Препараты для наркоза: что вводят при общей анестезии

Общая анестезия — это искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся потерей сознания, болевой чувствительности и мышечных рефлексов. Основную роль в этом процессе играют специальные лекарственные препараты, которые вводятся в организм разными путями. Эти вещества позволяют проводить сложные хирургические вмешательства без физических и психологических страданий для пациента.

Современные препараты для наркоза прошли долгий путь эволюции — от простых эфиров XIX века до высокотехнологичных соединений с управляемым действием. Каждое вещество имеет уникальный механизм воздействия на рецепторы головного мозга, особенности метаболизма и профиль безопасности. Понимание этих различий помогает анестезиологам создавать индивидуальные схемы обезболивания.

В данной статье подробно рассмотрены все категории препаратов, используемых при общей анестезии. Вы узнаете об их фармакологических свойствах, способах введения и клинических особенностях применения. Эта информация будет полезна как пациентам, готовящимся к операции, так и людям, интересующимся медицинскими технологиями.

Основные группы препаратов для наркоза

Все средства для общей анестезии делятся на две фундаментальные категории в зависимости от метода введения: ингаляционные и внутривенные. Ингаляционные анестетики поступают в организм через дыхательные пути в виде газов или паров, тогда как внутривенные вводятся непосредственно в кровоток. Оба типа препаратов воздействуют на центральную нервную систему, но различаются по скорости наступления эффекта и продолжительности действия.

Ингаляционные анестетики, такие как севофлуран или десфлуран, позволяют точно контролировать глубину наркоза благодаря постепенному всасыванию через альвеолы легких. Их концентрация в крови легко регулируется изменением параметров дыхательной смеси. Эти препараты преимущественно выводятся в неизменном виде через легкие, что снижает нагрузку на печень и почки, но может вызывать раздражение дыхательных путей.

Внутривенные анестетики обеспечивают быстрое погружение в наркоз — уже через 30-60 секунд после инъекции. Они идеальны для индукции анестезии перед подключением аппарата ИВЛ. К этой группе относятся пропофол, кетамин и тиопентал натрия. Большинство из них метаболизируются в печени, а их действие прекращается после прекращения инфузии или благодаря быстрому распределению в жировой ткани.

Современная анестезиология редко использует монопрепараты. Комбинирование веществ из разных групп позволяет минимизировать дозировки и снизить риск побочных эффектов. Например, ингаляционный анестетик может поддерживать сон, а внутривенный анальгетик — блокировать болевые импульсы. Такой подход называется сбалансированной анестезией и считается золотым стандартом в хирургии.

Особую подгруппу составляют миорелаксанты — препараты для расслабления скелетной мускулатуры. Хотя они не вызывают потерю сознания, их применение обязательно при полостных операциях для облегчения интубации трахеи и предотвращения рефлекторных мышечных сокращений. По механизму действия их разделяют на деполяризующие (суксаметоний) и недеполяризующие (рокуроний, векуроний).

Ингаляционные анестетики: особенности и применение

Ингаляционные анестетики исторически были первыми средствами для общего наркоза. Современные представители этого класса — галогенсодержащие соединения, отличающиеся негорючестью и стабильностью. Их вводят с помощью сложных наркозно-дыхательных аппаратов, оснащенных испарителями, которые точно дозируют концентрацию вещества в дыхательной смеси. Мониторинг концентрации в выдыхаемом воздухе позволяет мгновенно корректировать глубину анестезии.

Скорость наступления наркоза зависит от растворимости анестетика в крови: чем она ниже, тем быстрее достигается необходимая концентрация в мозге. Десфлуран обладает самой низкой растворимостью, что обеспечивает почти мгновенное действие. Изофлуран и севофлуран занимают промежуточное положение, а галотан с высокой растворимостью действует медленнее. Последний практически вышел из употребления из-за гепатотоксичности.

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков имеет важное преимущество — их действие прекращается вскоре после прекращения подачи газа, поскольку они быстро диффундируют из крови в альвеолярное пространство. Это позволяет точно контролировать продолжительность наркоза. Исключение составляет закись азота ("веселящий газ"), которая может накапливаться в полостях тела и требовать более длительного периода выведения.

Безопасность ингаляционных анестетиков постоянно изучается. Большинство современных препаратов не вызывают взрывоопасных смесей, не повреждают дыхательные пути (кроме десфлурана) и редко провоцируют злокачественную гипертермию — опасную реакцию, связанную с генетическими особенностями. Однако все они в разной степени влияют на сердечно-сосудистую систему, вызывая дозозависимое снижение артериального давления.

Особое внимание уделяется применению ингаляционных анестетиков в педиатрии. Севофлуран имеет приятный запах и не раздражает дыхательные пути, что делает его предпочтительным для индукции наркоза у детей. При этом длительное использование высоких концентраций любых ингаляционных анестетиков у детей младше 3 лет требует осторожности из-за теоретического риска нейротоксичности.

Внутривенные анестетики: виды и характеристики

Внутривенные анестетики составляют основу индукции в наркоз и применяются для поддержания анестезии в виде длительных инфузий. По химической структуре их разделяют на барбитураты (тиопентал), производные фенилциклокексиламина (кетамин), замещенные фенолы (пропофол) и другие группы. Каждый класс имеет уникальный профиль фармакодинамики, определяющий выбор в конкретной клинической ситуации.

Пропофол завоевал популярность благодаря быстрому наступлению эффекта (30-40 секунд) и короткому периоду полувыведения. После прекращения введения пациент пробуждается через 5-15 минут с ясным сознанием и минимальной остаточной седацией. Препарат также снижает тошноту после операции. Однако он вызывает дозозависимое угнетение дыхания и снижение артериального давления, что требует осторожности у пациентов с гиповолемией.

Кетамин занимает особое место среди анестетиков благодаря уникальному свойству — стимуляции сердечно-сосудистой системы. Это делает его препаратом выбора при шоковых состояниях, гиповолемии и бронхоспазме. Он вызывает состояние диссоциативной анестезии, при котором пациент кажется бодрствующим, но не реагирует на боль. Важная особенность — сохранение спонтанного дыхания при использовании в терапевтических дозах.

Барбитураты, такие как тиопентал натрия, исторически были первыми внутривенными анестетиками. Сегодня их применение ограничено из-за длительного периода полувыведения, кумуляции в жировой ткани и выраженного угнетения сердечно-сосудистой системы. Они все еще используются при лечении внутричерепной гипертензии и в особых протоколах, но полностью вытеснены пропофолом в рутинной практике.

Новейшим классом внутривенных анестетиков являются производные циклопирролонов (ремимидазолам), сочетающие свойства бензодиазепинов и барбитуратов. Их основное преимущество — возможность быстрого прекращения действия с помощью специфического антидота (флумазенил). Это позволяет точно контролировать глубину седации, что особенно ценно при эндоскопических процедурах и в нейрохирургии.

Вспомогательные препараты в анестезиологии

Современный наркоз редко обходится без дополнительных лекарственных средств, усиливающих и дополняющих действие основных анестетиков. Опиоидные анальгетики занимают центральное место в этой группе. Они блокируют передачу болевых импульсов на уровне спинного и головного мозга, позволяя снижать дозы анестетиков. Фентанил, суфентанил и ремифентанил — самые распространенные представители этой группы в операционных.

Современные синтетические опиоиды имеют важные преимущества перед морфином: более быстрое начало действия, меньший риск гипотонии и высвобождения гистамина. Ремифентанил уникален своим ультракоротким действием — его эффект прекращается через 5-10 минут после окончания инфузии независимо от продолжительности введения. Это делает его идеальным для коротких болезненных манипуляций и нейрохирургических операций, где требуется быстрая оценка неврологического статуса.

Бензодиазепины (мидазолам, диазепам) применяются для премедикации — подготовки к наркозу за 30-60 минут до операции. Они снимают тревожность, вызывают седацию и ретроградную амнезию, предотвращая запоминание неприятных моментов. Мидазолам предпочтителен благодаря короткому действию и водорастворимости, уменьшающей боль при инъекции. При передозировке эффективен специфический антидот флумазенил.

Дексмедетомидин — седативное средство нового поколения, действующее через альфа-2 адренорецепторы. Оно обеспечивает "пробуждаемую седацию": пациент спокоен, но легко просыпается при вербальном обращении. Препарат не угнетает дыхание, что выгодно отличает его от опиоидов и бензодиазепинов. Его все чаще используют при бодрствующей интубации, нейрохирургических операциях и в отделениях интенсивной терапии.

Серьезную проблему в анестезиологии представляет послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Для ее профилактики применяют несколько классов препаратов:

• Антагонисты серотониновых рецепторов (ондансетрон)
• Кортикостероиды (дексаметазон)
• Антихолинергические средства (скополамин)
• Антагонисты NK-1 рецепторов (апрепитант)

Комбинация двух-трех препаратов из разных групп значительно снижает риск ПОТР, особенно у пациентов с высоким риском.

Критерии выбора препаратов для наркоза

Подбор оптимальной схемы анестезии — сложный процесс, учитывающий десятки факторов. Характер и продолжительность операции определяют базовые требования: длительные вмешательства требуют препаратов с минимальной кумуляцией, нейрохирургия — средств, не повышающих внутричерепное давление, а эндоскопические процедуры — анестетиков с быстрым восстановлением. Лапароскопические операции с нагнетанием углекислого газа в брюшную полость требуют более глубокой миорелаксации.

Физическое состояние пациента — ключевой фактор выбора. При тяжелых заболеваниях печени предпочтение отдают препаратам, не зависящим от печеночного метаболизма (десфлуран, ремифентанил). Почечная недостаточность требует осторожности с нефротоксичными средствами и миорелаксантами, выводящимися почками. У пациентов с ишемической болезнью сердца избегают анестетиков, вызывающих тахикардию (кетамин, десфлуран).

Возрастные особенности кардинально меняют подход к анестезии. У детей младшего возраста снижена связывающая способность белков плазмы, выше объем распределения и незрелы ферментные системы печени. Поэтому им требуются коррекции доз и особые препараты — например, севофлуран вместо раздражающего десфлурана. У пожилых людей даже стандартные дозы могут вызывать глубокую седацию из-за изменений фармакокинетики и чувствительности ЦНС.

Аллергический анамнез критически важен при выборе миорелаксантов и некоторых антибиотиков, часто применяемых во время операции. При подозрении на злокачественную гипертермию в семейном анамнезе полностью исключают ингаляционные анестетики и суксаметоний. В таких случаях используют тотальную внутривенную анестезию (TIVA) на основе пропофола и ремифентанила.

Послеоперационные требования также влияют на выбор препаратов. Если необходимо быстрое пробуждение для неврологического осмотра (нейрохирургия), выбирают комбинации с короткодействующими средствами (пропофол, ремифентанил). При высоком риске тошноты избегают закиси азота и летучих анестетиков, заменяя их TIVA. Для длительного послеоперационного обезболивания используют продленные опиоиды (морфин) или регионарные методы анальгезии.