Общая анестезия: как действует наркоз и что происходит с телом

Общая анестезия (ОА) — это искусственно вызванное, полностью обратимое состояние глубокого торможения центральной нервной системы, при котором человек полностью отключается от внешнего мира и не ощущает боли. Под наркозом тело находится в контролируемом состоянии, характеризующемся потерей сознания, обезболиванием (анальгезией) и расслаблением мышц.

Действие наркоза основано на влиянии анестетических препаратов на головной мозг, что временно блокирует передачу нервных импульсов, отвечающих за сознание и болевые ощущения. Для достижения общей анестезии используется комбинация медикаментов, включающая индукционные средства для быстрого погружения в сон, препараты для поддержания анестезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.

Во время процедуры общая анестезия позволяет безопасно провести хирургическое вмешательство, исключая боль и стресс для пациента. Современная анестезиология обеспечивает постоянный контроль жизненно важных функций организма, таких как дыхание, сердечный ритм и артериальное давление. Это сводит к минимуму потенциальные риски и гарантирует пробуждение после завершения всех манипуляций.

Принципы действия общей анестезии: как наркоз воздействует на центральную нервную систему (ЦНС)

Воздействие общей анестезии на организм человека происходит главным образом посредством влияния анестетических препаратов на центральную нервную систему (ЦНС). Эти вещества изменяют электрическую активность нейронов, что приводит к обратимому угнетению функций головного и спинного мозга. Целенаправленное воздействие на ЦНС позволяет временно "отключить" сознание, болевую чувствительность, память и мышечный тонус, обеспечивая безопасное проведение хирургических вмешательств.

Молекулярные механизмы действия анестетиков

На молекулярном уровне действие наркоза сводится к взаимодействию анестетических препаратов с рецепторами нейронов и изменению функций ионных каналов. Это нарушает нормальную передачу нервных импульсов, угнетая возбуждение или усиливая торможение в ЦНС.

• Усиление торможения: Многие анестетики, такие как пропофол, севофлуран и изофлуран, активируют ГАМК-А рецепторы (гамма-аминомасляная кислота). ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге. При активации ГАМК-А рецепторов увеличивается поступление хлорид-ионов внутрь нейрона, что делает его менее возбудимым и затрудняет генерацию электрических импульсов. Это приводит к потере сознания и амнезии.

• Угнетение возбуждения: Некоторые препараты (например, кетамин) блокируют NMDA-рецепторы (N-метил-D-аспартат), которые активируются глутаматом — основным возбуждающим нейромедиатором. Блокировка этих рецепторов снижает возбудимость нейронов, способствуя анальгезии и потере сознания.

• Модуляция других каналов и рецепторов: Анестетики могут также влиять на калиевые каналы, делая нейроны гиперполяризованными и менее активными, или взаимодействовать с опиоидными рецепторами, усиливая обезболивающий эффект. Вдыхаемые анестетики могут воздействовать на ряд других мембранных белков, изменяя их функцию и влияя на возбудимость нейронов.

Влияние наркоза на различные структуры головного и спинного мозга

Общая анестезия не просто "отключает" мозг целиком, но и оказывает дифференцированное воздействие на его ключевые структуры, что обуславливает многокомпонентный эффект наркоза.

• Кора головного мозга: Основной центр сознания и высших когнитивных функций. Анестетики угнетают активность нейронов коры, нарушая обработку информации, интеграцию сенсорных сигналов и формирование памяти. Это приводит к потере сознания и полной амнезии.

• Таламус: Играет роль "фильтра" и "ретранслятора" сенсорной информации, поступающей в кору. Под воздействием общей анестезии его активность угнетается, что препятствует передаче болевых и других сенсорных сигналов в центры сознания. Это обеспечивает анальгезию.

• Лимбическая система: Отвечает за эмоции и память. Воздействие на эту систему способствует амнезии, предотвращая формирование неприятных воспоминаний о хирургическом вмешательстве.

• Ретикулярная формация: Расположена в стволе мозга и играет ключевую роль в поддержании бодрствования и цикла сна-бодрствования. Угнетение ретикулярной формации вызывает сонливость и потерю сознания.

• Спинной мозг: Является проводником болевых сигналов от периферии к головному мозгу. Анестетики угнетают передачу этих сигналов на уровне спинного мозга, блокируя болевые рефлексы и обеспечивая миорелаксацию в случае использования определенных препаратов или комбинаций.

Основные компоненты наркоза: препараты для индукции, поддержания и их эффекты

Общая анестезия, или наркоз, не является результатом действия одного препарата. Это тщательно сбалансированная комбинация различных медикаментов, каждый из которых выполняет свою специфическую задачу: быстрое погружение в сон, поддержание стабильного состояния без боли и сознания во время операции, а также обеспечение мышечного расслабления. Анестезиологи подбирают эти препараты индивидуально, учитывая особенности пациента, тип хирургического вмешательства и потенциальные риски, стремясь к максимально безопасной и комфортной анестезии.

Препараты для индукции общей анестезии: быстрое погружение в сон

Индукция общей анестезии — это фаза, когда пациент быстро погружается в состояние глубокого сна и теряет сознание. Для этого используются внутривенные анестетики короткого действия, которые мгновенно угнетают активность центральной нервной системы. Их цель — обеспечить быстрое и плавное наступление наркоза.

• Пропофол: Один из наиболее часто используемых индукционных препаратов. Он обеспечивает быстрое и мягкое наступление сна, а также быстрое и ясное пробуждение после прекращения введения. Пропофол оказывает выраженное седативное и гипнотическое действие.

• Этомидат: Этот препарат является хорошим выбором для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку он минимально влияет на артериальное давление и сердечный ритм. Его действие также быстрое, но может сопровождаться непроизвольными подергиваниями мышц при введении.

• Тиопентал: Классический, но менее часто используемый в наши дни барбитурат для индукции общей анестезии. Он вызывает быстрое наступление сна, но его применение ограничено из-за возможного угнетения дыхания и сердечно-сосудистой системы.

• Кетамин: Обладает уникальным механизмом действия, вызывая так называемую диссоциативную анестезию, при которой пациент находится в состоянии транса, не чувствуя боли, но сохраняя некоторые рефлексы. Кетамин является хорошим выбором для пациентов с низким артериальным давлением, так как он обычно поддерживает сердечно-сосудистую стабильность.

Средства для поддержания наркоза: стабильное состояние во время операции

После индукции анестезии требуется постоянное введение препаратов для поддержания необходимой глубины наркоза на протяжении всей хирургической процедуры. Это позволяет предотвратить осознание во время операции и обеспечить стабильное состояние пациента. Поддержание общей анестезии может осуществляться двумя основными способами: ингаляционным или внутривенным.

• Ингаляционные анестетики (летучие анестетики): Эти препараты вводятся через дыхательную маску или эндотрахеальную трубку в виде пара, смешанного с кислородом и воздухом. Они быстро проникают в кровь через легкие, достигая головного мозга и поддерживая состояние наркоза. Анестезиолог регулирует их концентрацию с помощью специального оборудования — испарителя.

  • Севофлуран: Один из наиболее часто используемых ингаляционных анестетиков благодаря своей невысокой раздражающей способности для дыхательных путей и быстрому обмену веществ, что обеспечивает быстрое и комфортное пробуждение.

  • Десфлуран: Характеризуется самым быстрым пробуждением среди ингаляционных анестетиков, что делает его предпочтительным для краткосрочных операций или процедур, требующих быстрого восстановления сознания.

  • Изофлуран: Более старый, но все еще эффективный ингаляционный анестетик, отличающийся хорошими миорелаксирующими свойствами.

• Внутривенные анестетики (тотальная внутривенная анестезия, ТИВА): При этом подходе состояние наркоза поддерживается непрерывным внутривенным введением препаратов через шприцевой насос. Этот метод позволяет точно дозировать анестетики и избегать некоторых побочных эффектов ингаляционных средств.

  • Пропофол: Часто используется в виде непрерывного внутривенного введения для поддержания сна. Комбинируется с опиоидами и миорелаксантами для полного обеспечения наркоза.

  • Ремифентанил: Короткодействующий опиоид, часто применяемый в рамках ТИВА для обеспечения мощного обезболивания с возможностью быстрой коррекции глубины обезболивания.

Дополнительные препараты: оптимизация эффектов и минимизация рисков

Для обеспечения полной анестезии и минимизации рисков используются различные вспомогательные препараты, которые усиливают необходимые эффекты наркоза и предотвращают нежелательные реакции организма.

• Опиоиды (наркотические анальгетики): Эти препараты используются для обеспечения мощного обезболивания во время и после операции. Они действуют на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, блокируя передачу болевых импульсов.

  • Фентанил, Суфентанил, Альфентанил: Сильнодействующие, быстродействующие опиоиды, часто применяемые для контроля боли во время хирургических вмешательств.

  • Ремифентанил: Уникален своим ультракоротким действием, что позволяет очень точно контролировать уровень боли и быстро выводить пациента из наркоза.

• Миорелаксанты (мышечные релаксанты): Эти препараты временно расслабляют скелетные мышцы, что крайне важно для нескольких целей.

  • Обеспечение интубации трахеи: Расслабление голосовых связок и мышц гортани позволяет безопасно ввести эндотрахеальную трубку для искусственной вентиляции легких.

  • Создание оптимальных условий для хирурга: Расслабление мышц брюшной полости или других областей тела облегчает доступ к операционному полю и предотвращает непроизвольные движения пациента.

  • Примеры: Рокуроний, Векуроний, Цисатракурий (недеполяризующие) и Сукцинилхолин (деполяризующий, для быстрого, но короткого расслабления).

• Другие вспомогательные средства: Включают широкий спектр препаратов, применяемых для поддержания стабильности жизненно важных функций и предотвращения осложнений.

  • Противорвотные препараты: Используются для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, что является частым нежелательным эффектом. Примеры: Ондансетрон, Дексаметазон.

  • Бензодиазепины: Могут быть использованы до начала анестезии для снижения тревожности и создания потери памяти в предоперационном периоде. Пример: Мидазолам.

  • Вазопрессоры и вазодилататоры: Применяются для коррекции артериального давления — повышения при гипотонии (пониженном давлении) или снижения при гипертонии (повышенном давлении), чтобы поддерживать стабильное кровообращение.

  • Антихолинергические средства: Могут использоваться для уменьшения секреции слюны и бронхиальной слизи, а также для стабилизации сердечного ритма. Пример: Атропин.

Грамотное использование и точное дозирование этих препаратов — основа безопасного и эффективного проведения общей анестезии. Анестезиолог постоянно контролирует состояние пациента и корректирует введение медикаментов в зависимости от текущих потребностей.

Различные классы препаратов играют ключевую роль в достижении и поддержании общей анестезии, обеспечивая каждый из её компонентов. Их основные функции и примеры представлены ниже:

Подготовка к общей анестезии: консультация с анестезиологом и важные рекомендации

Качественная подготовка к общей анестезии (ОА) является неотъемлемой частью безопасного и успешного проведения любого хирургического вмешательства. Этот этап начинается задолго до самой операции и включает в себя тщательную оценку состояния здоровья пациента, выбор оптимального метода анестезии и предоставление детальных рекомендаций. Главная цель подготовки — минимизировать потенциальные риски и обеспечить максимальный комфорт пациента как во время, так и после процедуры.

Что происходит на консультации с анестезиологом

Предоперационная оценка включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и стратификацию рисков для выбора оптимального протокола анестезии.

Во время беседы анестезиолог задает вопросы, касающиеся истории болезни, образа жизни и предыдущего опыта с анестезией. Чтобы подготовиться к этой встрече, вы можете заранее собрать необходимую информацию. Ключевые аспекты, которые обсуждаются, включают:

• Медицинская история (анамнез): Информация обо всех перенесенных заболеваниях, хронических состояниях (например, сахарный диабет, гипертония, астма, заболевания сердца или почек), предыдущих операциях и госпитализациях.

• Лекарственные препараты: Полный список всех принимаемых в настоящее время лекарств, включая рецептурные и безрецептурные средства, витамины, биологически активные добавки и травяные сборы. Важно сообщить о дозировках и регулярности приема.

• Аллергические реакции: Информация о любых известных аллергиях на медикаменты (в том числе на антибиотики, йод), продукты питания, латекс или другие вещества. Важно указать характер реакции.

• Предыдущий опыт анестезии: Обсуждение предыдущих случаев общей анестезии или других видов обезболивания, их переносимость, наличие побочных эффектов (например, тошнота, рвота, длительное пробуждение).

• Образ жизни: Информация о курении (сколько сигарет в день, стаж), употреблении алкоголя, наркотических веществ. Эти факторы могут влиять на метаболизм анестетиков и риск осложнений.

• Семейный анамнез: Наличие у родственников серьезных реакций на анестезию (например, злокачественная гипертермия).

• Состояние зубов и протезы: Наличие коронок, мостов, съемных протезов, шатающихся зубов. Это важно для безопасной интубации трахеи.

После сбора анамнеза анестезиолог проводит физический осмотр, который может включать измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, аускультацию легких и сердца, оценку состояния дыхательных путей (для прогнозирования сложности интубации). На основании всей полученной информации анестезиолог обсуждает с пациентом наиболее подходящий план общей анестезии, объясняет возможные риски и отвечает на все возникающие вопросы, помогая снять тревогу.

Необходимые обследования перед общей анестезией

Перед проведением общей анестезии назначается ряд диагностических обследований, призванных оценить общее состояние здоровья пациента, выявить скрытые патологии и оценить функциональные резервы организма. Результаты этих исследований помогают анестезиологу убедиться в готовности пациента к операции и выбрать наиболее безопасный протокол анестезии. Стандартный перечень обследований может быть дополнен в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и типа предстоящего вмешательства.

Обычно в предоперационный комплекс исследований входят следующие анализы и процедуры:

• Общий анализ крови: Оценивает уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что позволяет выявить анемию, воспалительные процессы или нарушения свертываемости крови.

• Биохимический анализ крови: Включает определение уровня глюкозы, электролитов (калий, натрий), почечных (креатинин, мочевина) и печеночных (АЛТ, АСТ, билирубин) показателей. Это помогает оценить функцию жизненно важных органов.

• Коагулограмма (анализ на свертываемость крови): Оценивает показатели свертывающей системы крови, что критически важно для предотвращения кровотечений или тромбозов во время и после операции.

• Группа крови и резус-фактор: Обязательное определение на случай необходимости переливания крови.

• Электрокардиография (ЭКГ): Проводится для оценки электрической активности сердца, выявления аритмий, ишемии или других кардиологических проблем.

• Общий анализ мочи: Помогает выявить инфекции мочевыводящих путей или нарушения функции почек.

• Рентгенография органов грудной клетки: Назначается при наличии показаний (например, хронические заболевания легких, возраст старше 60 лет) для оценки состояния легких и сердца.

• Консультации узких специалистов: При наличии хронических заболеваний (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог) могут потребоваться дополнительные консультации и заключения о возможности проведения операции под анестезией.

Основные рекомендации для пациента перед общей анестезией

Для обеспечения максимальной безопасности и эффективности общей анестезии очень важно строго следовать рекомендациям анестезиолога и медицинского персонала. Эти указания направлены на подготовку организма к анестезии и операции, минимизацию рисков и облегчение послеоперационного восстановления. Несоблюдение этих правил может привести к серьезным осложнениям.

Конкретные правила приема пищи и жидкости перед анестезией

Одним из наиболее важных правил перед общей анестезией является соблюдение режима голодания. Это необходимо для предотвращения регургитации (заброса содержимого желудка в пищевод) и аспирации (попадания желудочного содержимого в дыхательные пути), что может вызвать тяжелое воспаление легких (аспирационный пневмонит). Ниже представлены общие рекомендации, которые могут быть скорректированы вашим анестезиологом индивидуально:

Важно: Даже жевательная резинка или леденцы могут стимулировать выработку желудочного сока и повышать риск аспирации, поэтому от них также следует воздержаться.

Медикаменты и общие рекомендации перед анестезией

Помимо правил питания, существует ряд других важных рекомендаций, касающихся приема лекарств и образа жизни, которые необходимо соблюдать перед общей анестезией:

• Прием лекарств: Анестезиолог даст четкие указания, какие препараты следует принимать в день операции, а какие временно отменить. Обычно разрешается принять жизненно важные лекарства (например, от артериального давления, сердца) с небольшим глотком воды. Препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты), могут быть отменены за несколько дней до операции по согласованию с врачом.

• Курение и алкоголь: Рекомендуется полностью прекратить курение и употребление алкоголя за несколько недель (в идеале за 4-6 недель) до операции. Курение значительно повышает риск легочных осложнений, а алкоголь может влиять на метаболизм анестетиков.

• Гигиена: В день операции примите душ, не используйте косметику, парфюмерию, лосьоны. Это помогает поддерживать стерильность и избежать раздражения кожи под пластырями.

• Личные вещи: Удалите все ювелирные украшения (кольца, серьги, пирсинг), съемные зубные протезы, контактные линзы, очки, слуховые аппараты. Женщинам следует снять лак с ногтей, так как это может затруднить мониторинг уровня кислорода в крови с помощью пульсоксиметра.

• Сопровождение: Если после операции вы будете выписаны в тот же день, убедитесь, что вас сможет забрать взрослый сопровождающий, так как эффект анестезии может сохраняться, влияя на координацию и реакцию.

• Психологическая подготовка: Постарайтесь минимизировать стресс и беспокойство. Если у вас есть вопросы или опасения, обязательно обсудите их с анестезиологом во время консультации. Понимание процесса помогает снизить тревожность.

Соблюдение этих рекомендаций является вашей активной ролью в обеспечении безопасности хирургического вмешательства и общей анестезии.

Этапы наркоза: как проходит общая анестезия от начала до конца

Общая анестезия (ОА) - это не одномоментное действие, а тщательно спланированный и контролируемый процесс, который разделен на несколько последовательных этапов. Каждый из этих этапов имеет свои цели и особенности, направленные на обеспечение безопасности и комфорта пациента от момента подготовки до полного восстановления после операции. Понимание этих этапов помогает пациентам чувствовать себя более уверенно и снижает предоперационную тревожность.

Премедикация: подготовка организма перед общей анестезией

Премедикация представляет собой введение определенных лекарственных средств до начала основной анестезии. Ее основная задача — подготовить пациента к предстоящему хирургическому вмешательству, минимизировать стресс, а также предотвратить некоторые нежелательные реакции организма, которые могут возникнуть во время индукции или поддержания наркоза.

Цели проведения премедикации включают:

• Снижение тревожности и седация (успокоение): Многие пациенты испытывают беспокойство перед операцией, и премедикация помогает им расслабиться.
• Обеспечение амнезии (частичной потери памяти): Некоторые препараты могут помочь пациенту забыть неприятные моменты непосредственно перед началом процедуры.
• Уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез: Снижение выработки слизи важно для безопасной интубации трахеи и предотвращения аспирации.
• Предотвращение тошноты и рвоты: Некоторые препараты снижают риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.
• Снижение дозировки основных анестетиков: Благодаря премедикации требуется меньшая доза основных анестезирующих средств.

Для премедикации чаще всего используются следующие группы препаратов:

• Бензодиазепины: Например, Мидазолам, Диазепам. Их вводят для снижения тревожности и создания амнезии.
• Опиоидные анальгетики: Например, Фентанил (в некоторых случаях). Могут быть использованы для дополнительного обезболивания и усиления седации.
• Антихолинергические средства: Например, Атропин, Гликопирролат. Применяются для уменьшения секреции слюны и бронхиальной слизи.
• Противорвотные препараты: Например, Ондансетрон. Назначаются для профилактики тошноты и рвоты.
• H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы: Например, Фамотидин, Омепразол. Используются для уменьшения кислотности желудочного сока.

Индукция общей анестезии: погружение в сон

Индукция общей анестезии (ОА) — это фаза, в течение которой пациент переходит из состояния бодрствования в состояние глубокого наркоза. Этот этап является одним из наиболее критических, поскольку именно здесь обеспечивается защита дыхательных путей и поддержание стабильности жизненно важных функций в момент угнетения сознания и рефлексов. Цель индукции — быстрое, плавное и безопасное выключение сознания.

Механика индукции строго алгоритмизирована: после преоксигенации (дыхание 100% кислородом) внутривенно вводятся гипнотики и миорелаксанты. Как только сознание и мышечный тонус отключаются, проводится интубация трахеи или установка ларингеальной маски для перевода пациента на ИВЛ.

• Подготовка пациента: Устанавливается внутривенный катетер, к пациенту подключается аппаратура для непрерывного мониторинга жизненно важных функций (электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия, измерение артериального давления).
• Предварительная оксигенация: Пациенту предлагается вдыхать 100% кислород через лицевую маску в течение нескольких минут. Это создает "запас" кислорода в легких, что повышает безопасность на случай временной задержки дыхания после введения анестетиков.
• Введение индукционных препаратов: Внутривенно быстро вводятся гипнотики, такие как Пропофол или Этомидат, для быстрого выключения сознания. Часто они комбинируются с опиоидами (например, Фентанил) для обеспечения обезболивания.
• Введение миорелаксантов: Если требуется интубация трахеи, вводятся мышечные релаксанты. Эти препараты вызывают полное расслабление скелетных мышц, включая голосовые связки, что облегчает введение эндотрахеальной трубки.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей: После потери сознания и расслабления мышц анестезиолог выполняет интубацию трахеи (введение трубки в дыхательное горло) или установку ларингеальной маски. Это позволяет подключить пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и обеспечить достаточное поступление кислорода.

Наиболее распространенными методами индукции являются внутривенный и ингаляционный. Их особенности представлены в таблице:

Поддержание анестезии: стабильность во время операции

После успешной индукции и обеспечения проходимости дыхательных путей наступает этап поддержания анестезии. Его главная цель — сохранение необходимой глубины наркоза на протяжении всей операции. Это предотвращает болевые ощущения, осознание происходящего и обеспечивает стабильность физиологических функций пациента, что крайне важно для успешного проведения хирургического вмешательства.

Поддержание общей анестезии может осуществляться двумя основными способами:

• Ингаляционная анестезия: Этот метод предполагает постоянное введение летучих анестетиков (таких как Севофлуран, Десфлуран, Изофлуран) в легкие пациента через аппарат искусственной вентиляции легких. Анестезиолог тщательно регулирует концентрацию анестетика с помощью специального испарителя, чтобы поддерживать наилучшую глубину наркоза. Концентрация препарата в выдыхаемом воздухе (и, следовательно, в крови и мозге) может быть быстро изменена, что обеспечивает гибкое управление анестезией.

• Тотальная внутривенная анестезия (ТИВА): При этом подходе анестезия поддерживается непрерывным внутривенным введением препаратов, таких как Пропофол, с использованием автоматических шприцевых насосов. Для полного обеспечения наркоза пропофол комбинируется с опиоидами (например, Ремифентанил) для анальгезии и, при необходимости, с миорелаксантами. ТИВА позволяет очень точно дозировать препараты и, как правило, обеспечивает более быстрое и "чистое" пробуждение после операции.

На протяжении всего этапа поддержания анестезиолог непрерывно контролирует жизненно важные показатели пациента (сердечный ритм, артериальное давление, насыщение крови кислородом, температура тела, глубина наркоза) и корректирует дозировки препаратов в зависимости от хирургической стимуляции и реакции организма, поддерживая стабильное и безопасное состояние.

Выход из наркоза: пробуждение и переход в послеоперационную палату

Выход из наркоза (пробуждение) — это обратимый процесс, который начинается с прекращения или значительного снижения подачи анестетических препаратов. По мере выведения медикаментов из организма действие наркоза постепенно ослабевает, и пациент возвращается к сознанию. Главная задача анестезиолога на этом этапе — обеспечить максимально плавное и безопасное пробуждение, полное восстановление самостоятельного дыхания и защитных рефлексов.

Этап выхода из общей анестезии обычно включает следующие шаги:

• Завершение введения анестетиков: Анестезиолог постепенно уменьшает или полностью прекращает подачу ингаляционных или внутривенных анестетиков.
• Реверсия миорелаксантов: Если во время операции применялись миорелаксанты, для ускорения восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания могут быть введены специальные препараты-антагонисты.
• Мониторинг восстановления: Анестезиолог внимательно оценивает восстановление сознания (реакция на команды), достаточность самостоятельного дыхания и защитных рефлексов (кашель, глотание).
• Экстубация: Когда пациент полностью восстановил самостоятельное дыхание, может кашлять по команде и глотать, эндотрахеальная трубка удаляется. Этот момент требует тщательного контроля, чтобы избежать осложнений, таких как ларингоспазм.
• Перевод в палату послеоперационного наблюдения: После экстубации и стабилизации всех жизненно важных показателей пациента переводят в специально оборудованную палату для дальнейшего контроля.

Послеоперационное наблюдение в ПИТ/ПАО: первые часы после общей анестезии

Палата интенсивной терапии (ПИТ) или палата анестезиологии и реанимации (ПАО) — это специально оборудованное отделение, куда пациент поступает сразу после выхода из общей анестезии для тщательного мониторинга и оказания необходимой послеоперационной помощи. Здесь происходит окончательное восстановление организма после действия наркоза и контроль за ранними послеоперационными осложнениями.

Основные аспекты послеоперационного наблюдения в ПИТ/ПАО включают:

• Непрерывный мониторинг: Постоянный контроль всех жизненно важных функций: сердечного ритма, артериального давления, насыщения кислорода в крови, частоты дыхания и температуры тела. Это позволяет своевременно выявить и скорректировать любые отклонения.
• Контроль боли: Анестезиологи и медсестры регулярно оценивают уровень боли у пациента и вводят обезболивающие препараты по индивидуальной схеме для обеспечения комфортного состояния.
• Профилактика и лечение тошноты/рвоты: После общей анестезии часто возникают тошнота и рвота. В ПИТ/ПАО применяются противорвотные средства для их купирования или профилактики.
• Поддержание температурного режима: После наркоза у пациентов часто наблюдается гипотермия (снижение температуры тела). В отделении поддерживается комфортная температура и используются согревающие одеяла.
• Оценка неврологического состояния: Контроль степени восстановления сознания, ориентации в пространстве и времени, двигательной активности и наличия рефлексов.
• Контроль за состоянием операционной раны: Наблюдение за повязками, дренажами и выделениями из раны для раннего выявления кровотечений или других осложнений.

Критерии для перевода из ПИТ/ПАО в общую палату включают стабильное состояние всех жизненно важных функций, достаточный уровень сознания, эффективное обезболивание, отсутствие значительных побочных эффектов общей анестезии и осложнений, а также полное восстановление защитных рефлексов. Только после тщательной оценки всех этих параметров пациента переводят в обычную палату.

Мониторинг пациента во время общей анестезии: контроль жизненно важных функций

Непрерывный мониторинг пациента во время общей анестезии (ОА) — это краеугольный камень безопасности и эффективности хирургического вмешательства. Анестезиологическая бригада постоянно отслеживает различные физиологические параметры организма пациента, что позволяет в реальном времени выявлять любые отклонения от нормы, предвидеть потенциальные осложнения и оперативно корректировать анестезиологическое пособие. Такой комплексный контроль состояния гарантирует стабильность жизненно важных функций организма и минимизирует риски, обеспечивая максимальную безопасность пациента.

Оценка сердечно-сосудистой системы: электрокардиография (ЭКГ) и артериальное давление

Тщательный контроль сердечно-сосудистой системы критически важен, так как анестетики могут значительно влиять на работу сердца и сосудов. Постоянный мониторинг позволяет предотвратить серьезные осложнения и поддерживать адекватное кровоснабжение всех органов.

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывная регистрация электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже пациента. Мониторинг ЭКГ позволяет анестезиологу отслеживать сердечный ритм в реальном времени, выявлять любые нарушения ритма (аритмии), признаки ишемии миокарда (недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы) или другие изменения, которые могут указывать на проблемы с сердцем. Это помогает оперативно реагировать на изменения и предотвращать сердечно-сосудистые осложнения.

• Артериальное давление (АД): Измерение артериального давления (АД) проводится автоматически каждые несколько минут с помощью специальной манжеты на руке. В некоторых случаях, особенно при длительных и сложных операциях, может потребоваться инвазивный мониторинг АД, когда тонкий катетер вводится непосредственно в артерию для более точных и непрерывных показаний. Поддержание стабильного артериального давления крайне важно для обеспечения адекватного кровоснабжения всех органов и тканей, особенно головного мозга, почек и сердца. Значительное повышение или снижение АД может привести к серьезным повреждениям органов.

Контроль дыхательной функции: пульсоксиметрия и капнография

Мониторинг дыхательной системы является одним из наиболее приоритетных направлений в анестезиологии, поскольку общая анестезия значительно угнетает естественное дыхание. Важно контролировать как уровень кислорода, так и эффективность удаления углекислого газа.

• Пульсоксиметрия: Это неинвазивный метод измерения насыщения крови кислородом (сатурации) с помощью специального датчика, который обычно закрепляется на пальце, мочке уха или ноге. Пульсоксиметр оценивает процент гемоглобина, насыщенного кислородом. Данный показатель критически важен, так как он отражает эффективность оксигенации легких и доставки кислорода к тканям организма. Снижение сатурации может указывать на недостаточную вентиляцию или проблемы с легкими, требующие немедленного вмешательства для предотвращения гипоксии.

• Капнография: Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2). Капнография — это один из самых важных методов мониторинга дыхания во время общей анестезии. Она позволяет анестезиологу оценить адекватность вентиляции легких, подтвердить правильность положения эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски, а также выявить ранние признаки метаболических нарушений. Слишком высокий уровень углекислого газа (гиперкапния) может указывать на недостаточную вентиляцию, а слишком низкий (гипокапния) — на гипервентиляцию или проблемы с кровообращением.

Поддержание температурного режима: профилактика гипотермии

Контроль температуры тела является обязательным компонентом мониторинга во время общей анестезии, поскольку организм пациента подвержен переохлаждению.

• Температура тела: Измерение температуры тела пациента проводится постоянно с помощью специальных датчиков, расположенных в пищеводе, мочевом пузыре или на коже. Общая анестезия, открытые полости тела во время операции, а также прохладный воздух в операционной могут приводить к снижению температуры тела (гипотермии). Гипотермия может вызвать ряд серьезных осложнений, таких как нарушения сердечного ритма, проблемы со свертываемостью крови, замедленное пробуждение после операции и повышение риска инфекций. Для поддержания нормальной температуры тела пациента используются специальные согревающие одеяла, системы обогрева и подогретые инфузионные растворы.

Контроль глубины наркоза: предотвращение интраоперационного пробуждения

Адекватная глубина наркоза является важнейшим фактором для предотвращения осознания во время операции и минимизации воздействия анестетиков на организм.

• Мониторинг глубины общей анестезии (например, биспектральный индекс BIS): Специализированные мониторы, такие как BIS (биспектральный индекс), анализируют электрическую активность головного мозга (ЭЭГ) и предоставляют числовое значение, которое коррелирует со степенью седации и глубиной наркоза. Этот показатель помогает анестезиологу точно регулировать дозировку анестетических препаратов, предотвращая такие нежелательные состояния, как интраоперационное пробуждение (осознание происходящего во время операции) или, наоборот, чрезмерно глубокий наркоз, который может привести к опасному угнетению жизненно важных функций и длительному восстановлению.

Мониторинг мышечного расслабления: нейромышечный контроль

При использовании миорелаксантов для расслабления мышц необходим точный контроль степени их действия.

• Нейромышечный мониторинг: При использовании миорелаксантов (препаратов, расслабляющих скелетные мышцы) применяется специальный монитор, который оценивает степень расслабления мышц в ответ на электрическую стимуляцию нерва. Обычно датчик располагается на руке и стимулирует нерв, который иннервирует мышцу большого пальца. Мониторинг нейромышечной передачи позволяет анестезиологу точно дозировать миорелаксанты, обеспечивая достаточное расслабление для хирурга и, что не менее важно, своевременно вводить их антагонисты перед пробуждением пациента, чтобы гарантировать полное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания.

Возможные краткосрочные эффекты после общей анестезии: тошнота, боль и спутанность

После выхода из общей анестезии (ОА) большинство пациентов ощущают различные краткосрочные эффекты, которые являются нормальной реакцией организма на медикаментозное вмешательство и хирургический стресс. Эти проявления обычно носят временный характер и тщательно контролируются медицинским персоналом в палате послеоперационного наблюдения. Понимание того, какие ощущения являются ожидаемыми, помогает пациентам справиться с тревогой и активно участвовать в процессе восстановления.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПИТР)

Послеоперационная тошнота и рвота (ПИТР), также известная как PONV (постоперационная тошнота и рвота), является одним из наиболее частых и неприятных краткосрочных осложнений после общей анестезии, способным значительно ухудшить самочувствие пациента. Несмотря на активную профилактику, она может развиться у значительного числа пациентов, особенно при наличии факторов риска.

ПИТР возникает вследствие сложного взаимодействия нескольких факторов, влияющих на рвотный центр в головном мозге и желудочно-кишечный тракт. Ключевые причины включают:

• Воздействие анестетиков и опиоидов: Многие препараты, используемые для общей анестезии и обезболивания (например, ингаляционные анестетики, некоторые опиоиды), непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону в головном мозге, которая запускает рвотный рефлекс.
• Хирургическая стимуляция: Определенные виды операций (например, вмешательства на брюшной полости, органах малого таза, офтальмологические операции) могут вызывать рефлекторную тошноту и рвоту.
• Индивидуальные факторы пациента: К ним относятся женский пол, наличие ПИТР в анамнезе, склонность к укачиванию, отсутствие курения.

Для предотвращения и купирования ПИТР используются различные подходы, включающие как профилактические меры, так и медикаментозное лечение. Анестезиологи оценивают риск развития ПИТР у каждого пациента и выбирают оптимальную стратегию.

• Профилактика: Включает использование менее эметогенных анестетиков (например, тотальная внутривенная анестезия (ТИВА) на основе пропофола), а также назначение противорвотных препаратов (антиэметиков) до, во время или сразу после операции. Часто используются комбинации из нескольких классов препаратов, таких как антагонисты 5-HT3-рецепторов (Ондансетрон), кортикостероиды (Дексаметазон), антагонисты рецепторов NK1 (Апрепитант).

• Лечение: Если тошнота или рвота все же развились, применяются те же противорвотные препараты. Важно своевременно сообщать медицинскому персоналу о возникновении этих симптомов, чтобы лечение было начато как можно раньше и предотвратило ухудшение состояния.

Что вы можете сделать для уменьшения тошноты:

• Сообщите анестезиологу о своей склонности к укачиванию или предшествующих эпизодах тошноты после анестезии.
• Постарайтесь дышать глубоко и медленно.
• Избегайте резких движений головой и телом.
• Попросите медицинский персонал обеспечить свежий воздух и отсутствие резких запахов в палате.
• После разрешения врача начинайте пить маленькими глотками прозрачные жидкости, избегая газированных напитков и жирной пищи.

Послеоперационная боль

Послеоперационная боль является неизбежным спутником хирургического вмешательства, поскольку любое повреждение тканей вызывает болевые ощущения. Контроль боли — один из приоритетов в послеоперационном периоде, направленный на обеспечение комфорта пациента и ускорение его восстановления. Интенсивность болевых ощущений значительно варьируется в зависимости от типа операции, ее объема и индивидуального болевого порога.

Боль после общей анестезии возникает в результате хирургической травмы тканей, активации болевых рецепторов и передачи нервных импульсов в центральную нервную систему. Современная медицина применяет концепцию мультимодальной анальгезии, что означает использование комбинации различных обезболивающих препаратов и методов для достижения максимального эффекта при минимальных побочных действиях.

Методы контроля послеоперационной боли включают:

• Опиоидные анальгетики: Эффективные препараты для купирования сильной боли (например, морфин, фентанил, трамадол). Они действуют на опиоидные рецепторы в головном и спинном мозге, блокируя передачу болевых импульсов. Могут вводиться внутривенно, внутримышечно или через специальные насосы для анальгезии, контролируемой пациентом (PCA).

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Такие как кеторолак, диклофенак. Они снижают воспаление и боль на периферическом уровне. Часто используются в комбинации с опиоидами для уменьшения их дозировки и побочных эффектов.

• Местные анестетики и регионарные блокады: Введение анестетиков в область операционного поля или блокирование нервных стволов (например, эпидуральная анестезия, проводниковая анестезия) позволяет обеспечить длительное и эффективное обезболивание определенной области тела, значительно снижая потребность в системных анальгетиках.

• Другие адъювантные препараты: В некоторых случаях могут применяться препараты, усиливающие действие анальгетиков, например, парацетамол или габапентиноиды.

Ваша активная роль в управлении болью имеет большое значение. Обязательно сообщайте медперсоналу о своих болевых ощущениях, не терпите боль. Использование шкалы оценки боли (например, от 0 до 10) поможет врачам точно подобрать адекватное обезболивание. Помните, что адекватный контроль боли способствует более быстрому восстановлению и снижает риск осложнений.

Спутанность сознания и послеоперационный делирий

Спутанность сознания, дезориентация и послеоперационный делирий являются краткосрочными когнитивными нарушениями, которые могут развиться у пациента после общей анестезии. Это состояние характеризуется нарушением внимания, изменением уровня сознания, дезориентацией во времени и пространстве, а иногда и галлюцинациями. Чаще всего эти явления наблюдаются у пожилых пациентов, но могут возникнуть и в других возрастных группах.

Развитие спутанности сознания после ОА обусловлено несколькими факторами:

• Остаточное действие анестетиков: Несмотря на тщательный контроль, полное выведение всех анестетических препаратов из организма требует времени, особенно у пожилых людей или пациентов с нарушенной функцией почек и печени.
• Стресс и воспалительная реакция: Хирургическое вмешательство само по себе является мощным стрессовым фактором, вызывающим системную воспалительную реакцию, которая может влиять на функцию головного мозга.
• Возраст и сопутствующие заболевания: Пожилой возраст, наличие хронических заболеваний (например, деменция, болезни Паркинсона), дегидратация, нарушения электролитного баланса, инфекции и нарушения сна значительно увеличивают риск развития делирия.

Для минимизации риска и лечения послеоперационного делирия применяется комплексный подход. Врачи:

• Тщательно контролируют дозировки анестетиков, выбирая препараты с более коротким периодом выведения.
• Поддерживают стабильный уровень кислорода, артериального давления и глюкозы в крови.
• Обеспечивают адекватное обезболивание и гидратацию.
• Создают спокойную и ориентирующую обстановку в палате.

Если вы или ваши близкие столкнулись со спутанностью сознания после операции, важно:

• Сохранять спокойствие и проявлять терпение.
• Ориентировать пациента во времени и пространстве (называть дату, местонахождение).
• Обеспечить присутствие знакомых людей (родственников, друзей), если это разрешено.
• Поддерживать естественный режим сна и бодрствования.
• Избегать чрезмерной стимуляции (громких звуков, яркого света) и, наоборот, полной изоляции.

Эти состояния обычно проходят в течение нескольких дней по мере полного выведения препаратов и восстановления организма. Важно помнить, что это временное явление и не является признаком долгосрочных проблем с мозгом (долгосрочные последствия обсуждаются в отдельном разделе).

Потенциальные риски общей анестезии: как минимизируется вероятность осложнений

Общая анестезия, несмотря на свою высокую безопасность благодаря достижениям современной анестезиологии, представляет собой сложное медикаментозное вмешательство, которое, как и любая медицинская процедура, несет определенные потенциальные риски. Понимание этих рисков и тех системных мер, которые предпринимаются для их минимизации, критически важно для пациента и его близких. Осложнения могут варьироваться от незначительных, временных дискомфортных состояний до редких, но серьезных угроз для здоровья, и их вероятность в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и характера хирургического вмешательства.

Общие и специфические риски, связанные с общей анестезией

Возникновение рисков при общей анестезии обусловлено совокупностью факторов, включающих фармакологическое действие анестетиков на различные системы организма, индивидуальную реакцию пациента на медикаменты, а также стресс, связанный с хирургической операцией. Современный подход к ОА направлен на всестороннюю оценку этих рисков и разработку индивидуального плана анестезиологического пособия.

Риски со стороны сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система является одной из наиболее чувствительных к воздействию анестетических препаратов. Ее тщательный контроль и своевременная коррекция отклонений критически важны для предотвращения осложнений.

• Гипотония (снижение артериального давления): Анестетики часто вызывают расширение кровеносных сосудов и угнетение сократительной функции миокарда, что приводит к снижению артериального давления. Длительная или выраженная гипотония может нарушать кровоснабжение жизненно важных органов, таких как головной мозг, почки и сердце. Для коррекции применяются внутривенные жидкости, вазопрессоры (препараты, повышающие давление) и снижение дозировки анестетиков.

• Аритмии (нарушения сердечного ритма): Некоторые анестетики, хирургическая стимуляция или нарушения электролитного баланса могут спровоцировать изменения нормального ритма сердца. Большинство аритмий являются временными и хорошо поддаются медикаментозной коррекции, но требуют постоянного контроля с помощью электрокардиографии.

• Ишемия миокарда (недостаток кровоснабжения сердечной мышцы): У пациентов с уже существующими заболеваниями коронарных артерий снижение артериального давления или учащение сердечного ритма под наркозом может привести к недостатку кислорода для сердечной мышцы, что чревато развитием инфаркта миокарда. Поэтому постоянный ЭКГ-контроль является обязательным.

Риски со стороны дыхательной системы

Дыхательная функция существенно угнетается под воздействием общей анестезии, что делает ее одним из приоритетных объектов контроля анестезиолога.

• Аспирация желудочного содержимого: Одно из наиболее опасных осложнений, при котором содержимое желудка попадает в дыхательные пути. Это может вызвать тяжелое воспаление легких (аспирационный пневмонит) и привести к пневмонии. Строгое соблюдение режима голодания перед операцией, а также быстрая и надежная интубация трахеи являются ключевыми мерами профилактики.

• Бронхоспазм: Резкое сужение бронхов, затрудняющее дыхание. Может быть вызван аллергической реакцией, раздражением дыхательных путей (например, интубационной трубкой) или наблюдаться у пациентов с астмой. Корректируется ингаляционными или внутривенными бронходилататорами.

• Гиповентиляция и апноэ: Все анестетики угнетают дыхательный центр в головном мозге, что приводит к снижению частоты и глубины дыхания или его полной остановке (апноэ). Этот риск полностью контролируется аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), к которому пациент подключен на протяжении всего наркоза.

• Послеоперационная пневмония: Риск развития пневмонии после ОА увеличивается при аспирации, длительной ИВЛ, недостаточной активизации пациента и неэффективном кашлевом рефлексе. Ранняя мобилизация и дыхательная гимнастика в послеоперационном периоде играют важную роль в профилактике.

Риски со стороны центральной нервной системы

Влияние общей анестезии на головной мозг является центральным в достижении эффекта наркоза, но может нести и определенные риски.

• Интраоперационное пробуждение (осознание во время анестезии): Крайне редкое, но психологически травмирующее событие, когда пациент частично или полностью осознает происходящее во время операции, но не может двигаться или сообщить об этом. Профилактика заключается в тщательном контроле глубины анестезии с использованием специализированных систем контроля (например, биспектрального индекса BIS) и адекватном дозировании препаратов.

• Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД): Кратковременные нарушения памяти, внимания и концентрации, которые могут проявляться после пробуждения. Чаще встречаются у пожилых пациентов. Эти явления обычно временны и проходят в течение нескольких дней или недель по мере полного выведения препаратов и восстановления организма.

• Инсульт: Очень редкое осложнение, обычно возникающее у пациентов с выраженными факторами риска (тяжелые атеросклеротические изменения сосудов, нарушения свертываемости крови). Риск повышается при длительной гипотонии или резких скачках артериального давления во время операции.

Другие системные риски

Помимо основных систем, общая анестезия может влиять и на другие органы и ткани, вызывая ряд специфических осложнений.

• Аллергические реакции: Могут развиться на любой из препаратов, используемых при общей анестезии (анестетики, миорелаксанты, антибиотики). Реакции варьируются от легких кожных высыпаний до тяжелой анафилаксии, угрожающей жизни. Подробный сбор анамнеза на предмет аллергий и готовность к немедленной помощи являются ключевыми для безопасности.

• Злокачественная гипертермия: Чрезвычайно редкое, но опасное для жизни генетически обусловленное состояние, характеризующееся резким и неконтролируемым повышением температуры тела, мышечной ригидностью и метаболическими нарушениями в ответ на применение определенных ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина. Требует немедленного введения специфического антидота — дантролена.

• Повреждение зубов и мягких тканей ротовой полости: Может произойти во время интубации трахеи, особенно при затрудненных дыхательных путях, наличии шатающихся зубов, коронок или протезов. Анестезиологи стараются действовать максимально аккуратно, но полностью исключить этот риск невозможно. Важно сообщить врачу о состоянии зубов перед операцией.

• Повреждение периферических нервов: При длительных операциях, если пациент находится в неудобном или неправильном положении, может произойти сдавление нервов, что приводит к временной или, в очень редких случаях, стойкой невропатии (нарушению функции нерва). Тщательное позиционирование и защита конечностей снижают этот риск.

• Проблемы с почками и печенью: У пациентов с уже существующими заболеваниями этих органов некоторые анестетики могут усугублять их дисфункцию. Анестезиологи учитывают состояние печени и почек при выборе препаратов и их дозировок.

Для наглядности основные группы рисков и ключевые меры по их минимизации представлены в таблице:

Факторы, влияющие на вероятность возникновения осложнений

Вероятность развития осложнений во время и после общей анестезии не является одинаковой для всех пациентов и зависит от совокупности множества факторов. Эти факторы можно условно разделить на две большие группы: связанные с пациентом и связанные с характером операции и самой анестезией.

• Факторы, связанные с пациентом:

  • Возраст: Как у очень молодых (младенцы), так и у пожилых пациентов (старше 65-70 лет) риск осложнений выше из-за незрелости или, наоборот, истощения физиологических резервов организма, а также более медленного метаболизма препаратов.
  • Сопутствующие заболевания: Наличие хронических болезней, таких как сердечно-сосудистые патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертония, сердечная недостаточность), хронические заболевания легких (астма, ХОБЛ), сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, значительно увеличивает риск.
  • Ожирение: Увеличивает нагрузку на сердце и легкие, затрудняет интубацию, изменяет распределение и метаболизм анестетиков.
  • Курение и употребление алкоголя/наркотиков: Эти привычки негативно влияют на функцию многих органов, изменяют реакцию на анестетики и повышают риск послеоперационных осложнений (например, легочных).
  • Аллергии: История аллергических реакций на медикаменты или другие вещества повышает риск развития анафилаксии.
  • Предыдущий опыт анестезии: Негативные реакции на предыдущую анестезию (например, сильная тошнота, длительное пробуждение) могут указывать на предрасположенность.

• Факторы, связанные с операцией и анестезией:

  • Срочность операции: Экстренные операции, особенно у неподготовленных пациентов (например, с полным желудком), сопряжены с более высоким риском по сравнению с плановыми.
  • Объем и продолжительность хирургического вмешательства: Длительные и обширные операции увеличивают время воздействия анестетиков и хирургического стресса на организм.
  • Тип операции: Некоторые виды операций (например, кардиохирургические, нейрохирургические, операции на органах брюшной полости) имеют свои специфические риски, связанные с анестезией.
  • Тип анестезии и используемые препараты: Выбор конкретной комбинации анестетиков и методов обезболивания адаптируется под пациента, но каждый препарат имеет свой профиль побочных эффектов.
  • Квалификация анестезиолога: Опыт и профессионализм анестезиологической бригады играют ключевую роль в обеспечении безопасности.

Список литературы

1. Полушин Ю.С. (ред.) Руководство по анестезиологии и реаниматологии. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2020. – 1024 с.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1997. – 704 с.
3. Miller's Anesthesia. 9th ed. Edited by Ronald D. Miller, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal Cohen, James P. Rathmell, Charles W. Whitten. Philadelphia: Elsevier, 2020. – 3400 p.
4. Stoelting's Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 6th ed. Edited by Robert K. Stoelting, Pamela F. Flood. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. – 1136 p.
5. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. Edited by John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick. New York: McGraw-Hill Education, 2018. – 1300 p.