Зуд без высыпаний: скрытые дерматологические причины кожного дискомфорта

Зуд без высыпаний, или прурит без видимых первичных кожных элементов, — это распространенное состояние, которое может вызывать серьезное беспокойство и значительно ухудшать качество жизни. Когда кожа чешется, но на ней нет покраснений, волдырей или сыпи, многие люди склонны отмахиваться от этой проблемы или связывать ее с легким раздражением. Однако отсутствие видимых кожных изменений не означает безобидность зуда. Очень часто такой кожный дискомфорт является важным сигналом о наличии системных заболеваний или других скрытых состояний, требующих внимания специалиста.

Что такое зуд без высыпаний и почему он возникает

Зуд без высыпаний, известный в медицине как прурит без первичных кожных поражений (прурит sine materia), — это ощущение, вызывающее желание почесаться, при котором на коже не наблюдаются характерные для дерматологических заболеваний высыпания, такие как папулы, везикулы или эритема. Человек ощущает сильный дискомфорт, но при осмотре кожи врач видит только следы расчесов – эрозии, корочки, утолщение кожи (лихенификацию) или пигментные изменения, которые являются вторичными.

Причина возникновения зуда без высыпаний кроется в активации определенных нервных окончаний в коже или изменении восприятия зуда центральной нервной системой. В отличие от зуда, вызванного прямым раздражением кожи (например, укусом насекомого или аллергической реакцией), прурит без высыпаний часто обусловлен внутренними факторами, влияющими на весь организм. Он может быть сигналом о дисфункции внутренних органов, метаболических нарушениях или даже о психоэмоциональном стрессе. Игнорирование такого зуда может привести к прогрессированию основного заболевания, а также к хронизации самого зуда, что значительно снижает качество жизни.

Дерматологические причины кожного зуда без видимых высыпаний

Хотя зуд без высыпаний чаще указывает на системные проблемы, существуют и дерматологические состояния, при которых первичные кожные элементы отсутствуют или настолько минимальны, что их трудно заметить. Понимание этих причин помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Рассмотрим основные дерматологические состояния, способные вызывать зуд без характерной сыпи:

• Сухость кожи (ксероз). Это одна из наиболее частых причин генерализованного зуда, особенно у пожилых людей. С возрастом снижается функция сальных и потовых желез, что приводит к уменьшению естественного липидного барьера кожи. Потеря влаги делает кожу сухой, стянутой, появляются микротрещины, которые активируют нервные окончания и вызывают зуд. Ксероз может усугубляться частым использованием агрессивных моющих средств, горячей водой и сухим воздухом. Регулярное увлажнение и использование мягких очищающих средств часто полностью устраняют этот тип кожного дискомфорта.
• Начальные стадии некоторых дерматитов или крапивницы. В некоторых случаях, особенно на очень ранних этапах развития, воспалительный процесс в коже может еще не проявиться видимыми высыпаниями, но уже вызывать зуд. Например, острая крапивница может начинаться с ощущения покалывания и зуда, и только спустя некоторое время появляются характерные волдыри. Контактный дерматит также может сначала проявляться локализованным зудом до появления покраснения и отека.
• Скрытые паразитарные инвазии. Некоторые паразиты могут вызывать зуд без очевидных высыпаний. Классический пример — чесотка, при которой расчесы и вторичные изменения преобладают над первичными чесоточными ходами, которые часто очень трудно обнаружить невооруженным глазом, особенно на начальных стадиях или при хорошей гигиене. Укусы постельных клопов или клещей также могут вызывать сильный зуд, но следы укусов могут быть единичными и не всегда легко идентифицируемыми как "сыпь".
• Аквагенный зуд. Это редкое состояние, характеризующееся интенсивным зудом, который возникает после контакта кожи с водой любой температуры, без каких-либо видимых кожных изменений. Точный механизм аквагенного зуда до конца не изучен, но считается, что он связан с высвобождением гистамина или других медиаторов в коже в ответ на воду.
• Локальный зуд без высыпаний. Некоторые формы зуда проявляются в определенных областях тела без видимых изменений кожи, например, зуд ануса (прурит ани) или зуд гениталий (прурит вульвы или мошонки). Эти состояния могут быть вызваны местными дерматологическими факторами, такими как раздражение от синтетического белья, аллергия на средства гигиены, но также могут быть симптомом системных или инфекционных заболеваний.

Важно помнить, что даже если причина зуда кажется дерматологической, тщательная диагностика необходима, чтобы исключить более серьезные системные заболевания.

Системные заболевания как источники кожного зуда

Наиболее тревожным аспектом зуда без высыпаний является его тесная связь с внутренними, системными заболеваниями. Кожа часто служит зеркалом, отражающим процессы, происходящие внутри организма. В таких случаях зуд является не самостоятельной проблемой, а скорее симптомом, который может предшествовать появлению других признаков основного заболевания.

Перечислим ключевые системные патологии, способные вызывать кожный зуд:

• Заболевания печени. Холестаз, или нарушение оттока желчи, является частой причиной генерализованного зуда. Это состояние может быть вызвано различными заболеваниями печени, включая первичный билиарный холангит, гепатиты, цирроз или обструкцию желчных путей. Механизм зуда при заболеваниях печени связан с накоплением в крови и коже желчных кислот, которые действуют как раздражители на нервные окончания. Зуд при холестазе часто усиливается ночью и может быть крайне изнуряющим, предшествуя появлению желтухи.
• Болезни почек. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), особенно на терминальных стадиях, почти всегда сопровождается уремическим зудом. Механизм его возникновения сложен и включает накопление уремических токсинов, дисбаланс кальция и фосфора, вторичный гиперпаратиреоз и воспалительные процессы. Уремический зуд значительно снижает качество жизни пациентов, проходящих диализ, и может быть генерализованным или локализованным.
• Эндокринные нарушения.
  • Сахарный диабет. Зуд при сахарном диабете может быть обусловлен сухостью кожи (ксерозом), частыми грибковыми или бактериальными инфекциями (особенно в паховых складках, подмышечных впадинах), а также диабетической нейропатией, которая вызывает повреждение нервных волокон.
  • Заболевания щитовидной железы. Как гипертиреоз (избыток гормонов щитовидной железы), так и гипотиреоз (недостаток гормонов) могут вызывать зуд. При гипертиреозе зуд часто связан с усиленным кровотоком и метаболизмом, а при гипотиреозе — с выраженной сухостью кожи и нарушением ее барьерной функции.
• Гематологические заболевания.
  • Железодефицитная анемия. Дефицит железа может вызывать зуд, механизм которого до конца не ясен, но считается, что он связан с изменением функции нервных клеток и чувствительности кожи.
  • Полицитемия истинная. Это миелопролиферативное заболевание, при котором происходит избыточное образование эритроцитов. Характерным симптомом является аквагенный зуд, который усиливается после контакта с водой. Механизм связан с высвобождением гистамина и простагландинов из тучных клеток.
  • Лимфомы (например, лимфома Ходжкина). Генерализованный зуд, особенно по ночам, является одним из классических паранеопластических симптомов лимфомы Ходжкина. Зуд может быть очень интенсивным и упорным, предшествуя диагностике заболевания на многие месяцы.
• Злокачественные новообразования. Зуд может быть паранеопластическим синдромом, то есть симптомом, ассоциированным с раком, но не вызванным прямым воздействием опухоли на кожу. Кроме лимфом, зуд без высыпаний может сопровождать опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, поджелудочной железы, рак молочной железы. Считается, что этот тип зуда вызывается высвобождением биологически активных веществ опухолью или иммунной реакцией организма на раковые клетки. Зуд может быть как локализованным, так и генерализованным.
• Инфекционные заболевания. Некоторые инфекции, такие как ВИЧ или гепатиты B и C, могут вызывать зуд. При гепатитах зуд часто связан с холестазом, а при ВИЧ может быть вызван как вирусной нагрузкой, так и вторичными инфекциями или медикаментозными реакциями.
• Реакции на лекарственные препараты. Многие лекарства могут вызывать зуд как побочный эффект. Среди них опиоиды, статины, диуретики, антибиотики, противомалярийные препараты, некоторые средства для снижения артериального давления. Зуд может быть генерализованным и не сопровождаться видимыми высыпаниями, особенно при длительном приеме препарата.

Каждое из этих состояний требует специализированной диагностики и лечения, что подчеркивает необходимость обращения к врачу при появлении необъяснимого зуда.

Неврологические и психогенные причины зуда без высыпаний

Помимо дерматологических и системных заболеваний, зуд без высыпаний может иметь неврологическую или психогенную природу. Эти причины часто недооцениваются, но могут быть источником значительного дискомфорта и требовать особого подхода к диагностике и лечению.

Рассмотрим подробнее эти категории:

• Невропатический зуд. Этот тип зуда возникает из-за повреждения или дисфункции нервных волокон на любом уровне — от периферических нервов до центральной нервной системы. При этом сами нервы посылают в мозг сигналы, воспринимаемые как зуд, даже без прямого раздражения кожи.
  • Постгерпетическая невралгия. После перенесенного опоясывающего лишая (герпес зостер) у некоторых пациентов остается хроническая боль и зуд в области поражения, которые могут длиться месяцами или годами.
  • Брахиорадиальный зуд. Это хронический зуд в области предплечий, часто связанный с повреждением нервов шеи (например, при шейном остеохондрозе) или воздействием солнечного света.
  • Компрессия нервов. Сдавление нервных корешков или периферических нервов (например, при протрузиях межпозвоночных дисков или туннельных синдромах) может проявляться локализованным зудом.
  • Рассеянный склероз и опухоли головного мозга. В редких случаях заболевания центральной нервной системы могут проявляться очаговым или генерализованным зудом без высыпаний.
  Невропатический зуд часто имеет жгучий, покалывающий или простреливающий характер и плохо поддается обычным антигистаминным препаратам.
• Психогенный зуд. Этот вид зуда не имеет органической причины в коже или внутренних органах, а напрямую связан с психическим состоянием человека.
  • Стресс, тревога и депрессия. Высокий уровень стресса, хроническая тревога или депрессивные состояния могут значительно усиливать чувствительность к зуду или провоцировать его появление. Нервная система и кожа тесно связаны, и эмоциональные переживания могут приводить к высвобождению нейромедиаторов, влияющих на ощущение зуда.
  • Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Некоторые пациенты с ОКР могут испытывать навязчивые мысли о загрязнении или заражении, что приводит к чрезмерному мытью рук или расчесыванию кожи, вызывая вторичные повреждения.
  • Паразитофобия. В некоторых случаях пациенты убеждены в наличии паразитов на коже, что вызывает интенсивный зуд и расчесы, при отсутствии каких-либо доказательств инвазии.
  Психогенный зуд часто усиливается в периоды эмоционального напряжения и может быть трудно поддающимся лечению без параллельной работы с психотерапевтом или психиатром.
• Идиопатический зуд. В случаях, когда после всестороннего обследования не удается выявить ни дерматологических, ни системных, ни неврологических, ни психогенных причин зуда, устанавливается диагноз идиопатического зуда. Это не означает, что причины нет, а лишь то, что современная медицина пока не способна ее определить. В таких ситуациях основной акцент делается на симптоматическое лечение для улучшения качества жизни пациента. Важно понимать, что идиопатический зуд является диагнозом исключения и требует исключения всех возможных известных причин.

Важно подчеркнуть, что зуд любой природы требует внимательного подхода. Даже если он кажется "нервным", необходимо сначала исключить все другие возможные медицинские причины.

Как проходит диагностика причины зуда: пошаговый план

Определение истинной причины зуда без высыпаний может быть сложной задачей, требующей систематического подхода и сотрудничества между пациентом и врачом. Это не всегда быстрый процесс, но он крайне важен для назначения эффективного лечения.

Ниже представлен пошаговый план диагностики:

1. Тщательный сбор анамнеза. Это первый и один из важнейших этапов. Врач задаст вам множество вопросов, чтобы получить полную картину:
   • Характер зуда: Где чешется (локализация), когда (день/ночь), как часто, насколько интенсивно (оцените по шкале от 1 до 10), какой характер (жжение, покалывание, ползание мурашек).
   • Длительность и динамика: Как давно появился зуд, он постоянный или приступообразный, усиливается или ослабевает со временем.
   • Сопутствующие симптомы: Есть ли другие жалобы — слабость, утомляемость, потеря веса, лихорадка, желтуха, изменения стула или мочи, боли в животе, изменения настроения.
   • Принимаемые лекарства: Обязательно сообщите обо всех лекарствах, включая безрецептурные добавки и фитопрепараты, так как многие из них могут вызывать зуд.
   • Образ жизни и внешние факторы: Изменения в диете, контакт с новыми веществами (косметика, моющие средства), наличие домашних животных, путешествия.
   • Наличие хронических заболеваний: Сахарный диабет, болезни печени, почек, щитовидной железы в анамнезе.
   Чем более подробную информацию вы предоставите, тем точнее будет направление поиска.
2. Объективный осмотр. Врач внимательно осмотрит всю кожу, включая волосистую часть головы, слизистые оболочки. Цель осмотра — выявить:
   • Признаки сухости кожи (ксероз), расчесов, лихенификации (утолщения и усиления кожного рисунка от постоянных расчесов).
   • Косвенные признаки системных заболеваний, такие как желтушность склер, бледность кожи, сосудистые звездочки, увеличение лимфатических узлов.
   Несмотря на "отсутствие высыпаний", вторичные изменения от расчесов могут дать ценную информацию.
3. Лабораторные исследования. Для исключения системных причин назначается ряд анализов крови и мочи:
   • Общий анализ крови (ОАК): Помогает выявить анемию (железодефицитная анемия), эозинофилию (при паразитарных инвазиях), изменения в лейкоцитарной формуле (при некоторых гематологических заболеваниях).
   • Биохимический анализ крови: Обязательно включают печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ), почечные показатели (креатинин, мочевина, СКФ), глюкозу (для исключения сахарного диабета), уровень железа и ферритина.
   • Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4): Для исключения гипо- или гипертиреоза.
   • Исследование на паразитов: Анализ кала на яйца глистов и цисты простейших, анализ крови на антитела к паразитам.
   • Вирусологические маркеры: При подозрении на гепатиты В и С, ВИЧ.
   • Онкомаркеры: Могут быть назначены при высокой степени подозрения на злокачественные новообразования (после исключения более частых причин).
   Эти анализы позволяют оценить функцию внутренних органов и выявить скрытые системные проблемы.
4. Инструментальные методы диагностики. Могут быть назначены по показаниям:
   • УЗИ органов брюшной полости: Для оценки состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек.
   • Рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ: При подозрении на заболевания легких, лимфатических узлов или неврологические нарушения.
5. Консультации специалистов. В зависимости от результатов обследования, вас могут направить к узким специалистам:
   • Гастроэнтеролог: При заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
   • Нефролог: При почечной недостаточности.
   • Эндокринолог: При нарушениях функции щитовидной железы или сахарном диабете.
   • Гематолог: При изменениях в общем анализе крови.
   • Невролог: При подозрении на невропатический зуд.
   • Психотерапевт/психиатр: При психогенном зуде.
   • Онколог: При подозрении на злокачественные новообразования.
   Комплексный подход позволяет максимально точно определить причину зуда и назначить соответствующее лечение.

Эффективное управление зудом: принципы лечения и самопомощи

Лечение зуда без высыпаний всегда начинается с устранения его основной причины. Однако, пока идет диагностика или когда основное заболевание хроническое, крайне важно облегчить сам симптом, так как интенсивный зуд может быть изнуряющим и сильно влиять на качество жизни.

Принципы управления зудом включают:

• Лечение основного заболевания. Это краеугольный камень терапии. Если зуд вызван заболеванием печени, почек, щитовидной железы или другим системным состоянием, то успешное лечение или контроль над основной болезнью приведет к уменьшению или полному исчезновению зуда. Например, при холестазе используются препараты, улучшающие отток желчи, а при почечной недостаточности — адекватный диализ или трансплантация почки.
• Симптоматическое лечение. Направлено на непосредственное облегчение зуда.
  • Топические средства.
    • Увлажняющие кремы и эмоленты: При сухости кожи (ксерозе) регулярное и обильное использование увлажняющих средств восстанавливает кожный барьер и значительно снижает зуд. Наносите их сразу после душа.
    • Топические кортикостероиды: Могут быть назначены коротким курсом при локализованном зуде с признаками воспаления или выраженными расчесами, чтобы снять раздражение. Используются только по назначению врача.
    • Средства с ментолом, камфорой, прамоксином: Создают ощущение прохлады и легкого онемения, временно отвлекая от зуда.
  • Системные препараты (назначаются только врачом).
    • Антигистаминные препараты: Используются при зуде, связанном с высвобождением гистамина (например, при крапивнице или некоторых аллергических реакциях). Антигистаминные первого поколения (с седативным эффектом, например, хлоропирамин) могут быть эффективны при ночном зуде. Антигистаминные второго поколения (неседативные, например, цетиризин, лоратадин) менее влияют на сон.
    • Габапентин и прегабалин: Эти препараты, используемые для лечения нейропатической боли, также эффективны при невропатическом зуде и некоторых формах хронического зуда, устойчивых к другим методам. Они воздействуют на нервную систему, модулируя передачу болевых и зудящих сигналов.
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Применяются при психогенном зуде и зуде, связанном с хроническими депрессивными или тревожными состояниями. Они помогают стабилизировать настроение и снизить восприятие зуда.
    • Опиоидные антагонисты: Например, налтрексон, могут быть эффективны при холестатическом зуде, воздействуя на опиоидные рецепторы, которые играют роль в его развитии.
    • Другие препараты: В зависимости от причины могут назначаться иммуносупрессанты, фототерапия (УФБ-311 нм) и другие методы лечения.
• Общие рекомендации и образ жизни (самопомощь). Эти меры помогут уменьшить раздражение кожи и снизить интенсивность зуда:
  • Избегайте горячей воды: Принимайте прохладный или теплый душ/ванну, так как горячая вода сушит кожу и усиливает зуд.
  • Используйте мягкие моющие средства: Выбирайте мыло без агрессивных отдушек и красителей, желательно с нейтральным pH или специальные средства для чувствительной кожи.
  • Увлажняйте кожу: Наносите увлажняющий крем или лосьон сразу после душа, пока кожа еще влажная, чтобы "запечатать" влагу.
  • Носите свободную одежду: Отдавайте предпочтение одежде из натуральных, "дышащих" тканей (хлопок, шелк), избегайте шерсти и синтетики, которые могут раздражать кожу.
  • Поддерживайте комфортную температуру и влажность: Избегайте слишком жарких и сухих помещений. Используйте увлажнитель воздуха, если это необходимо.
  • Избегайте расчесывания: Расчесывание создает порочный круг "зуд-расчес-воспаление-еще больший зуд". Подстригайте ногти коротко, а на ночь можно надевать легкие хлопчатобумажные перчатки, чтобы минимизировать повреждение кожи.
  • Управление стрессом: Методы релаксации, медитация, йога, достаточный сон могут помочь снизить психогенный компонент зуда.
  • Диета: Хотя прямая связь между диетой и зудом без высыпаний не всегда очевидна, некоторые люди замечают ухудшение состояния после употребления определенных продуктов (алкоголь, острые специи, кофеин). Попробуйте вести дневник и исключать потенциальные раздражители.
  Сочетание медикаментозного лечения и мер самопомощи позволяет достичь наилучших результатов в борьбе с зудом.

Когда необходима немедленная консультация специалиста

Хотя некоторые формы зуда могут быть связаны с относительно безобидными причинами, такими как сухость кожи, существуют "красные флаги", указывающие на потенциально серьезные скрытые заболевания. Игнорирование этих признаков может привести к задержке в диагностике и лечении опасных состояний.

Обратитесь к врачу немедленно, если зуд сопровождается следующими симптомами:

• Интенсивный, изнуряющий зуд, который мешает сну и повседневной деятельности. Такой зуд значительно ухудшает качество жизни и может быть признаком серьезного внутреннего нарушения.
• Зуд сопровождается необъяснимой потерей веса. Значительное снижение массы тела без изменений в диете или физической активности – это тревожный симптом, который требует немедленной проверки.
• Появление желтухи. Пожелтение кожи и склер, темная моча и светлый кал — признаки нарушения функции печени и желчевыводящих путей.
• Лихорадка и/или ночная потливость. Эти симптомы, особенно в сочетании с потерей веса и зудом, могут указывать на инфекции, воспалительные процессы или онкологические заболевания (например, лимфомы).
• Выраженная общая слабость, утомляемость. Хроническая усталость, не проходящая после отдыха, в сочетании с зудом может сигнализировать о различных системных заболеваниях, включая анемию, гипотиреоз, почечную или печеночную недостаточность.
• Увеличение лимфатических узлов. Обнаружение увеличенных, безболезненных лимфоузлов в области шеи, подмышечных впадин, паха должно стать поводом для немедленного обращения к врачу, так как это может быть признаком лимфопролиферативных заболеваний.
• Новое появление генерализованного зуда у пожилых людей. У людей старшего возраста зуд без видимых причин чаще связан с системными заболеваниями, в том числе и со злокачественными новообразованиями.
• Зуд не проходит в течение нескольких дней или недель, несмотря на меры самопомощи. Если вы пробовали увлажнять кожу, избегать раздражителей, но зуд остается или усиливается, это повод для профессиональной оценки.

В первую очередь, следует обратиться к терапевту или дерматологу. Эти специалисты смогут провести первичную оценку, назначить необходимые базовые обследования и, при необходимости, направить к узким специалистам, таким как гастроэнтеролог, нефролог, эндокринолог, гематолог, невролог или онколог. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение и предотвращает развитие возможных осложнений.

Жизнь с хроническим зудом: поддержка и перспективы

Хронический зуд без высыпаний, то есть зуд, который длится более шести недель, может оказывать глубокое влияние на все аспекты жизни человека. Он не только вызывает физический дискомфорт, но и истощает эмоционально, нарушает сон, снижает концентрацию внимания, приводит к социальной изоляции и может стать причиной депрессии. Понимание этого влияния крайне важно как для пациентов, так и для медицинских работников.

Важно помнить, что вы не одиноки в своей проблеме, и существуют пути к облегчению состояния:

• Эмоциональное и психологическое воздействие. Постоянное желание почесаться, невозможность полноценно выспаться и страх перед возможным диагнозом создают высокий уровень стресса и тревоги. Многие пациенты испытывают чувство стыда или вины из-за расчесов на коже. Важно осознать, что зуд — это физиологический симптом, не зависящий от воли человека. Психологическая поддержка, а иногда и консультация с психотерапевтом, может быть очень полезна для обучения техникам релаксации и копинга со стрессом.
• Важность терпения и последовательности. Диагностика и лечение хронического зуда могут быть длительным процессом. Иногда требуется перебрать несколько вариантов терапии, прежде чем будет найдено наиболее эффективное решение. Терпение и строгое следование рекомендациям врача — ключ к успеху. Не отчаивайтесь, если результаты не приходят сразу; важно продолжать поиск решения вместе со специалистом.
• Перспективы и прогноз. В большинстве случаев, когда удается установить и успешно лечить основное заболевание, зуд значительно уменьшается или полностью проходит. Даже при идиопатическом зуде, когда причина не найдена, современная симптоматическая терапия позволяет существенно улучшить качество жизни. Достижения в дерматологии и смежных областях медицины постоянно расширяют возможности для облегчения состояния пациентов с хроническим зудом.

Открытое общение с вашим врачом, внимательное отношение к своему телу и психологическая устойчивость помогут вам справиться с вызовами, связанными с хроническим зудом. Не стесняйтесь задавать вопросы, выражать свои опасения и искать поддержку. Здоровье вашей кожи и вашего общего благополучия — это совместная работа.

Список литературы

1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Ю. С. Бутова, Ю. С. Овчарова, В. А. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных хроническим зудом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. — М., 2015.
3. Внутренние болезни. Учебник. В 2 т. / Под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, С. Р. Аббакумова, А. Л. Сыркина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 13th ed. / W.D. James, D. Elston, G. R. Treat. — Elsevier, 2020.
5. Fitzpatrick's Dermatology, 9th ed. / S. Kang, J. Amonette, K. J. Hood et al. — McGraw-Hill Education, 2019.