Диагностика микозов кожи и ногтей: как определить тип грибка

Микозы кожи и ногтей – распространённые инфекционные заболевания, вызываемые патогенными грибами. По данным ВОЗ, с грибковыми поражениями сталкивается до 20% населения планеты. Точно определить тип возбудителя критически важно для выбора правильной тактики лечения, так как разные виды грибов по-разному реагируют на противогрибковые препараты. Современная диагностика включает комплекс методов, позволяющих не только подтвердить наличие инфекции, но и идентифицировать конкретного возбудителя.

Ошибочный диагноз может привести к неэффективной терапии и хронизации процесса. Например, плесневые грибы требуют иного подхода, чем дрожжевые. В этой статье подробно рассмотрим все существующие методы лабораторной и инструментальной диагностики, их точность и особенности применения. Вы узнаете, как специалисты дифференцируют виды микозов и какие анализы дают максимально достоверный результат.

Первичные методы клинической диагностики грибковых поражений

Диагностический процесс начинается с визуального осмотра поражённых участков дерматологом. Врач оценивает характер шелушения, наличие эритемы, форму очагов поражения и их локализацию. Например, для дерматофитии стоп типично межпальцевое шелушение и трещины, а при отрубевидном лишае появляются гипопигментированные пятна на груди и спине. Важно дифференцировать грибковое поражение от экземы, псориаза или бактериальных инфекций, имеющих схожие проявления.

Специалист обязательно собирает анамнез, уточняя длительность заболевания, наличие подобных симптомов у членов семьи, профессиональные риски и сопутствующие патологии. Люди, часто посещающие бассейны или сауны, имеют повышенный риск заражения дерматофитами. Пациенты с сахарным диабетом или иммунодефицитными состояниями более подвержены кандидозным поражениям. Эта информация помогает сузить круг возможных возбудителей.

Во время осмотра используется лампа Вуда – ультрафиолетовый излучатель, позволяющий выявить характерное свечение при некоторых видах микозов. Например, микроспория даёт изумрудно-зелёное свечение, а эритразма – кораллово-красное. Однако этот метод имеет ограничения: не все грибы флуоресцируют, а наличие косметических средств или лекарственных мазей может искажать результат. Поэтому лампа Вуда применяется как вспомогательный, но не основной диагностический инструмент.

Дерматолог обязательно оценивает состояние ногтевых пластин при онихомикозах. Дерматофиты обычно вызывают дистально-латеральное поражение ногтя с желтоватыми полосами, тогда как дрожжевые грибы рода Candida чаще провоцируют проксимальное воспаление ногтевого валика. Плесневые грибы могут имитировать симптомы дерматофитии, но имеют характерные особенности в виде тёмных пятен или полос. Эти наблюдения помогают составить предварительное заключение до лабораторного подтверждения.

Важно понимать, что клинический осмотр не позволяет точно определить вид гриба. По статистике, до 50% случаев подозрения на микоз при лабораторном исследовании не подтверждаются. Поэтому при любых подозрительных симптомах обязательно назначаются дополнительные анализы для верификации диагноза и выбора специфической терапии.

Лабораторные методы идентификации возбудителей микоза

Микроскопическое исследование – первый этап лабораторной диагностики. Материалом служат чешуйки кожи, волосы или фрагменты ногтевой пластины, которые обрабатывают раствором КОН (гидроксида калия) для растворения кератина. Это позволяет визуализировать гифы грибов под микроскопом. Метод выявляет факт инфицирования, но не определяет вид возбудителя. Точность микроскопии составляет 60-80%, а ложноотрицательные результаты возможны при неправильном заборе материала или низкой концентрации патогенов.

Культуральное исследование (посев на среды) – золотой стандарт диагностики. Биоматериал помещают на питательные среды Сабуро, содержащие циклогексимид для подавления бактериальной флоры. Колонии грибов появляются через 2-4 недели, после чего проводится микроскопия и биохимические тесты для точной идентификации. Основные преимущества: определение вида гриба и его чувствительности к антимикотикам. Недостатки – длительность ожидания результата и возможный ложноотрицательный результат при нарушении условий транспортировки.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР) позволяют обнаружить ДНК грибов в течение 24-48 часов. Метод особенно эффективен для диагностики онихомикозов, где концентрация возбудителя может быть низкой. Современные мультиплексные ПЦР-тесты одновременно выявляют до 20 видов патогенных грибов. Точность достигает 90-95%, что выше, чем у микроскопии и посева. Однако метод не определяет жизнеспособность микроорганизмов и их чувствительность к препаратам, а также требует дорогостоящего оборудования.

Гистологическое исследование биоптатов кожи применяется при глубоких микозах или сомнительных результатах других анализов. Тканевые срезы окрашивают PAS-реактивом, который выявляет полисахариды клеточных стенок грибов. Метод позволяет оценить глубину инвазии и реакцию тканей, но требует инвазивного вмешательства и специальной подготовки патолога. Обычно используется в сложных диагностических случаях при подозрении на кокцидиоидомикоз или гистоплазмоз.

При выборе диагностической тактики врачи руководствуются клинической картиной. Для большинства поверхностных микозов достаточно микроскопии и посева. ПЦР-диагностика рекомендуется при рецидивирующих формах или неэффективности терапии. Гистология необходима при подозрении на глубокие системные микозы. Комбинация нескольких методов повышает точность диагностики до 98%, что особенно важно при смешанных инфекциях или атипичном течении заболевания.

Особенности диагностики разных видов грибковых патогенов

Дерматофиты (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) – наиболее частая причина микозов стоп, кистей и ногтей. При микроскопии выявляются септированные гифы, а в культуре образуют характерные колонии: Trichophyton rubrum – белые пушистые с красным пигментом на обороте, Trichophyton mentagrophytes – зернистые колонии кремового цвета. Для точной идентификации требуется микроскопия макроконидий: у Microsporum они веретеновидные, у Epidermophyton – грушевидные. ПЦР-диагностика позволяет дифференцировать виды, которые морфологически сложно различить.

Дрожжевые грибы рода Candida проявляются в мазках как почкующиеся клетки и псевдогифы. На среде Сабуро образуют кремовые выпуклые колонии с характерным дрожжевым запахом. Видовая идентификация (C. albicans, C. glabrata и др.) проводится по биохимическим тестам: C. albicans образует хламидоспоры и даёт положительную реакцию "ростовых трубок". Современные масс-спектрометрические методы (MALDI-TOF) позволяют точно определить вид за несколько часов. Особое внимание уделяют не-Candida albicans видам, которые часто устойчивы к стандартной терапии.

Плесневые грибы (Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis) – редкие, но клинически значимые возбудители онихомикозов. В микроскопии отличаются септированными гифами разного диаметра. Aspergillus образует колонии с характерными "головками" конидий, Fusarium – розовато-белые колонии с макроконидиями в форме серпа. Важно дифференцировать их от дерматофитов, так как плесени устойчивы ко многим антимикотикам. При подозрении на плесневый грибок обязателен посев, так как микроскопия не позволяет точно установить род возбудителя.

Отрубевидный лишай (Malassezia furfur) диагностируется микроскопически по характерной картине "спагетти и фрикадельки" – короткие гифы и гроздья круглых клеток. Культуральный метод требует добавления в среду оливкового масла, так как гриб липофилен. При освещении лампой Вуда очаги дают желтовато-бурое свечение. Дифференциальная диагностика проводится с витилиго, розовым лишаём Жибера и сифилитической лейкодермой. Особенность Malassezia – невозможность полной эрадикации, так как гриб является компонентом нормальной микрофлоры кожи.

При диагностике учитывают географические особенности распространения грибов. Например, в странах с тропическим климатом чаще встречаются T. concentricum (возбудитель тропического разноцветного лишая) и T. violaceum. В последние годы отмечается рост инфекций, вызванных редкими возбудителями типа Trichophyton indotineae, устойчивого к тербинафину. Такие случаи требуют расширенной диагностики с определением чувствительности к антимикотикам, которая проводится методом серийных разведений в жидких средах.

Интерпретация результатов анализов и диагностические ошибки

Ложноположительные результаты чаще связаны с контаминацией материала или неправильным хранением образцов. Например, загрязнение посуды для забора может привести к выявлению непатогенных грибов-сапрофитов. Ложноотрицательные результаты возникают при недостаточном количестве биоматериала, предшествующей противогрибковой терапии или нарушении техники забора. При подозрении на ошибку исследование повторяют через 2-3 недели после отмены местных препаратов.

Отрицательный результат при явной клинической картине требует пересмотра диагноза. Псориаз, экзема, красный плоский лишай и ониходистрофии могут имитировать грибковую инфекцию. В таких случаях проводят гистологическое исследование или ПЦР на специфические маркеры. При хроническом кандидозе кожи необходимо исключить эндокринные нарушения (диабет, гипотиреоз) или иммунодефицитные состояния, которые создают благоприятный фон для грибковой инфекции.

При выявлении нескольких видов грибов в материале важно определить основной патоген. Например, обнаружение Candida albicans на фоне дерматофитов может быть следствием вторичного инфицирования. Клиническое значение имеет только доминирующий возбудитель с наибольшей концентрацией. В спорных случаях проводят количественные ПЦР-исследования или повторные посевы с подсчётом колониеобразующих единиц (КОЕ).

Особую сложность представляет интерпретация результатов при носительстве грибов. Malassezia и некоторые виды Candida входят в состав нормальной микрофлоры кожи. Диагноз "микоз" правомерен только при сочетании лабораторного обнаружения с клиническими симптомами. Бессимптомное носительство не требует лечения, за исключением случаев предстоящих хирургических вмешательств или иммуносупрессивной терапии.

Современные лабораторные протоколы включают обязательное определение чувствительности грибов к антимикотикам при повторных инфекциях или неэффективности терапии. Для этого используют метод микроразведений в бульоне (CLSI M38, EUCAST). В таблице ниже представлены основные диагностические критерии подтверждённого микоза:

Правила подготовки к анализам и забора биоматериала

За 72 часа до исследования необходимо прекратить использование любых противогрибковых мазей, кремов или лаков для ногтей. Моющие средства и косметику не применять за 24 часа до забора материала. При подозрении на онихомикоз ногти не подстригают 7-10 дней – это обеспечивает достаточное количество поражённой ткани для анализа. Эти меры повышают точность диагностики, так как остатки лекарств могут подавлять рост грибов в культуре.

Техника забора материала зависит от локализации поражения. При кожных формах соскабливают периферическую часть очага скальпелем или лезвием, захватывая зону активного шелушения. Для диагностики волосистой части кожи головы используют эпиляционную пробу – волосы извлекают пинцетом вместе с волосяной луковицей. При подозрении на паронихию (воспаление ногтевого валика) собирают гнойное отделяемое или соскоб с эрозированной поверхности.

Для исследования ногтей используют разные методы: соскоб с поверхности ногтевой пластины при поверхностной форме, обрезка ногтя при дистально-латеральном поражении, трепанация ногтя для забора субунгвального содержимого. Наиболее информативен материал из пограничной зоны между поражённой и здоровой тканью – здесь концентрация жизнеспособных грибов максимальна. Неправильный забор – частая причина ложноотрицательных результатов.

Биоматериал помещают в стерильные контейнеры или специальные транспортные среды. Хранить образцы можно при комнатной температуре не более 2-3 часов, для более длительной транспортировки используют холодовую цепь (+2...+8°C). Особые требования к диагностике кератинофильных грибов: образцы волос и ногтей нельзя фиксировать формалином, так как это разрушает структуру патогена. Соблюдение этих правил напрямую влияет на достоверность результатов.

Сроки выполнения анализов варьируют: микроскопия готова через 1-2 дня, ПЦР – через 2-3 дня, посев требует 14-28 дней. Гистологическое исследование занимает 5-7 рабочих дней. При получении результатов важно учитывать, что отсутствие выявления грибов не исключает диагноза. При стойких клинических проявлениях рекомендовано повторное исследование с забором материала из разных очагов или применение комбинации диагностических методов для повышения чувствительности анализа.