Выбор метода лечения актинического кератоза: от мазей до лазера

Актинический кератоз, или солнечный кератоз, представляет собой хроническое поражение кожи, возникающее из-за длительного воздействия ультрафиолетового излучения. Это состояние проявляется в виде огрубевших, чешуйчатых пятен или узелков, чаще всего на открытых участках тела, таких как лицо, уши, волосистая часть головы, шея и тыльная сторона кистей. Выбор подходящего метода лечения актинического кератоза является ключевым шагом для предотвращения его возможной трансформации в плоскоклеточный рак кожи, а также для улучшения эстетического вида кожи. Современная дерматология предлагает широкий спектр эффективных подходов, начиная от местных препаратов и заканчивая аппаратными методиками, и понимание этих вариантов поможет вам принять информированное решение совместно с вашим врачом.

Что такое актинический кератоз и почему важно его лечить

Актинический кератоз (АК) является предраковым состоянием кожи, которое формируется в результате кумулятивного повреждения клеток кожи солнечным ультрафиолетовым излучением. Это означает, что со временем под воздействием солнца клетки кожи начинают изменяться, формируя очаги, которые могут переродиться в злокачественную опухоль. Важность лечения актинического кератоза обусловлена потенциальным риском его прогрессирования в инвазивный плоскоклеточный рак. Хотя не каждый очаг актинического кератоза обязательно трансформируется в рак, предсказать, какой именно очаг это сделает, невозможно. Поэтому своевременное и адекватное лечение актинического кератоза является эффективной мерой профилактики рака кожи. Регулярные осмотры у дерматолога и своевременное удаление пораженных участков помогают значительно снизить эти риски и сохранить здоровье кожи.

Факторы, определяющие выбор метода лечения актинического кератоза

Выбор оптимальной стратегии лечения актинического кератоза — это индивидуальный процесс, зависящий от множества критериев, которые оценивает врач-дерматолог. Нет универсального "лучшего" метода, но есть наиболее подходящий для конкретной клинической ситуации и особенностей пациента. Основные факторы, влияющие на выбор терапии актинического кератоза, включают:

• Количество и размер очагов актинического кератоза. При единичных, хорошо отграниченных очагах предпочтительны локальные деструктивные методы. Если очагов много или они сливаются в обширные поля (так называемое полевое поражение), могут быть показаны методы, воздействующие на большую площадь кожи.
• Локализация поражений. АК на лице и волосистой части головы требует более деликатного подхода из-за косметических соображений и чувствительности этих зон. Очаги на конечностях или туловище могут лечиться более агрессивными методами.
• Тип актинического кератоза. Различные клинические формы, такие как гипертрофический, атрофический, эритематозный или пигментный актинический кератоз, могут по-разному реагировать на лечение и влиять на выбор метода.
• Состояние иммунной системы пациента. У людей с ослабленным иммунитетом (например, после трансплантации органов) риск развития плоскоклеточного рака из АК значительно выше, что может потребовать более агрессивного или комбинированного лечения.
• Предшествующее лечение. Если ранее применялся какой-либо метод лечения актинического кератоза, и он оказался неэффективным или вызвал сильные побочные реакции, врач будет искать альтернативные подходы.
• Косметический результат и предпочтения пациента. Важно учитывать пожелания пациента относительно внешнего вида кожи после лечения. Некоторые методы могут оставлять более заметные следы, чем другие.
• Наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Определенные методы лечения актинического кератоза могут быть противопоказаны при наличии серьезных хронических заболеваний или индивидуальной непереносимости компонентов препаратов.
• Опыт врача. Выбор также может зависеть от доступности конкретного оборудования и опыта специалиста в применении различных методик.

Локальные методы терапии актинического кератоза: мази и кремы

Местная терапия с использованием кремов и мазей является одним из наиболее распространенных подходов к лечению актинического кератоза, особенно при наличии множественных очагов или так называемого "поля канцеризации" — обширной зоны, повреждённой солнцем. Эти препараты воздействуют непосредственно на поражённые клетки, вызывая их разрушение или стимулируя иммунный ответ организма. Рассмотрим основные группы препаратов для местного лечения актинического кератоза:

• 5-фторурацил (5-ФУ). Этот препарат относится к химиотерапевтическим средствам и действует путём нарушения синтеза ДНК и РНК в быстро делящихся клетках, к которым относятся и изменённые клетки актинического кератоза. Применение 5-ФУ приводит к воспалительной реакции, покраснению, эрозиям и шелушению, после чего поражённые клетки отмирают. Курс лечения обычно длится от 2 до 4 недель, но может быть продлён по показаниям. Пациенты должны быть готовы к выраженным кожным реакциям, которые свидетельствуют об эффективности препарата. Важно строго соблюдать рекомендации врача по длительности и частоте нанесения, чтобы минимизировать побочные эффекты и достичь желаемого результата.
• Имихимод. Этот крем является иммуномодулятором и стимулирует местный иммунный ответ организма, заставляя собственные клетки иммунной системы распознавать и уничтожать атипичные клетки актинического кератоза. Лечение имихимодом проводится курсами, обычно 2-3 раза в неделю в течение нескольких недель. Побочные эффекты сходны с 5-ФУ, но часто менее выражены и включают покраснение, шелушение, зуд, но также могут проявляться системные реакции, такие как гриппоподобные симптомы. Выбор имихимода часто обусловлен его способностью стимулировать более долгосрочный иммунитет против атипичных клеток.
• Диклофенак с гиалуроновой кислотой. Гель, содержащий диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат — в сочетании с гиалуроновой кислотой оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие, замедляя рост атипичных клеток актинического кератоза. Этот метод является более мягким по сравнению с 5-ФУ и имихимодом, с менее выраженными побочными эффектами. Курс лечения может быть достаточно длительным, до 3 месяцев. Он подходит для пациентов с менее выраженными формами актинического кератоза или тем, кто плохо переносит более агрессивные методы.

Местные препараты удобны для домашнего использования и позволяют лечить обширные участки поражения, но требуют терпения и дисциплины в применении.

Инструментальные и аппаратные методы удаления актинического кератоза

Когда речь идёт об удалении единичных, чётко очерченных очагов актинического кератоза или при необходимости более быстрого и радикального решения, дерматологи используют различные инструментальные и аппаратные методы. Эти подходы позволяют физически удалить или разрушить поражённые ткани.

Криодеструкция (замораживание)

Криодеструкция — это один из самых распространённых и доступных методов лечения актинического кератоза, особенно для единичных очагов. Процедура заключается в замораживании поражённого участка кожи жидким азотом, который имеет очень низкую температуру (около -196°C). Холод вызывает кристаллизацию воды внутри клеток, что приводит к их разрушению и гибели.

• Применение: Жидкий азот наносится на актинический кератоз с помощью спрея или аппликатора на несколько секунд.
• Ощущения: Во время процедуры пациент может испытывать жжение, покалывание и боль, которые быстро проходят.
• Заживление: После криодеструкции на месте замороженного участка образуется волдырь, который затем покрывается корочкой и отпадает в течение 1-2 недель, оставляя розовое пятно, которое со временем бледнеет. Риск образования рубцов минимален, если процедура выполнена правильно.
• Преимущества: Быстрота, отсутствие необходимости в анестезии для небольших очагов, высокая эффективность.
• Недостатки: Возможность изменения пигментации (гипо- или гиперпигментация), дискомфорт во время процедуры.

Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция

Этот метод применяется для удаления более толстых, гипертрофических очагов актинического кератоза. Кюретаж представляет собой механическое выскабливание поражённой ткани острым инструментом (кюреткой), а затем область обрабатывается электрокоагулятором для остановки кровотечения и уничтожения оставшихся атипичных клеток.

• Применение: Процедура проводится под местной анестезией.
• Эффективность: Эффективен для хорошо заметных очагов.
• Заживление: На месте удаления образуется корочка, которая отпадает через 1-2 недели. Риск образования рубцов выше, чем при криодеструкции.

Лазерная абляция (удаление лазером)

Лазерное удаление актинического кератоза является высокоточным методом, использующим сфокусированный луч света для испарения поражённых тканей. Чаще всего применяются CO2-лазеры или эрбиевые лазеры.

• Применение: Процедура проводится под местной анестезией. Лазерный луч точно удаляет слой за слоем изменённые клетки, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей.
• Преимущества: Высокая точность, минимальное кровотечение (лазер коагулирует сосуды), хороший косметический результат, особенно на лице.
• Ощущения: Процедура обычно безболезненна благодаря анестезии. После процедуры может ощущаться жжение и покраснение.
• Заживление: Формируется поверхностная ранка, которая заживает в течение 1-2 недель, оставляя розовое пятно, которое постепенно сливается с окружающими тканями. Риск рубцевания низкий.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Фотодинамическая терапия — это современный, неинвазивный метод, особенно эффективный для лечения множественных очагов актинического кератоза или обширных полей поражения. Метод основан на применении специального фотосенсибилизирующего вещества, которое наносится на кожу, избирательно накапливается в атипичных клетках. После этого обработанную область облучают светом определённой длины волны, что активирует фотосенсибилизатор, вызывая образование активных форм кислорода, которые разрушают только изменённые клетки.

• Применение: Нанесение фотосенсибилизатора (часто метиламинолевулината) на кожу на несколько часов, затем облучение красным или синим светом.
• Эффективность: Высокая эффективность и хорошие косметические результаты, так как здоровые ткани остаются неповреждёнными.
• Побочные эффекты и ощущения: Во время облучения пациент может испытывать сильное жжение и боль, которые купируются местным охлаждением или анестезией. После процедуры возможны покраснение, отёк, шелушение, которые проходят в течение нескольких дней.
• Преимущества: Подходит для лечения обширных полей, не оставляет рубцов, может быть повторена.

Химические пилинги

Для лечения актинического кератоза могут применяться глубокие химические пилинги с использованием растворов трихлоруксусной кислоты или фенола. Эти методы вызывают контролируемое повреждение верхних слоёв кожи, что приводит к отшелушиванию поражённых клеток и стимулированию регенерации новой, здоровой кожи.

• Применение: Процедура проводится под контролем специалиста, иногда с местной анестезией.
• Эффективность: Эффективны для обширных полей поражения и улучшения общего состояния кожи.
• Заживление: Требуется достаточно длительный период заживления с выраженным покраснением и шелушением, а также тщательный постпроцедурный уход и строгая защита от солнца.
• Риски: Риск побочных эффектов, таких как изменение пигментации, выше, чем при других методах, поэтому важен тщательный подбор пациента и квалификация врача.

Выбор индивидуальной стратегии лечения актинического кератоза

Как уже было отмечено, не существует одного-единственного "лучшего" метода лечения актинического кератоза, подходящего для всех. Эффективность и безопасность терапии зависят от множества индивидуальных факторов, что делает крайне важным тесное сотрудничество пациента с врачом-дерматологом. Оптимальная стратегия лечения актинического кератоза всегда разрабатывается после тщательного обследования и оценки клинической картины. Дерматолог учтёт количество, размер и локализацию очагов, тип актинического кератоза, возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также его индивидуальные предпочтения и ожидания от лечения. В некоторых случаях может быть рекомендовано сочетание различных методов, например, предварительное лечение местными препаратами для уменьшения обширных полей поражения с последующим применением деструктивных методов для оставшихся, более выраженных очагов. Такой подход позволяет достичь максимальной эффективности при минимизации побочных эффектов и улучшении общего косметического результата. Важно открыто обсудить с врачом все свои опасения и вопросы, чтобы выбрать наиболее комфортный и эффективный план лечения.

Уход за кожей после лечения актинического кератоза и профилактика рецидивов

После завершения курса лечения актинического кератоза крайне важно обеспечить правильный уход за кожей и принять меры для предотвращения рецидивов. Это поможет закрепить достигнутый результат, ускорить заживление и минимизировать риск появления новых очагов актинического кератоза. Основные рекомендации по уходу и профилактике включают:

• Строгое соблюдение рекомендаций врача. В зависимости от применённого метода, врач даст конкретные указания по обработке пролеченных участков, использованию заживляющих или увлажняющих средств. Необходимо неукоснительно следовать этим инструкциям.
• Защита от солнца. Это самый важный аспект профилактики актинического кератоза и его рецидивов. Ежедневное использование солнцезащитных кремов широкого спектра действия с SPF не менее 30-50 является обязательным. Наносить крем следует за 20-30 минут до выхода на улицу и обновлять каждые 2-3 часа, а также после купания или интенсивного потоотделения. Помимо кремов, используйте защитную одежду (широкополые шляпы, рубашки с длинными рукавами) и очки.
• Избегание пика солнечной активности. Старайтесь не находиться на солнце в период с 10 утра до 4 вечера, когда ультрафиолетовое излучение наиболее интенсивно.
• Регулярные осмотры дерматолога. После лечения актинического кератоза важно проходить регулярные контрольные осмотры у дерматолога. Частота таких осмотров определяется врачом индивидуально, но обычно они проводятся раз в 6-12 месяцев для своевременного выявления новых очагов или признаков рецидива.
• Самостоятельный мониторинг кожи. Регулярно осматривайте свою кожу, особенно те участки, которые подвергаются воздействию солнца. Обращайте внимание на любые новые пятна, изменения в существующих образованиях, шелушение, покраснение или болезненность. При обнаружении подозрительных изменений немедленно обращайтесь к врачу.
• Увлажнение кожи. Используйте мягкие увлажняющие средства для поддержания барьерной функции кожи, особенно после агрессивных методов лечения.

Помните, что комплексный подход к лечению и профилактике актинического кератоза обеспечивает наилучшие долгосрочные результаты и помогает сохранить здоровье вашей кожи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Актинический кератоз". Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), 2021.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Ю.К. Скрипкина, А.А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Guidelines for the management of actinic keratosis. European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Доступно по адресу: www.eadv.org
4. Guidelines of care for the management of actinic keratosis. American Academy of Dermatology (AAD). Доступно по адресу: www.aad.org