Инфузионная терапия во время анестезии у пациентов с сепсисом

Сепсис — это опасное для жизни состояние, вызванное дисрегулированной реакцией организма на инфекцию, которая приводит к повреждению собственных тканей и органов. Когда пациент с сепсисом нуждается в операции и, соответственно, в анестезиологическом обеспечении, задача анестезиолога-реаниматолога усложняется многократно. В условиях воспалительного процесса, нарушенной микроциркуляции и потенциального повреждения органов, инфузионная терапия во время анестезии становится не просто поддерживающей мерой, а одним из критических звеньев в спасении жизни пациента. Этот процесс требует глубокого понимания физиологии, динамического мониторинга и строго индивидуального подхода, чтобы обеспечить стабильность гемодинамики и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.

Что такое сепсис и почему он усложняет анестезию и инфузионную терапию

Сепсис — это неконтролируемый системный воспалительный ответ организма на инфекцию. Вместо того чтобы локализовать и устранить возбудитель, иммунная система начинает атаковать собственные органы и ткани, что приводит к полиорганной недостаточности. Это состояние характеризуется расширением сосудов, снижением артериального давления, повышенной проницаемостью сосудистой стенки и нарушением микроциркуляции, при которой клетки не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ. Во время анестезии эти патологические изменения в организме пациента с сепсисом значительно усугубляются. Анестетики, особенно препараты для общей анестезии, могут дополнительно вызывать снижение артериального давления за счет своего вазодилатирующего действия и угнетения работы сердца. Это создает "идеальный шторм", когда и сепсис, и анестезия стремятся ухудшить гемодинамику пациента, ставя его под угрозу развития септического шока и необратимого повреждения органов. Именно поэтому инфузионная терапия, направленная на поддержание адекватного кровообращения и оксигенации тканей, должна быть особенно взвешенной и целенаправленной. Недостаточная инфузия может усугубить гипоперфузию органов, в то время как избыточная может привести к отеку легких, ухудшению функции почек и другим серьезным осложнениям.

Основные цели инфузионной терапии при сепсисе

Инфузионная терапия у пациентов с сепсисом имеет несколько ключевых целей, которые необходимо достичь для стабилизации состояния и предотвращения прогрессирования заболевания. Главная задача — восстановление и поддержание адекватного объема циркулирующей крови, что напрямую влияет на перфузию органов, то есть на доставку кислорода и питательных веществ к тканям. Среди основных целей инфузии можно выделить следующие:

• Восстановление эффективного объема циркулирующей крови. При сепсисе происходит расширение сосудов и выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство (третье пространство) из-за повышенной проницаемости капилляров. Это приводит к относительному и абсолютному снижению объема крови, что снижает артериальное давление и ухудшает кровоснабжение органов. Инфузионная терапия направлена на компенсацию этих потерь.
• Поддержание адекватного артериального давления и органной перфузии. Целевое артериальное давление для большинства пациентов с септическим шоком составляет среднее артериальное давление не менее 65 мм рт. ст. Достижение этого уровня позволяет обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки.
• Коррекция водно-электролитных нарушений. Сепсис часто сопровождается серьезными нарушениями водно-электролитного баланса, включая изменения уровня натрия, калия и других ионов, а также кислотно-щелочного равновесия. Инфузионная терапия помогает восстановить эти показатели до физиологических значений.
• Улучшение микроциркуляции. Даже при нормализации системного артериального давления при сепсисе может сохраняться нарушение кровотока на уровне мельчайших сосудов (микроциркуляции). Оптимальная инфузия способствует улучшению доставки кислорода к клеткам.
• Предотвращение острого почечного повреждения. Почки являются одним из наиболее уязвимых органов при сепсисе. Поддержание адекватного кровотока через почки жизненно важно для их функции и предотвращения развития острой почечной недостаточности.

Все эти цели тесно взаимосвязаны и требуют непрерывной оценки состояния пациента и коррекции тактики инфузионной терапии.

Выбор инфузионных растворов: что и почему используется

Выбор инфузионных растворов является одним из наиболее дискуссионных и важных вопросов при ведении пациентов с сепсисом. Основные категории растворов включают кристаллоиды и коллоиды, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Кристаллоиды

Кристаллоидные растворы — это водные растворы электролитов и других низкомолекулярных веществ, которые легко проникают через сосудистую стенку и распределяются как в сосудистом русле, так и в межклеточном пространстве.

• Изотонические растворы (например, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера лактат). Эти растворы являются препаратами первой линии для волемической реанимации при сепсисе. Они наиболее доступны, безопасны и эффективно восстанавливают объем циркулирующей крови. Раствор Рингера лактат часто предпочтителен при необходимости введения больших объемов, поскольку его электролитный состав ближе к плазме крови, и он содержит буферные вещества, помогающие скорректировать ацидоз, часто развивающийся при сепсисе. Однако стоит помнить, что только около 25-30% введенного объема кристаллоидов остается в сосудистом русле через короткое время, остальное переходит в интерстиций. Это означает, что для восполнения дефицита может потребоваться введение значительных объемов.
• Сбалансированные кристаллоидные растворы. Современные рекомендации отдают предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам (например, плазмалит, стерофундин) перед физиологическим раствором, особенно при необходимости введения больших объемов. Они содержат меньшее количество хлорида и более физиологичный состав, что снижает риск развития гиперхлоремического ацидоза и острого почечного повреждения.

Коллоиды

Коллоидные растворы содержат высокомолекулярные соединения, которые плохо проникают через сосудистую стенку и дольше остаются в сосудистом русле, обеспечивая более выраженное и длительное повышение онкотического давления и объема циркулирующей крови.

• Альбумин. Это натуральный коллоидный раствор, который может быть рассмотрен для волемической реанимации при сепсисе, особенно при необходимости введения больших объемов кристаллоидов. Его использование может быть оправдано у пациентов с септическим шоком, не отвечающих на начальную инфузию кристаллоидов, или у пациентов с низким уровнем альбумина.
• Синтетические коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы, желатины). В свете современных данных использование синтетических коллоидов, особенно гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), при сепсисе не рекомендуется и даже противопоказано. Исследования показали, что они могут увеличивать риск развития острого почечного повреждения и смертности у пациентов с сепсисом. Желатины также не имеют преимуществ перед кристаллоидами и могут вызывать аллергические реакции.

Таким образом, основными препаратами для инфузионной терапии при сепсисе являются сбалансированные кристаллоидные растворы. Использование альбумина может быть рассмотрено в определенных ситуациях, в то время как синтетические коллоиды следует избегать.

Мониторинг инфузионной терапии и показатели оценки эффективности

Эффективность инфузионной терапии у пациентов с сепсисом не может быть оценена без непрерывного и динамического мониторинга. Это позволяет своевременно корректировать объем и скорость введения растворов, предотвращая как недостаточную, так и избыточную инфузию. Ключевые параметры мониторинга включают:

• Артериальное давление (АД): Измеряется инвазивно (через артериальный катетер) для точного и непрерывного контроля среднего артериального давления (САД). Цель — поддержание САД не менее 65 мм рт. ст.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Индикатор реакции сердечно-сосудистой системы на объемную нагрузку и системное воспаление.
• Диурез: Объем выделяемой мочи является важным показателем почечной перфузии. Целевой диурез — не менее 0,5 мл/кг/час. Снижение диуреза может указывать на гиповолемию или развитие острого почечного повреждения.
• Лактат крови: Повышение уровня лактата свидетельствует о тканевой гипоперфузии и анаэробном метаболизме. Снижение лактата является одним из важнейших маркеров адекватности инфузионной терапии и разрешения шока.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через центральный венозный катетер. Хотя ЦВД имеет ограниченную прогностическую ценность как единственный показатель волемического статуса, его динамика в сочетании с другими параметрами может быть полезна.
• Динамические показатели преднагрузки: Вариабельность ударного объема (ВУО) и вариабельность пульсового давления (ВПД) — это современные параметры, которые позволяют оценить реакцию сердца на введение жидкости. Они показывают, способен ли пациент ответить на инфузионную терапию увеличением сердечного выброса. Эти показатели используются у пациентов на ИВЛ с полностью контролируемой вентиляцией.
• Сердечный выброс и сатурация венозной крови: Могут измеряться с помощью различных методов (термодилюция, трансаортальный или эзофагеальный допплер). Сатурация венозной крови (центральная или смешанная) отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода тканями.

Помимо этих параметров, необходимо регулярно оценивать клиническое состояние пациента: цвет кожных покровов, температуру конечностей, уровень сознания, наполнение капилляров. Комплексный подход к мониторингу позволяет анестезиологу-реаниматологу принимать обоснованные решения о дальнейшей тактике инфузионной терапии.

Возможные риски и осложнения инфузионной терапии

Хотя инфузионная терапия является жизненно важной при сепсисе, она также сопряжена с серьезными рисками и потенциальными осложнениями как при избыточном, так и при недостаточном введении жидкости.

Риски избыточной инфузии

Избыточное введение жидкости, или гиперволемия, может привести к следующим осложнениям:

• Отек легких: Наиболее частое и опасное осложнение, проявляющееся скоплением жидкости в легочной ткани, что нарушает газообмен и может привести к острой дыхательной недостаточности. У пациентов с сепсисом капилляры легких уже могут быть повреждены, что делает их более уязвимыми к отеку.
• Отек периферических тканей: Видимые отеки на лице, конечностях, что увеличивает расстояние для диффузии кислорода к клеткам и затрудняет заживление ран.
• Нарушение функции почек: Несмотря на кажущееся улучшение перфузии, избыточная жидкость может увеличивать внутрибрюшное давление, снижая почечный кровоток и ухудшая функцию почек.
• Повышение внутрибрюшного давления (синдром абдоминальной компрессии): Значительный отек органов брюшной полости может привести к сдавлению почек, кишечника и диафрагмы, нарушая их функцию и затрудняя дыхание.
• Разведение крови (гемодилюция): Снижение концентрации гемоглобина, эритроцитов и белков плазмы, что может ухудшать перенос кислорода и свертываемость крови.

Риски недостаточной инфузии

Недостаточная инфузия, или гиповолемия, также крайне опасна и может вызвать:

• Гипоперфузия органов: Недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов, что приводит к ишемии (недостатку кислорода) и прогрессированию органной дисфункции (почечная недостаточность, ишемия кишечника, дисфункция миокарда).
• Углубление шока: Нескорректированная гиповолемия приводит к дальнейшему снижению артериального давления и прогрессированию септического шока, что значительно увеличивает риск летального исхода.
• Метаболический ацидоз: Накопление продуктов анаэробного метаболизма (лактата) из-за недостаточной доставки кислорода, что усугубляет дисфункцию органов.

Баланс между предотвращением гиповолемии и избеганием гиперволемии — это искусство, требующее постоянной оценки состояния пациента и динамической коррекции терапии.

Принципы индивидуализированного подхода к инфузионной терапии во время анестезии при сепсисе

Индивидуализированный подход является краеугольным камнем успешной инфузионной терапии у пациентов с сепсисом во время анестезии. Не существует универсального протокола, который подходил бы всем, поскольку состояние каждого пациента уникально и динамично меняется. Основные принципы, которыми руководствуется анестезиолог-реаниматолог, включают:

• Раннее начало терапии: Инфузионная терапия должна начинаться как можно раньше после постановки диагноза сепсиса, чтобы предотвратить прогрессирование шока и органной дисфункции.
• Целенаправленная терапия (Goal-Directed Therapy): Вместо фиксированных объемов инфузии подход основывается на достижении определенных физиологических целей, таких как адекватное среднее артериальное давление, нормализация уровня лактата и достаточный диурез, с использованием динамических показателей ответа на жидкость.
• Динамическая оценка ответа на жидкость: Ключевой принцип заключается в постоянной оценке того, как организм пациента реагирует на введение жидкости. Это включает использование тестов на "ответ на жидкость", например, "поднятие ног" (пассивный тест с подъемом нижних конечностей) или измерение вариабельности ударного объема/пульсового давления (ВУО/ВПД) у пациентов на искусственной вентиляции легких. Если пациент "отвечает" на инфузию (то есть его сердечный выброс увеличивается), тогда можно продолжать введение жидкости. Если ответа нет, дальнейшая инфузия может быть неэффективной или даже вредной.
• Использование вазопрессоров по показаниям: Если после первоначальной инфузионной терапии артериальное давление остается низким, показано раннее начало введения вазопрессоров (например, норадреналина) для поддержания органной перфузии. Вазопрессоры помогают увеличить сосудистый тонус, но не заменяют восполнение объема крови.
• Осторожность и переоценка: Каждый введенный объем жидкости должен быть тщательно обоснован. Необходимо регулярно переоценивать риски и преимущества дальнейшей инфузии, учитывая текущее состояние пациента, сопутствующие заболевания и динамику лабораторных показателей.
• Индивидуальный выбор растворов: Как уже упоминалось, предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидам. Решение об использовании альбумина принимается индивидуально, синтетические коллоиды не рекомендуются.

Такой подход позволяет максимально точно и безопасно провести инфузионную терапию, минимизируя риски осложнений и увеличивая шансы на благоприятный исход для пациента с сепсисом, находящегося в условиях анестезии.

Список литературы

1. Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР). Клинические рекомендации "Сепсис и септический шок". Актуальная версия, утвержденная Минздравом России.
2. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, R. M., French, C., ... & Dellinger, R. P. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063-e1143.
3. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 840 с.
4. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б. и др. Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока. Методические рекомендации. — М., 2012. — 72 с.