Подтверждение диагноза кератоакантома: от дерматоскопии до гистологии

Кератоакантома (КА) — это быстрорастущее эпителиальное новообразование кожи, которое по своим клиническим и гистологическим характеристикам часто напоминает плоскоклеточный рак. Несмотря на то что кератоакантома традиционно считается доброкачественным или низкозлокачественным образованием со способностью к спонтанной регрессии, ее точное подтверждение диагноза имеет критическое значение. Это обусловлено необходимостью исключить злокачественную природу образования и определить наиболее адекватную тактику лечения. Путь к верификации диагноза включает несколько этапов, начиная от первичного осмотра и дерматоскопии, и заканчивая "золотым стандартом" — гистологическим исследованием, которое позволяет окончательно отличить кератоакантому от других, более агрессивных опухолей кожи.

Почему точная диагностика кератоакантомы имеет решающее значение

Точное определение природы образования кожи, особенно при подозрении на кератоакантому, является фундаментальной задачей в дерматологии. Эта необходимость обусловлена потенциальной схожестью КА с плоскоклеточным раком кожи, который является злокачественной опухолью и требует немедленного и радикального лечения. Ошибочный диагноз может привести как к излишне агрессивным вмешательствам в случае доброкачественной кератоакантомы, так и, что гораздо опаснее, к задержке лечения истинного рака, позволяя ему прогрессировать. Врачи стремятся не только подтвердить кератоакантому, но и с уверенностью исключить другие злокачественные процессы, обеспечивая пациенту своевременную и адекватную медицинскую помощь.

Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике, поскольку плоскоклеточный рак и кератоакантома часто имеют схожую клиническую картину. Оба образования могут проявляться в виде быстрорастущих узлов с центральным кратером. Однако их биологическое поведение кардинально различается: кератоакантома в большинстве случаев самостоятельно регрессирует, тогда как плоскоклеточный рак обладает потенциалом к инвазивному росту и метастазированию. Таким образом, правильно поставленный диагноз определяет выбор метода лечения, от консервативного наблюдения до хирургического удаления, и, в конечном итоге, влияет на прогноз для пациента.

Первичный осмотр и роль дерматоскопии в выявлении кератоакантомы

Первоначальный этап в диагностике любых кожных новообразований всегда начинается с тщательного клинического осмотра. Врач оценивает размер, форму, цвет, текстуру и локализацию образования, а также наличие характерных признаков. Кератоакантома, или КА, обычно представляет собой куполообразный узел с возвышающимися краями и характерным центральным кератиновым кратером, который может содержать роговые массы. Однако даже опытный глаз не всегда может с абсолютной точностью отличить КА от других образований. Именно здесь на помощь приходит дерматоскопия.

Дерматоскопия (ДС) — это неинвазивный метод исследования кожи, который позволяет врачу детально рассмотреть структуры в верхних слоях эпидермиса и дермы, невидимые невооруженным глазом. Используя специальный прибор — дерматоскоп, который увеличивает изображение и устраняет световые блики, дерматолог может выявить характерные признаки кератоакантомы. Эти признаки, хотя и не являются стопроцентно специфичными, значительно повышают точность первичного предположения.

При проведении дерматоскопии кератоакантомы врачи обращают внимание на следующие характерные признаки:

• Центральный кератиновый кратер: Наиболее типичный признак, представляющий собой углубление, заполненное белыми или желтоватыми роговыми массами.
• Белые и желтоватые точки и чешуйки: Могут присутствовать внутри кратера или по его периферии, отражая избыточное ороговение.
• Радиальные сосуды: Часто расположены по периферии образования, расходящиеся от центра. Это могут быть сосуды типа "шпильки" или беспорядочно расположенные линейные сосуды.
• Белые ободки: Иногда наблюдаются вокруг кратера или на периферии образования.
• Хаотично расположенные сосуды: В отличие от пигментных образований, где сосуды могут быть организованы, при кератоакантоме сосудистая сеть часто выглядит беспорядочной.

Несмотря на высокую информативность дерматоскопии, важно понимать, что этот метод является лишь вспомогательным. Он помогает сузить круг дифференциальной диагностики и повысить вероятность правильного предположения, но не дает окончательного гистологического подтверждения. Иногда дерматоскопическая картина кератоакантомы может быть очень похожа на картину плоскоклеточного рака или других образований, что требует дальнейших, более инвазивных исследований.

Биопсия кожи: ключевой этап для гистологического подтверждения

Когда дерматоскопия и клинический осмотр не позволяют с полной уверенностью исключить злокачественное новообразование или подтвердить диагноз кератоакантомы, следующим обязательным шагом является биопсия кожи. Это инвазивная процедура, при которой небольшой фрагмент подозрительного образования удаляется для последующего микроскопического (гистологического) исследования. Только гистология дает окончательный и наиболее точный диагноз.

Виды биопсии для диагностики кератоакантомы

Выбор типа биопсии зависит от размера, локализации образования и клинической картины. Существует несколько основных методов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки:

• Инцизионная биопсия: При этом методе удаляется только часть новообразования. Она часто используется для крупных образований, когда полное удаление на первом этапе нецелесообразно или слишком травматично. Важно, чтобы образец включал центральную часть с кратером и часть здоровой кожи для полной оценки.
• Эксцизионная биопсия: Предполагает полное удаление всего образования с небольшим отступом здоровой кожи по периферии. Этот метод идеален, если образование небольшое и расположено в месте, где полное удаление не вызовет значительного косметического дефекта. При эксцизионной биопсии кератоакантомы, помимо диагностической цели, сразу достигается и лечебный эффект.
• Панч-биопсия: Используется специальный полый цилиндрический инструмент (панч), который "вырубает" столбик кожи, содержащий часть образования. Этот метод менее инвазивен, чем эксцизионная биопсия, и подходит для получения достаточного образца для гистологического исследования кератоакантомы.

Каждый вид биопсии имеет свои показания, и выбор конкретного метода всегда остается за врачом, исходя из индивидуальной ситуации пациента. Главная цель – получить достаточно информативный материал для гистологического исследования, который позволит патоморфологу поставить точный диагноз.

Как проводится процедура биопсии

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или боль во время процедуры биопсии. Важно понимать, что биопсия кожи всегда проводится под местной анестезией. Это означает, что область вокруг новообразования обезболивается инъекцией специального препарата, и пациент ощущает лишь легкое покалывание или жжение в момент введения анестетика. Сама процедура удаления образца ткани становится безболезненной.

После инъекции анестетика врач приступает к забору материала выбранным методом. В зависимости от типа биопсии, может потребоваться наложение швов на рану. После процедуры врач даст подробные рекомендации по уходу за раной, которые обычно включают обработку антисептиками и ношение повязки. Незначительный дискомфорт или легкое кровотечение в области биопсии в первые дни являются нормальной реакцией организма. Полное заживление обычно занимает от одной до двух недель, после чего остается небольшой рубец. Самое главное после биопсии — это ожидание результатов гистологического исследования, которые являются решающими для постановки окончательного диагноза.

Гистологическое исследование: золотой стандарт в подтверждении диагноза

Гистологическое исследование, или ГИ, является "золотым стандартом" в диагностике кератоакантомы и других кожных новообразований. Именно этот метод позволяет патоморфологу, специалисту по изучению тканей, под микроскопом детально рассмотреть клеточную структуру образования и определить его доброкачественность или злокачественность. Без гистологического заключения ни один дерматолог не сможет с полной уверенностью поставить окончательный диагноз кератоакантомы.

Процесс гистологического исследования начинается после получения биопсийного материала. Образец ткани помещается в специальный раствор (обычно формалин) для фиксации, что предотвращает его разложение. Затем ткань подвергается сложной обработке, включающей обезвоживание, пропитку парафином и нарезку на тончайшие срезы толщиной всего несколько микрометров. Эти срезы окрашиваются специальными красителями (наиболее часто гематоксилином и эозином), которые делают клеточные структуры видимыми под микроскопом. Подготовленные таким образом препараты изучает патоморфолог.

Что показывает гистология кератоакантомы

При микроскопическом исследовании кератоакантома обладает рядом характерных признаков, позволяющих отличить ее от плоскоклеточного рака и других опухолей:

• Эндофитный рост: Характерно для КА является инвагинация эпидермиса, образующая центральный кратер, заполненный кератином. Клетки растут вглубь дермы, но обычно не проникают за базальную мембрану в классическом понимании инвазии, как это происходит при раке.
• Ороговевающие кератиноциты: Клетки, образующие опухоль, представляют собой зрелые кератиноциты с обильной эозинофильной цитоплазмой.
• Умеренный атипизм: Хотя могут присутствовать атипичные клетки с увеличенными ядрами и частыми митозами, они обычно расположены хаотично и не так выражены, как при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.
• Воспалительный инфильтрат: Часто наблюдается выраженная воспалительная реакция вокруг образования, с преобладанием лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Этот инфильтрат может играть роль в спонтанной регрессии кератоакантомы.
• "Плечевой" эффект: Характерное гистологическое проявление, когда края образования как бы "подпирают" здоровую кожу, формируя куполообразную структуру.

Несмотря на эти отличительные признаки, иногда гистологическая картина может быть неоднозначной. В некоторых случаях дифференциальная диагностика между кератоакантомой и высокодифференцированным плоскоклеточным раком может быть затруднена даже для опытного патоморфолога, особенно при небольших или неполных биопсиях. В таких ситуациях может потребоваться консультация другого специалиста, повторная биопсия или применение дополнительных иммуногистохимических методов исследования. Важность гистологии заключается в ее способности дать максимально точный ответ о природе кожного новообразования, что является основой для дальнейшего лечения и прогноза.

Когда диагноз остается под вопросом: дополнительные шаги и повторные исследования

Даже после проведения тщательного клинического осмотра, дерматоскопии и гистологического исследования, в редких случаях диагноз кератоакантомы может оставаться под вопросом. Это чаще всего происходит, когда гистологическая картина имеет черты, присущие как кератоакантоме, так и плоскоклеточному раку, что может быть особенно сложно для интерпретации при неполном удалении образования или недостаточном объеме биопсийного материала. В таких ситуациях врач не оставит ситуацию без внимания, а предпримет дополнительные шаги для окончательного установления истины.

Если диагноз кератоакантомы остается неясным, могут быть рекомендованы следующие действия:

• Консультация второго патоморфолога: Образец ткани может быть отправлен на пересмотр к другому, более опытному или узкоспециализированному патоморфологу. Второе мнение часто помогает разрешить спорные моменты.
• Повторная биопсия или полное иссечение: Если первичный биопсийный материал был недостаточным или не показал полной картины, может быть рекомендована повторная, более обширная биопсия, либо полное хирургическое иссечение оставшейся части образования. Это позволит получить более репрезентативный образец для исследования.
• Иммуногистохимическое исследование: В некоторых сложных случаях для дифференциальной диагностики могут быть использованы дополнительные иммуногистохимические маркеры. Эти методы помогают определить экспрессию определенных белков в клетках, что может указать на их принадлежность к доброкачественным или злокачественным образованиям.
• Динамическое наблюдение: В исключительных случаях, когда все предыдущие методы не дали однозначного ответа, а клиническая картина соответствует кератоакантоме, может быть предложено короткое динамическое наблюдение. Однако этот подход применяется с большой осторожностью и только при уверенности в низком риске злокачественности, с частыми осмотрами для отслеживания изменений размера и формы образования.

Цель всех этих шагов — исключить ошибку в диагнозе и обеспечить пациенту наиболее эффективное и безопасное лечение. Помните, что точность диагностики — это залог успешного исхода.

Список литературы

1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. А.А. Кубановой, А.Л. Бакулева, В.П. Боровикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 896 с.
2. Мордовцев В.Н., Кубанова А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней: Атлас-руководство. — М.: Медицина, 2004. — 304 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению плоскоклеточного рака кожи и кератоакантомы. — Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2015.