Дифференциальная диагностика кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи

Дифференциальная диагностика кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи (ПКРК) является одной из важнейших задач в современной дерматологии, поскольку эти два новообразования могут иметь схожие внешние проявления, но при этом обладают кардинально различающимися биологическими характеристиками и требуют принципиально разных подходов к лечению. Кератоакантома, как правило, представляет собой доброкачественное эпителиальное образование, которое часто характеризуется быстрым ростом с последующей возможностью спонтанной регрессии. В то время как плоскоклеточный рак кожи является злокачественной опухолью, способной к агрессивному инвазивному росту и потенциальному метастазированию. Понимание ключевых различий и применение современных диагностических методов критически важны для своевременного и точного установления диагноза, что, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику ведения пациента и прогноз заболевания.

Что такое кератоакантома и плоскоклеточный рак кожи: основные понятия

Прежде чем углубляться в методы дифференциальной диагностики, важно иметь четкое представление о природе каждого из этих новообразований. Это поможет лучше понять, почему их различение является столь значимым.

Кератоакантома

Кератоакантома (КА) — это быстрорастущее эпителиальное новообразование, которое по клиническим и гистологическим признакам может имитировать плоскоклеточный рак кожи. Характерной чертой кератоакантомы является ее жизненный цикл, который включает фазу быстрого роста, фазу стабилизации и, во многих случаях, фазу спонтанной регрессии с формированием рубца. Чаще всего кератоакантома возникает на открытых участках кожи, подверженных солнечному облучению, таких как лицо, уши, предплечья. Несмотря на доброкачественный характер, некоторые специалисты рассматривают кератоакантому как низкодифференцированную форму плоскоклеточного рака или как пограничное состояние, требующее внимательного наблюдения и при необходимости лечения. Риск перехода кератоакантомы в истинный плоскоклеточный рак кожи, хоть и низкий, существует, что подчеркивает необходимость точной диагностики.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) — это второй по частоте вид рака кожи после базальноклеточной карциномы. Он развивается из кератиноцитов — клеток эпидермиса, отвечающих за формирование защитного барьера кожи. Плоскоклеточный рак кожи считается более агрессивным, чем базальноклеточный рак, так как имеет больший потенциал к локальному разрушительному росту, а также может метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы, особенно при больших размерах опухоли, глубокой инвазии или расположении в определенных анатомических областях (например, губы, уши, гениталии). Основным фактором риска развития ПКРК является длительное и чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения. Другие факторы включают иммуносупрессию, хронические воспалительные процессы на коже, воздействие ионизирующего излучения и некоторые генетические синдромы.

Клинические отличия кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи: на что обратить внимание

Первоначальная оценка новообразования всегда начинается с клинического осмотра. Несмотря на схожесть, существуют некоторые признаки, которые могут помочь врачу заподозрить то или иное заболевание. Важно понимать, что клинический осмотр не является окончательным методом диагностики, но дает направление для дальнейших исследований.

• Динамику роста: Кератоакантома обычно демонстрирует очень быстрый рост в течение нескольких недель или месяцев, после чего рост замедляется, и она может начать уменьшаться. Плоскоклеточный рак кожи также может расти быстро, но чаще его рост более постепенный и прогрессирующий, без тенденции к спонтанной регрессии.
• Внешний вид: Типичная кератоакантома представляет собой куполообразный узелок с центральным кратерообразным углублением, заполненным плотными роговыми массами. Кожа вокруг образования часто бывает воспаленной. Плоскоклеточный рак кожи может проявляться разнообразно: в виде узелка, бляшки, язвы или эрозии, часто с приподнятыми, плотными краями и изъязвлением в центре, но без характерного для кератоакантомы рогового стержня.
• Локализацию: Хотя оба новообразования чаще встречаются на открытых солнцу участках, кератоакантома чаще появляется на лице, ушах, предплечьях. Плоскоклеточный рак кожи также встречается на этих участках, но может развиваться и на слизистых оболочках или в местах хронических повреждений.
• Субъективные ощущения: Оба новообразования могут быть бессимптомными. Иногда пациенты отмечают зуд или болезненность при прикосновении.

Для удобства сравнения основных клинических признаков, вы можете ознакомиться со следующей таблицей, которая обобщает ключевые различия:

Важность ранней диагностики: почему нельзя медлить

Своевременная и точная дифференциальная диагностика кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи является критически важной. Неправильный диагноз может привести к серьезным последствиям. Если плоскоклеточный рак кожи ошибочно принят за кератоакантому, это может привести к задержке лечения злокачественного процесса, что увеличивает риск метастазирования и ухудшает прогноз. Недиагностированный ПКРК может распространиться на близлежащие ткани, разрушая их, и, что более опасно, дать метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. С другой стороны, агрессивное лечение кератоакантомы, которая могла бы регрессировать самостоятельно, может быть излишним и привести к формированию ненужного рубца, однако, учитывая потенциальный риск трансформации и клиническую схожесть с плоскоклеточным раком, обычно рекомендуется удаление образования для гистологического исследования. При этом важно отметить, что даже доброкачественные кератоакантомы могут вызывать беспокойство у пациента из-за своего внешнего вида и быстрого роста.

Методы дифференциальной диагностики: пошаговый план

Для окончательного установления диагноза и отличия кератоакантомы от плоскоклеточного рака кожи требуется комплексный подход, включающий несколько этапов. Клинический осмотр — это только первый шаг.

Осмотр и сбор анамнеза

На первичном приеме врач тщательно осматривает новообразование, оценивая его размер, форму, цвет, структуру поверхности и наличие сопутствующих изменений кожи. Важное значение имеет сбор анамнеза: как давно появилось образование, как быстро оно росло, были ли какие-либо изменения в его внешнем виде, отмечалась ли боль или зуд. Врач также уточнит наличие факторов риска, таких как длительное воздействие солнца, наличие солнечных ожогов в анамнезе, история других видов рака кожи или наличие иммуносупрессивных состояний. Этот этап позволяет сформировать предварительное предположение о природе новообразования.

Дерматоскопия

Дерматоскопия — это неинвазивный метод исследования кожи, который позволяет врачу детально рассмотреть структуру новообразования под увеличением (в 10-20 раз) и оценить его особенности, невидимые невооруженным глазом. При помощи специального прибора — дерматоскопа — можно выявить характерные дерматоскопические признаки, которые помогают отличить кератоакантому от плоскоклеточного рака кожи. Например, для кератоакантомы часто характерны сосудистые рисунки (точечные, гломерулярные сосуды) и центральные роговые массы. Для плоскоклеточного рака кожи могут быть характерны полиморфные сосуды, участки изъязвления, ороговения и другие атипичные признаки. Дерматоскопия значительно повышает точность клинической диагностики, но не заменяет гистологическое исследование.

Биопсия: решающий шаг в диагностике

Биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием является "золотым стандартом" в дифференциальной диагностике кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи. Только анализ образца ткани под микроскопом позволяет окончательно определить природу новообразования. Многие пациенты беспокоятся о дискомфорте во время процедуры биопсии. Важно понимать, что биопсия проводится под местной анестезией, поэтому сама процедура является безболезненной. Вы можете почувствовать лишь небольшой укол во время введения анестетика. Существуют различные виды биопсии:

• Эксцизионная биопсия (полное удаление): Если образование небольшое и расположено на участке, где возможно полное иссечение без значительного косметического дефекта, врач может сразу удалить его целиком. Это обеспечивает максимально полный образец для исследования и одновременно является лечебной процедурой.
• Инцизионная биопсия (частичное удаление): При больших размерах образования или его расположении в косметически важных зонах (например, на лице), берется только часть ткани. Важно, чтобы образец включал как центральную, так и периферическую часть новообразования, а также небольшой участок здоровой кожи для полной оценки границ и глубины поражения.
• Бритвенная биопсия: Подразумевает срезание поверхностной части новообразования с помощью скальпеля или лезвия. Этот метод менее инвазивен, но может быть недостаточным для дифференциации кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, так как часто не позволяет оценить глубину инвазии. Поэтому, при подозрении на злокачественный процесс, чаще предпочтительны другие виды биопсии.

Гистологическое исследование и иммуногистохимия

После биопсии образец ткани отправляется в патоморфологическую лабораторию. Опытный патоморфолог исследует его под микроскопом, оценивая клеточную структуру, архитектуру образования, степень дифференцировки клеток и наличие атипии (изменений, характерных для злокачественных клеток). При гистологическом исследовании кератоакантомы обычно выявляют центральный кратер, заполненный кератином, с валикообразными краями, состоящими из пролиферирующего эпителия. Клетки могут демонстрировать атипию, но с признаками созревания по направлению к поверхности и отсутствием инвазии в глубокие слои дермы. Для плоскоклеточного рака кожи характерна инвазия атипичных кератиноцитов в дерму, часто с формированием роговых жемчужин и выраженной клеточной атипией. В сложных случаях, когда гистологическая картина не позволяет однозначно поставить диагноз, может быть применена иммуногистохимия. Это специализированный метод, который использует антитела для выявления определенных белков в клетках опухоли. Некоторые маркеры могут помочь отличить кератоакантому от плоскоклеточного рака кожи, например, по характеру экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) или дифференцировки.

Что дальше после постановки диагноза

После получения окончательного гистологического заключения врач определит дальнейшую тактику. Если подтверждена кератоакантома, могут быть предложены варианты лечения, такие как хирургическое иссечение, криодеструкция, лучевая терапия или даже наблюдение в некоторых случаях. Выбор зависит от размера, расположения образования и индивидуальных особенностей пациента. В случае подтверждения плоскоклеточного рака кожи, тактика будет более агрессивной. Как правило, это хирургическое иссечение с широкими полями резекции, иногда с последующей лучевой терапией или другими методами, особенно при высоких рисках рецидива или метастазирования. Врач также может порекомендовать обследование лимфатических узлов для исключения распространения опухоли. В любом случае, точный диагноз позволяет разработать наиболее эффективный и безопасный план лечения, что является залогом успешного выздоровления и сохранения качества жизни.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных новообразований кожи. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). 2021.
2. Robbins Basic Pathology / Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. — 10-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine / Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff. — 8-е изд. — New York: McGraw-Hill Education, 2012.
4. Всемирная организация здравоохранения (WHO) Classification of Skin Tumours. — 4-е изд. — Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2018.
5. Молочков В.А., Прохоров Д.В., Малишевская Н.П., Демидова Е.Н. Дерматовенерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.