Особенности анестезии у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19

Когда речь заходит о необходимости операции, многие испытывают беспокойство. Если же пациент инфицирован новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или недавно перенес ее, волнение может усилиться в разы. Важно понимать, что современная анестезиология располагает целым арсеналом знаний и протоколов для безопасного проведения анестезии у таких пациентов. Обеспечение безопасности и эффективности анестезиологического пособия в условиях коронавирусной инфекции, а также защита как пациента, так и медицинского персонала, требуют особого подхода, который включает детальное планирование и строгое соблюдение рекомендаций. Ниже мы подробно рассмотрим, что следует учитывать и как проводится анестезия в этих непростых условиях.

Почему коронавирусная инфекция COVID-19 усложняет анестезию

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 — это системное заболевание, которое поражает не только легкие, но и многие другие органы и системы организма. Эти изменения могут значительно повлиять на течение анестезии и послеоперационный период. Понимание этих особенностей помогает анестезиологам разработать максимально безопасный план.

• Поражение дыхательной системы: Вирус SARS-CoV-2 (возбудитель коронавирусной инфекции) вызывает пневмонию, острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это приводит к снижению кислородной сатурации (насыщения крови кислородом) и изменению механики дыхания, что требует особого подхода к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время общей анестезии.

• Влияние на сердечно-сосудистую систему: У пациентов с COVID-19 часто наблюдаются поражения миокарда (сердечной мышцы), аритмии, нестабильность артериального давления. Эти изменения увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии и в послеоперационном периоде.

• Нарушения свертываемости крови: Коронавирусная инфекция вызывает гиперкоагуляцию (повышенную склонность крови к свертыванию), что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

• Поражение почек и печени: Дисфункция почек и печени также может наблюдаться у пациентов с COVID-19, что влияет на метаболизм (обмен веществ) и выведение анестетиков, требуя коррекции их дозировок.

• Иммунный ответ и воспаление: Избыточный воспалительный ответ организма при COVID-19 может усугубляться стрессом от хирургического вмешательства, что потенциально ведет к более тяжелому течению послеоперационного периода и замедленному выздоровлению.

Тщательная предоперационная оценка и подготовка пациента

Перед любой операцией крайне важен детальный сбор анамнеза и оценка состояния пациента. В условиях коронавирусной инфекции COVID-19 эта оценка становится еще более многогранной и включает специфические аспекты для минимизации рисков, как для пациента, так и для медицинского персонала.

Диагностика COVID-19 и определение степени риска

Перед плановой операцией всем пациентам рекомендуется пройти тестирование на коронавирусную инфекцию. При положительном результате или наличии симптомов острого респираторного заболевания, неэкстренное хирургическое вмешательство обычно откладывается до полного выздоровления.

• ПЦР-тестирование: Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления РНК вируса SARS-CoV-2 является золотым стандартом диагностики COVID-19. Её проведение помогает определить текущий статус пациента.

• Клиническая оценка: Оцениваются симптомы, степень тяжести перенесенной или текущей коронавирусной инфекции, наличие сопутствующих патологий, которые могут усугубить риски.

• Лабораторные и инструментальные исследования: Включают общий и биохимический анализ крови (с акцентом на маркеры воспаления, коагуляции, функции почек и печени), электрокардиографию (ЭКГ) для оценки состояния сердца, а также рентгенографию или компьютерную томографию (КТ) легких для определения степени их поражения и оценки легочной функции.

Сроки после перенесенного COVID-19

Даже после выздоровления от коронавирусной инфекции COVID-19 определенные изменения в организме могут сохраняться. Решение о проведении плановой операции принимается индивидуально, исходя из клинического состояния пациента и характера предстоящего вмешательства. Как правило, рекомендуется выдерживать определенные интервалы, чтобы дать организму полностью восстановиться и снизить риски послеоперационных осложнений.

В случаях экстренной хирургии, когда отсрочка невозможна и промедление угрожает жизни пациента, анестезиологи принимают все необходимые меры для минимизации рисков, несмотря на недавнюю или текущую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Выбор метода анестезии и интраоперационное ведение

Выбор оптимального метода анестезии и тактика интраоперационного (во время операции) ведения пациента с коронавирусной инфекцией требуют особого внимания к деталям, чтобы обеспечить максимальную безопасность и предотвратить распространение вируса.

Предпочтительные методы анестезии

В зависимости от характера операции, сопутствующих заболеваний и состояния пациента, анестезиолог выбирает наиболее подходящий метод анестезии.

• Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная, проводниковая): Часто является методом выбора, когда это возможно и подходит для данного вида хирургического вмешательства. Она позволяет избежать интубации трахеи и, следовательно, искусственной вентиляции легких, что значительно снижает риск образования аэрозолей (мельчайших капель с вирусными частицами) и распространения вируса в операционной. При этом пациент может оставаться в сознании или находиться под легкой седацией.

• Общая анестезия: Если регионарная анестезия невозможна или не подходит для данного типа операции, проводится общая анестезия. В этом случае предпринимаются усиленные меры предосторожности для защиты персонала и предотвращения распространения вируса:

  • Быстрая последовательная индукция (RSI): Это специальная методика быстрого введения в наркоз и интубации трахеи, которая минимизирует время, в течение которого дыхательные пути пациента открыты и могут выделять аэрозоли.

  • Применение видеоларингоскопии: Использование видеоларингоскопа позволяет выполнять интубацию трахеи с большего расстояния от дыхательных путей пациента, что дополнительно защищает медицинский персонал.

  • Использование противовирусных фильтров: Высокоэффективные бактериальные и вирусные фильтры устанавливаются на дыхательный контур аппарата искусственной вентиляции легких для предотвращения распространения вируса в операционном воздухе.

  • Низкопоточная анестезия: Применяется для минимизации выброса анестетиков и потенциально вирусных частиц в окружающую среду операционной, сохраняя при этом эффективность анестезии.

Мониторинг во время анестезии

Во время анестезиологического пособия у пациентов с COVID-19 непрерывно отслеживаются жизненно важные показатели, что позволяет анестезиологу быстро реагировать на любые изменения в состоянии организма.

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывное отслеживание сердечного ритма и возможных изменений миокарда, что особенно важно при потенциальном поражении сердца коронавирусной инфекцией.

• Неинвазивное и инвазивное измерение артериального давления: Постоянный контроль гемодинамики для своевременного выявления гипотонии (пониженного давления) или гипертонии (повышенного давления).

• Пульсоксиметрия: Непрерывное измерение сатурации кислорода в крови, показывающее эффективность оксигенации.

• Капнография: Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что дает важную информацию о вентиляции легких, перфузии (кровоснабжении) и метаболизме.

• Мониторинг температуры тела: Для выявления и коррекции гипотермии или гипертермии.

• В случае тяжелого состояния — центральное венозное давление, инвазивное измерение артериального давления и сердечного выброса: Расширенный мониторинг для более глубокой оценки гемодинамических параметров.

Защита медицинского персонала и организация операционной

Одной из главных задач при проведении анестезии у пациентов с коронавирусной инфекцией является предотвращение распространения вируса и максимальная защита медицинского персонала. Это достигается строгим соблюдением протоколов и использованием специализированных средств индивидуальной защиты.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Весь персонал, участвующий в анестезиологическом пособии и операции у пациента с COVID-19, обязан использовать полный комплект средств индивидуальной защиты для минимизации риска заражения.

• Респираторы высокой степени защиты: Респираторы классов FFP2 или FFP3 (эквиваленты N95 и выше) обязательны для предотвращения вдыхания аэрозолей с вирусными частицами, которые могут образовываться во время манипуляций на дыхательных путях.

• Защитные очки или лицевые щитки: Используются для защиты слизистых оболочек глаз от попадания вируса.

• Водонепроницаемые халаты или комбинезоны: Необходимы для защиты тела и одежды от контаминации биологическими жидкостями и аэрозолями.

• Две пары перчаток: Обеспечивают дополнительный барьер для защиты кожи рук.

• Шапочка и бахилы: Дополняют комплекс СИЗ, обеспечивая всестороннюю защиту.

Организация операционной

Для минимизации риска заражения и распространения вируса, операционные, где проводятся вмешательства пациентам с COVID-19, должны быть соответствующим образом подготовлены и организованы согласно утвержденным протоколам.

• Изолированные операционные: Желательно использовать операционные с отрицательным давлением воздуха и усиленной системой вентиляции, чтобы предотвратить выход аэрозолей с вирусными частицами в другие помещения больницы.

• Минимальное количество персонала: В операционной должно находиться только строго необходимое количество медицинских работников, чтобы сократить число потенциальных контактов и носителей вируса.

• Ограничение передвижения: Пациента с коронавирусной инфекцией транспортируют по заранее определенному, наименее загруженному маршруту, чтобы избежать контакта с другими пациентами и персоналом.

• Тщательная дезинфекция: После операции проводится усиленная дезинфекция всех поверхностей, оборудования и помещений операционной с использованием специальных антисептических средств, эффективных против SARS-CoV-2.

Послеоперационное ведение и наблюдение

После завершения операции, пациент с коронавирусной инфекцией COVID-19 требует особого внимания и тщательного мониторинга в послеоперационном периоде для раннего выявления и предотвращения возможных осложнений, связанных как с хирургическим вмешательством, так и с основным заболеванием.

Перевод в палату и дальнейший мониторинг

Пациенты с COVID-19, особенно после общей анестезии, должны быть переведены в специализированные изолированные палаты или отделения интенсивной терапии, где продолжается интенсивный мониторинг и поддерживающая терапия.

• Мониторинг жизненно важных показателей: Продолжается непрерывное отслеживание сатурации кислорода, частоты дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела для своевременного выявления ухудшения состояния.

• Контроль за состоянием дыхательной системы: Внимательное наблюдение за появлением одышки, кашля, изменениями в аускультации легких. При необходимости — респираторная поддержка, включающая оксигенотерапию или неинвазивную вентиляцию легких.

• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Учитывая повышенный риск тромбообразования при коронавирусной инфекции, назначаются антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) и применяются механические методы профилактики (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия ног).

• Обезболивание: Адекватное купирование боли для обеспечения комфорта пациента, предотвращения стрессового ответа организма и облегчения дыхания, что важно для профилактики легочных осложнений.

• Нутритивная поддержка: Обеспечение достаточного питания, особенно при длительном восстановлении, для поддержания иммунитета и восстановления сил.

Таким образом, особенности анестезии у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 заключаются в комплексном подходе, который охватывает детальную предоперационную оценку, тщательный выбор метода анестезии, строжайшие меры по защите персонала и углубленный послеоперационный мониторинг. Все эти меры направлены на обеспечение максимальной безопасности пациента в условиях новой угрозы и оптимизацию результатов лечения.

Список литературы

1. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия 15 (22.02.2022). Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Федеральные клинические рекомендации "Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)". Ассоциация анестезиологов-реаниматологов.
3. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Под ред. Ronald D. Miller, Jeanine P. Wiener-Kronish, Kate Leslie, et al. — Elsevier, 2020.
4. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Клиническое ведение пациентов с COVID-19: действующее руководство. — 25 января 2023 г.
5. Американское общество анестезиологов (ASA) и Американская ассоциация медсестер-анестезиологов (AANA). Совместное заявление относительно плановой хирургии и анестезии у пациентов после COVID-19.