• Диурез: Объём выделяемой мочи является важным индикатором почечной функции и адекватности перфузии органов. Установка мочевого катетера позволяет точно отслеживать этот параметр.
• Глубина анестезии: Современные методы мониторинга (например, биспектральный индекс — BIS) позволяют объективно оценивать глубину сна и степень расслабления мышц, предотвращая как недостаточное обезболивание, так и передозировку анестетиков.

Постоянный контроль всех этих показателей позволяет анестезиологу оперативно реагировать на изменения состояния пациента и поддерживать его стабильность на протяжении всей операции.

Профилактика и управление осложнениями анестезии

Риск развития осложнений при проведении анестезии у пациентов с инфекционными заболеваниями повышен, поэтому основное внимание уделяется их профилактике и своевременному управлению. Эффективная стратегия включает в себя как предупреждающие меры, так и готовность к быстрому реагированию на возникающие проблемы.

Наиболее частые осложнения и меры их предотвращения:

• Респираторные осложнения: К ним относятся пневмония, бронхоспазм, острый респираторный дистресс-синдром. Профилактика включает тщательную санацию дыхательных путей перед операцией, использование стерильного оборудования для интубации, адекватную вентиляцию лёгких во время анестезии и раннюю активизацию пациента после операции.
• Сердечно-сосудистая нестабильность: Может проявляться аритмиями, гипотензией (снижением артериального давления) или гипертензией (повышением артериального давления). Предотвращение основано на тщательном мониторинге, поддержании адекватного объёма циркулирующей крови, использовании препаратов для стабилизации гемодинамики.
• Инфекционные осложнения: Риск развития сепсиса, раневой инфекции, обострения существующей инфекции. Для минимизации этого риска критически важны строгие правила асептики и антисептики, применение антибиотикопрофилактики, а также минимизация травматичности оперативного вмешательства.
• Почечная и печёночная дисфункция: Могут возникнуть из-за токсического воздействия инфекции или анестетиков. Профилактика включает адекватное восполнение жидкости, поддержание нормального артериального давления и выбор анестетиков с учётом их метаболизма.

Грамотное планирование, постоянный мониторинг и своевременное вмешательство позволяют значительно снизить частоту и тяжесть возможных нежелательных событий.

Особенности анестезиологического пособия у детей и пожилых пациентов с инфекцией

Дети и пожилые пациенты представляют собой особые группы с уникальными физиологическими особенностями, которые требуют индивидуального подхода при проведении анестезии, особенно в условиях инфекционного заболевания.

Для детей характерны:

• Меньший функциональный резерв: Дети более чувствительны к потере жидкости и крови, а их дыхательная и сердечно-сосудистая системы менее устойчивы к стрессу.
• Особенности метаболизма: Метаболизм лекарств у детей происходит иначе, чем у взрослых, что требует точного расчёта доз анестетиков.
• Быстрое развитие гипотермии: Из-за большей площади поверхности тела относительно массы и незрелости терморегуляции, дети склонны к быстрому переохлаждению.
• Психологический аспект: Страх перед процедурой может вызывать дополнительный стресс, что требует особого внимания к премедикации и успокаивающим мероприятиям.

У пожилых пациентов часто наблюдаются:

• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических болезней (сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, почечной недостаточности) значительно увеличивает анестезиологический риск.
• Снижение функциональных резервов: С возрастом снижается адаптационная способность органов и систем к стрессу, что делает их более уязвимыми к воздействию анестетиков и инфекции.
• Изменение фармакокинетики и фармакодинамики: Пожилые люди могут быть более чувствительны к анестетикам, их метаболизм и выведение замедлены, что требует снижения доз.
• Риск делирия: Послеоперационный делирий чаще встречается у пожилых пациентов, особенно при наличии инфекции и полипрагмазии (приём множества лекарств).

Для обеих групп необходим особенно тщательный предоперационный осмотр, индивидуальный подбор анестетиков и доз, а также усиленный интраоперационный и послеоперационный мониторинг.

Защита медицинского персонала и контроль инфекции в операционной

Обеспечение безопасности анестезиологического пособия при инфекционных заболеваниях неразрывно связано с эффективным инфекционным контролем и защитой медицинского персонала. Это критически важно для предотвращения распространения инфекции как внутри лечебного учреждения, так и за его пределами.

Основные меры по защите и контролю:

• Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): Медицинский персонал, работающий с инфицированными пациентами, обязан использовать полный комплект СИЗ, включая перчатки, маски (включая респираторы класса FFP2/FFP3), защитные очки или щитки, водонепроницаемые халаты и бахилы. Правильное надевание и снятие СИЗ имеет первостепенное значение.
• Строгие правила асептики и антисептики: Все инструменты и оборудование, используемые во время операции, должны быть стерильны. Кожа пациента в области операционного поля тщательно обрабатывается антисептиками.
• Оптимизация вентиляции и циркуляции воздуха: Операционные, где проводятся операции у пациентов с воздушно-капельными инфекциями, должны быть оборудованы системами с отрицательным давлением воздуха или эффективной системой фильтрации и обмена воздуха для минимизации распространения возбудителей.
• Утилизация отходов: Все отходы, контактировавшие с инфицированным пациентом, должны быть утилизированы согласно строгим протоколам для медицинских отходов класса Б или В, предотвращая распространение инфекции.
• Обучение персонала: Регулярное обучение медицинского персонала правилам инфекционного контроля, использованию СИЗ и протоколам обработки помещений и оборудования.

Соблюдение этих мер создаёт безопасную среду как для пациента, так и для всего медицинского коллектива.

Послеоперационное ведение и реабилитация после анестезии

Послеоперационный период после анестезии у пациентов с инфекционными заболеваниями требует особого внимания и тщательного ведения. Это время, когда организм восстанавливается после стресса операции и анестезии, а также продолжает борьбу с инфекцией.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения:

• Особенности пробуждения: Пробуждение после общей анестезии должно быть максимально плавным, особенно у пациентов с респираторными проблемами. Внимательно контролируется состояние дыхательных путей и уровень сознания.
• Эффективное обезболивание: Контроль послеоперационной боли крайне важен. Неадекватное обезболивание может увеличить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, затруднить дыхание и затормозить восстановление. Используются различные методы, включая анальгетики системного действия, регионарные блокады, а также контролируемую пациентом анальгезию.
• Продолжение лечения инфекции: Антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия, начатая до операции, продолжается в послеоперационном периоде согласно назначенному курсу. Мониторинг эффективности лечения и коррекция терапии при необходимости.
• Наблюдение за осложнениями: В послеоперационном периоде сохраняется риск развития пневмонии, тромбоэмболических осложнений, раневой инфекции или декомпенсации хронических заболеваний. Поэтому необходим постоянный мониторинг и своевременное выявление любых отклонений.
• Ранняя активизация и реабилитация: По возможности, пациента стараются как можно раньше активизировать (садить, ставить на ноги) для профилактики осложнений, таких как застойная пневмония и тромбозы. Физиотерапия и дыхательная гимнастика способствуют скорейшему восстановлению.

Комплексный подход в послеоперационном периоде способствует скорейшему выздоровлению пациента и минимизации нежелательных последствий.

Когда операция может быть отложена: безопасность превыше всего

В некоторых случаях, несмотря на необходимость операции, её проведение может быть отложено, если инфекционное заболевание пациента находится в активной фазе или его состояние крайне нестабильно. Решение об отсрочке операции всегда принимается в интересах безопасности пациента.

Основные критерии, при которых операция может быть отложена:

• Неконтролируемая активная инфекция: Если инфекционный процесс не поддаётся адекватному контролю (например, высокая и неснижающаяся лихорадка, прогрессирующее воспаление, признаки сепсиса). Проведение операции в таких условиях значительно увеличивает риски развития тяжёлых послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода.
• Высокий риск септических осложнений: При наличии признаков сепсиса или септического шока необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, провести интенсивную терапию и только после этого рассматривать вопрос об операции.
• Декомпенсация хронических заболеваний на фоне инфекции: Инфекция может вызвать обострение существующих хронических заболеваний (например, декомпенсацию сахарного диабета, сердечную недостаточность). В таких случаях приоритетом является стабилизация основного и сопутствующих заболеваний.
• Недостаточная предоперационная подготовка: Если не удалось провести полный объём необходимых обследований или оптимизировать состояние пациента до должного уровня.

Цель отсрочки операции — дать организму время для стабилизации, провести адекватную терапию инфекции и подготовить пациента к вмешательству таким образом, чтобы минимизировать риски и обеспечить наилучший возможный исход. Врачи всегда стремятся к тому, чтобы операция была проведена в наиболее безопасный для пациента момент.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 2007.
2. Полушин Ю. С. Клиническая анестезиология: Руководство. — Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2017.
3. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. — Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. (Доступны на официальных ресурсах Минздрава РФ и Федерации анестезиологов и реаниматологов).
4. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Анестезиология и реаниматология в педиатрии. — Санкт-Петербург: Тактик-Студио, 2019.
5. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: резюме. Всемирная организация здравоохранения, 2009. (Доступно на официальном сайте ВОЗ).